KESELAMATAN PASIEN

(PMK 11/ 2017)

dr. HAFIDAH RAKHMATINA

PUSKESMAS TELUK, 26 JULI 2019

 PMK NO 11 TAHUN 2017 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

KESELAMATAN PASIEN
Sistem asuhan pasien lebih aman:
asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
suatu
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
• Pasal 5:
Ayat 1. Setiap Faskes wajib menyelenggarakan keselamatan pasien
Ayat 2. Pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan:
a. Standar keselamatan pasien
b.Sasaran keselamatan pasien
c. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
• Ayat 3:
• Asuhan pasien lebih aman
• Pelaporan dan analisis insiden
• Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera
Standar Keselamatan Pasien:
• Hak pasien
• Pendidikan bagi pasien dan keluarga
• Keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan
• Penggunaan metod peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan peningkatan
keselamatan pasien
• Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
• Pendidikan staf tentang keselamatan pasien
• Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien
6 Sasaran Keselamatan Pasien:
• Identifikasi pasien dengan benar
• Komunikasi efektif
• Meningkatkan keamanan obat yang
harus diwaspadai
• Memastikan lokasi pembedahan
yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
• Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
• Mengurangi risik cedera pasien
akibat terjatuh
• 7 langkah menunju keselamatan pasien:
• Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
• Memimpin dan mendukung staf
• Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
• Mengembangkan sistem pelaporan
• Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
• Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
• Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
• Pasal 6:
• merupakan hak pasien dan keluarganya
untuk mendapatkan informasi tentang
diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan, dan perkiraan
biaya pengobatan
• Kriteria standar hak pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi:
• harus ada dokter
penanggung jawab
pelayanan;
• rencana pelayanan dibuat
oleh dokter penanggung
jawab pelayanan; dan
• penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien dan
keluarganya dilakukan oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan.
• Pasal 16 ayat 2:
• Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan melalui pembentukan tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden.
• Pasal 17 ayat 1 & 2:
• (1) Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2)
bertanggung jawab langsung kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan.
• (2)  Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit
terdiri atas unsur manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan unsur klinisi di fasilitas
pelayanan kesehatan.
 SISTEM KESELAMATAN PASIEN

Standar 7 Langkah Sasaran

Keselamatan Keselamatan
Pasien
Keselamatan
Pasien
Manajemen Risiko Pasien
Sumber daya
 Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat ASUHAN
pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil

PERMENKES NOMOR 11
TAHUN 2017 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

Semua fasilitas pelayanan

kesehatan
Mencabut
 PERBEDAAN KP DENGAN K3
K3
• KALAU PASIEN DATANG KEPLESET, JATUH
DARI TANGGA, JATUH DARI KAMAR MANDI
• FUNGSI K3 MEMBUAT FASYANKES
TERJAMIN KESELAMATANNYA MULAI
BANGUNANNYA (TANGGA CURAM, LANTAI
LICIN), TERMASUK BAHAN2 NYA,  ADA
GAS BERACUN, RADIASI
• UAPAYA AGAR TIDAK MENCEDERAI SEMUA
YG ADA DI FASYANKES
• K3 TERKAIT DENGAN LINGKUNGAN.
KESELAMATAN PASIEN
• KP BERKAITAN DENGAN ASUHAN PASIEN
• ASUHAN ADALAH KONTAK PROFESIONAL
ANTARA PPA DENGAN PASIEN,
• CIRI ASUHAN MEMILIKI UNIVERSAL
PROFESSIONAL GUIDELINES = STANDAR
PROFESSIONAL SECARA UMUM (SOP)
• KORBANNYA HANYA PASIEN
• JADI CIRI KHAS KP ADALAH : ADA
ASUHAN/KONTAK PROFESIONAL YANG
SALAH / KESALAHAN PPA DALAM MEMBERI
ASUHAN ( TIDAK MENGIKUTI SOP),
KORBANNYA HANYA PASIEN
KESALAHAN PPA MEMBERI ASUHAN KARENA
DIPENGARUHI SISTEM
 BAB II
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN

Pasal 3
(1)Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan, Menteri membentuk Komite Nasional
Keselamatan Pasien untuk meningkatkan keselamatan pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan.
(2)Komite Nasional Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud
PMK pada ayat (1) merupakan organisasi fungsional dibawah koordinasi
Direktorat Jenderal, serta bertanggung jawab kepada Menteri.
11/2017 (3)Keanggotaan Komite Nasional Keselamatan Pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan
Keputusan Menteri atas usulan Direktur Jenderal
(4)Keanggotaan Komite Nasional Keselamatan Pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang terdiri dari unsur
Kementerian Kesehatan, kementerian/lembaga terkait, asosiasi
fasilitas pelayanan kesehatan, dan organisasi profesi terkait.
 BAB II
KOMITE NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN
Pasal 4
(1) Komite Nasional Keselamatan
PMK Pasien sebagaimana dimaksud
TUGAS dalam Pasal 3 memiliki tugas
11/2017 memberikan masukan dan
pertimbangan kepada Menteri dalam
rangka penyusunan kebijakan
nasional dan peraturan Keselamatan
Pasien.
 BAB II
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
Pasal 5
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Komite Nasional
Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi:

a.penyusunan standar dan pedoman

PMK FUNGS Keselamatan Pasien;
b.penyusunan dan pelaksanaan program
11/2017 I Keselamatan Pasien;
c.pengembangan dan pengelolaan sistem
pelaporan Insiden, analisis, dan penyusunan
rekomendasi Keselamatan Pasien;
d.kerja sama dengan berbagai institusi terkait
baik dalam maupun luar negeri; dan
e.monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
Keselamatan Pasien.
 BAB III
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN
Pasal 16
(1)Penanganan Insiden sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 15 ayat (1) ditujukan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan
Keselamatan Pasien.
(2)Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan melalui pembentukan tim
PMK TIM Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
11/2017 KP sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden.
Pasal 17
(5) Dalam hal tim Keselamatan Pasien belum dapat
dibentuk karena keterbatasan tenaga, fasilitas
pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus memiliki petugas yang bertanggung
jawab terhadap keselamatan pasien sesuai dengan
kebutuhan dan kemampuan.
 HUBUNGAN PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO, AUDIT INTERNAL,
KESELAMATAN PASIEN DAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN DI PUSKESMAS
DENGAN STANDAR AKREDITASI

KEGIATAN STANDAR AKREDITASI

MANAJEMEN RESIKO 1.2.5, 2.3.13, 5.1.5, 7.1.1, 7.4.3, 7.6.2. 7.9.2., 8.1.2, 8.1.8, 8.2.3, 8.2.4, 8.2.5,
8.3.2, 8.5.2, 8.5.3, seluruh bab IX
AUDIT INTERNAL Standar akreditasi Bab 3, Kriteria 3.1.4. EP 2, EP 3, dan EP 4 mensyaratkan
dilakukan audit internal secara periodik

KESELAMATAN PASIEN sebagian besar bab VII, bab VIII dan bab IX

RAPAT TINJAUAN Standar akreditasi Bab 3, Kriteria 3.1.2

MANAJEMEN
 IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN & MANAJEMEN RISIKO DI
FKTP

PERMENKES 75/2014 TENTANG PUSKESMAS

PERMENKES 9/2015 TENTANG KLINIK
PERMENKES 11/ 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN

PROGRAM TUJUH LANGKAH

KESELAMATAN PASIEN & MENUJU KAFKTP
MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN PASIEN

SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
PERMENKES 46/2016 TENTANG
AKREDITASI PUSKESMAS,
KLINIK PRATAMA & TEMPAT
KAFKTP = KOMISI AKREDITASI PRAKTIK MANDIRI DOKTER/DRG
 Tim Mutu, Keselamatan Pasien, Audit Internal dan
PPI di dalam struktur Organisasi Puskesmas 19

KEPALA
PUSKESMAS
KASUBBAG
TU

PJ UKM PJ UKP PJ
JEJARING/JARINGAN

TIM MUTU TIM AUDIT TIM TIM PPI

(ADMEN, UKM, UKP) INTERNAL KESELAMATAN
PASIEN

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 01/12/21

P1 (PERENCANAAN)
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN DILAKUKAN
MELALUI PEMBENTUKAN SISTEM PELAYANAN

SISTEM PELAYANAN HARUS MENJAMIN

1. ASUHAN PASIEN LEBIH AMAN, MELALUI UPAYA ASESMEN RISIKO, IDENTIFIKASI

DAN PENGELOLAAN RISIKO PASIEN;
2. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN, KEMAMPUAN BELAJAR DARI INSIDEN,
DAN TINDAK LANJUTNYA; DAN
3. IMPLEMENTASI SOLUSI UNTUK MEMINIMALKAN TIMBULNYA RISIKO DAN
MENCEGAH TERJADINYA CEDERA YANG DISEBABKAN OLEH KESALAHAN AKIBAT
MELAKSANAKAN SUATU TINDAKAN ATAU TIDAK MENGAMBIL TINDAKAN YANG
SEHARUSNYA DIAMBIL.
 AGAR KESELAMATAN PASIEN DAPAT TERJAGA
MAKA SISTEM PELAYANAN HARUS MENERAPKAN :

1. STANDAR KESELAMATAN PASIEN;

2. SASARAN KESELAMATAN PASIEN; DAN
3. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN.
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN 22
7
1. HAK PASIEN (Pasien berharap dpt informasi tentang rencana, hasil termasuk efek samping pelayanan)
2. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA ( Pasien hrs diberitahu kewajiban dan tanggung jawabnya terhadap proses
pelayanan).
3. KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (Fasilitas pelayanan kesehatan menjamin keselamatan pasien dalam
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan .
4. PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK
MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN
PASIEN. Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

5. PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN

6. MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN.
7. KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF UNTUK MENCAPAI
KESELAMATAN PASIEN.
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN DALAM
STANDAR AKREDITASI
No STANDAR KESELAMATAN PASIEN
1 HAK PASIEN
2 MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA
3 KESELAMATAN PASIEN DAN
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
23
7
STANDAR AKREDITASI FKTP
Kriteria 7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas
dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran
EP 1: Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP8 :Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Kriteria 7.4.3:Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim
kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
EP 7: Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Krieria 7.8.1:Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
EP 1:Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan
(pendidikan) kesehatan pasien/keluarga pasien
Seluruh Bab 9: Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN DALAM
STANDAR AKREDITASI
No STANDAR KP
4 PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN
KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN
PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
5 PERAN KEPEMIMPINAN DALAM
MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
24
7
STANDAR AKREDITASI
Bab 3,6,9
Kriteria 9.2.1:Fungsi dan proses layanan klinis yang utama
diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan
klinis dan menjamin keselamatan.
EP 5:Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN DALAM
STANDAR AKREDITASI 25

7
No STANDAR KP STANDAR AKREDITASI
6 MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN • Standar Bab 9 Kriteria 9.2.1: Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami
PASIEN dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
EP 2: Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3: Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis

7 KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF
UNTUK MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN
• Kriteria 7.1.3. Hak dan Kewajiban Pasien, keluarga,…..dipertimbangkan dalam
pelayanan
EP 1: Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
• Kriteria 7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan.
EP 2: Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap
tahapan dan prosedur pelayanan klinis
 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN
PASIEN
LANGKAH I BANGUN BUDAYA KESELAMATAN

LANGKAH II PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

LANGKAH III INTEGRASIKAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO ANDA

LANGKAH IV BANGUN SISTEM PELAPORAN

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN

LANGKAH V MASYARAKAT
BELAJAR DAN BERBAGI TENTANG PEMBELAJARAN
LANGKAH VI KESELAMATAN
VI IMPLEMENTASIKAN SOLUSI-SOLUSI UNTUK MENCEGAH
LANGKAH
I CIDERA
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

27

DI INDONESIA SECARA NASIONAL UNTUK SELURUH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

DIBERLAKUKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL YANG TERDIRI DARI :

SKP.1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

SKP.2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

SKP.3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI

SKP.4 : MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR,

PEMBEDAHAN PADA PASIENYANG BENAR

SKP.5 : MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

SKP.6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH

 SASARAN 1:
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN MENYUSUN PENDEKATAN

UNTUK MEMPERBAIKI KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
 CARA IDENTIFIKASI PASIEN

Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara untuk

mengidentifikasi pasien:
 nama pasien
 nomor rekam medis
 tanggal lahir
 gelang identitas pasien dengan bar-code, dll
Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien
atau lokasi
Proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur
agar dapat memastikan semua kemungkinan
situasi dapat diidentifikasi contoh: pasien
koma tanpa identitas, pasien jiwa,
IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

IDENTITAS PASEIN
GELANG NAMA (NAMA, NO RM, UMUR)
MINIMAL  2 IDENTITAS PASIEN
 PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk darah
3. pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
 SASARAN 2:
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN MENYUSUN

PENDEKATAN AGAR KOMUNIKASI DI ANTARA PARA
PETUGAS PEMBERI PERAWATAN SEMAKIN EFEKTIF.

SBAR (SITUATION, BACKGROUND, ASSESSMENT,

RECOMMENDATION) DAN TBK (TULIS BACA KONFIRMASI)
 YANG DILAKUKAN PADA SKP- 2
1. PERINTAH LISAN DAN YANG MELALUI TELEPON ATAUPUN HASIL
PEMERIKSAAN DITULISKAN SECARA LENGKAP OLEH PENERIMA PERINTAH
ATAU HASIL PEMERIKSAAN TERSEBUT.
2. PERINTAH LISAN DAN MELALUI TELPON ATAU HASIL PEMERIKSAAN
SECARA LENGKAP DIBACAKAN KEMBALI OLEH PENERIMA PERINTAH ATAU
HASIL PEMERIKSAAN TERSEBUT.
3. PERINTAH ATAU HASIL PEMERIKSAAN DIKONFIRMASI OLEH INDIVIDU
YANG MEMBERI PERINTAH ATAU HASIL PEMERIKSAAN TERSEBUT
4. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MENDUKUNG PRAKTEK YANG KONSISTEN
DALAM MELAKUKAN VERIFIKASI TERHADAP AKURASI DARI KOMUNIKASI
LISAN MELALUI TELEPON.
 SASARAN 3:
MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG
HARUS DIWASPADAI

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

MENGEMBANGKAN PENDEKATAN UNTUK
MEMPERBAIKI KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG
HARUS DIWASPADAI.
• Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering menyebabkan KTD atau kejadian
sentinel
• Obat yg Perlu diwaspadai :
1. NORUM/ LASA.
2. Elektrolit konsentrat
• Kesalahan bisa terjadi:
• Secara tidak sengaja
• Bila perawat tidak mendapatkan orientasi sebelum ditugaskan
• Pada keadaan gawat darurat
 LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
• hidraALAzine  hidrOXYzine
• ceREBYx
 ceLEBRex
• vinBLASTine
• chlorproPAMIDE  vinCRIStine
• glipiZIde  chlorproMAZINE
• DAUNOrubicine
 glYBURIde
 dOXOrubicine

Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL

Elektrolit Konsentrat :

1.Kalium Klorida 2meq/Ml

Atau Yang Lebih Pekat

2.Kalium Fosfat, Natrium

Klorida Lebih Pekat Dari
0.9%

3.Magnesium Sulfat =50%

Atau Lebih Pekat
 ELEKTROLIT KONSENTRATE

• Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel event bila tak

disiapkan dan dikelola dengan baik
• Terpenting :
• Ketersediaan
• Akses
• Resep
• Pemesanan
• Persiapan
• Distribusi
• Label
• Verifikasi
• Administrasi dan pemantauan
TINGKATKAN KEAMANAN UNTUK PEMBERIAN
OBAT

LASA / NORUM

CHECK BACK

5 BENAR

JANGAN GUNAKAN
SINGKATAN
 YANG DILAKUKAN PADA SKP- 3
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi,
pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara
klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area
tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas,
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
 SASARAN 4:
MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR,
PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN
PADA PASIEN YANG BENAR
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
 YANG DILAKUKAN PADA SKP- 4
1. Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
2. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-out”
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
3. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
 SASARAN 5:
MENGURANGI RISIKO INFEKSI
AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
 Reduksi risiko infeksi nosokomial

Sediakan diarea kerja

Efektif dan efisien ALCOHOL HAND
RUB/GEL
 YANG DILAKUKAN PADA SKP- 5
1. Fasilitas pelayanan Kesehatan mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
2. Fasilitas pelayanan Kesehatan menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
 SASARAN 6 :
MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN
AKIBAT TERJATUH
.

Fasilitas pelayanan kesehatan mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera
karena jatuh
 Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh

ASESMEN RISIKO “JATUH” PADA PASIEN RAWAT INAP

Pasien sebaiknya di assess risiko jatuh:
•Saat pendaftaran
Patients
•Saat transfer dari should
unit satu ke be assessd
unit lain for their fall risk :
•Setelah pasien jatuh
On admission to the facility
•Regular interval.
On Bulanan, dua mingguan
any transfer from one unit to another within
atau harian the facility
Following a fall
Tools asesmen: On a reguler interval such as monthly, biweekly
• MORSE FALL RISK or daily
ASSESSMENT
• HENREICH FALL RISK ASSESSMENT
 YANG DILAKUKAN PADA SKP- 6
1. Fasilitas pelayanan kesehatan menerapkan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko
• AGAR KE-ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
TERSEBUT DAPAT DICAPAI MAKA PERLU DILAKUKAN
KEGIATAN-KEGIATAN YANG NYATA UNTUK MENCAPAI
SASARAN-SASARAN TERSEBUT,
• DILAKUKAN MONITOR SECARA PERIODIK DENGAN
MENGGUNAKAN INDIKATOR-INDIKATOR YANG JELAS DAN
TERUKUR.
• INDIKATOR-INDIKATOR TERSEBUT PERLU DISUSUN OLEH
TIAP-TIAP FASYANKES DAN DISESUAIKAN DENGAN KONDISI
SARANA DAN PRASARANA YANG ADA.
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
No Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi pasien dengan benar
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
52
6
Indikator (contoh)
Kepatuhan memasang gelang identitas
Kepatuhan melakukan identifikasi pasien pada saat memberikan
obat/tindakan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR (situation, background, assessment,
recommendation) dan TBK (tulis baca konfirmasi)
Penataan obat LASA dan High Alert di apotik dan gudang obat.
Kepatuhan melakukan telaah resep dan telaah pemberian obat
Kepatuhan penandaan sisi operasi, compliance rate pada prosedur-
prosedur kritis
Kepatuhan melakukan hand hygiene
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan
rawat jalan
Kepatuhan pemasangan gelang pasien dengan risiko jatuh
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Menyusun dan
rekomendasi
kebijakan
keselamatan pasien
di fasyankes
b. Mengembangkan
program keselamatan
pasien
c. Motivasi, edukasi
konsultasi,
Melakukan pemantauan dan
KNC penilaian penerapan
penanganan
insiden melalui keselamatan pasien
pembentukan tim d. Pelatihan
keselamatan keselamatan pasien
pasien yang e. Melakukan
ditetapkan oleh pencatatan,
pimpinan fasyankes pelaporan insiden,
RCA, dan solusi
peningkatan
keselamatan pasien
f. Membuat laporan
unsur manajemen kegiatan
dan unsur klinisi g. Mengirim laporan
melalui e reporting
KESELAMATAN
PASIEN DI SARANA
PELAYANAN
KESEHATAN:

Upaya yang
dirancang untuk:
mencegah terjadinya adverse
outcomes sebagai akibat
tindakan yang tidak aman”

atau “ kondisi laten”

Kondisi laten :
• Sistem yang kurang tertata yang
menjadi predisposisi terjadinya
error
• Sumber daya yang tidak
memenuhi persyaratan
Adverse event
Kejadian tidak diharapkan (KTD)

(Kejadian Yang disebabkan

bukan karena kondisi
pasien tapi karena oleh
kesalahan manajemen
medis)
Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Terjadi penanganan klinis
yang tidak sesuai pada
pasien tetapi
tidak terjadi
cedera
Near miss
(Kejadian nyaris
cedera=KNC):
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi
karena secara kebetulan
diketahui atau upaya
pencegahan segera
dilakukan
Kondisi
Potensial
Cedera (KPC):
suatu keadaan
yang mempunyai
potensi menimbulkan cedera
Tindakan yang tidak aman :
Human error
Pelanggaran
Sabotase
 PELAPORAN INSIDEN 61

verifikasi
PETUGAS YANG
MENGETAHUI
investigasi
Lapor 2x24
jam
Derajat
TIM insiden
KESELAMATAN
PASIEN
Analisis penyebab
insiden dengan RCA

Rekomendasi KEPALA
Keselamatan Pasien PUSKESMAS

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 01/12/21

 SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN
DIINTEGRASIKAN DALAM SIKDA GENERIK

Insiden
2 x 24 Jam

Tim keselamatan
pasien

Verifikasi laporan
Solusi dan
rekomendasi
Investigasi, mell
wawancara dan
pem. dokumen

Laporan kepada
pimpinan
fasyankes
Derajat insiden
(grading) dan RCA
TE
RI
M
A
KA
SI
H