Anda di halaman 1dari 30

AMIRULLAH, S.Kep,NS,M.

Kep

PROSES KEPEREAWATAN PADA


AREA KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
Proses Keperawatan dalam konteks
Kegawatdaruratan

Proses keperawatan adalah suatu metode atau


kerangka fikir dlm memberikan asuhan keperawatan
yang terdiri dari lima domain atau lima tahap yang saling
berhubungan yaitu pengkajian/ assessment, diagnosis
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

Proses Keperawatan merupakan suatu siklus yang


menggabungkan keterampilan berfikir kritis dan Problem
Solving
Emergency Nursing Association (ENA,1999)

Menyatakan Bahwa praktik keperawatan gawatdarurat


meliputi;
 Assessment
 Analisis
 Nursing Diagnosis
 Identifikasi hasil
 Perencanaan
 Pelaksanaan intervensi
 Evaluasi respon pasien aktual atau potensial terkait dengan
masalah kesehatan fisik dan psikososial yang bersifat
emergency, akut atau episodik
Struktur Proses Keperawatan untuk konteks keperawatan
gawat darurat
A ; Assessment :
- Primary survey
- Secondary Survey
. History
. Vital sign
. Clinical Examinations
B ; Investigations
C ; Identification of problem
D ; Nursing Interventions
E ; Re – assessment
Dan ditambah komponen komunikasi
A. Patient assessment
Disetting gawat darurat assessment
ditujukan untuk dapat mengidentifikasi
kondisi pasien dan risiko yang dapat
mengancam kehidupan pasien.
Assessment diarea gawat darurat
dilakukan melalui Primary survey dan
Secondary survey
1. Primary Survey

Primary survey adalah penilaian yang cepat dan sistematis


yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan mengenali
kondisi yang mengancam hidup pasien dan menginisiasi
treatment sesegera mungkin.

Primary survey disetting gawat darurat dilakukan dengan


pendekatan pengkajian melalui :
. Inspeksi
. Auskultasi
. Palpasi
. Perkusi
Menurut Queensland Ambulance Service ( 2016) Primary
Survey dilakukan dengan menerapkan langkah – langkah
DRABC SB:
Danger :
Periksa situasi kondisi bahaya, pastikan lingkungan
aman bagi pasien dan perawat sebelum memberikan
pertolongan.
Jika anda melihat bahaya disekitar, maka usahakan
situasi aman dulu sebelum memberikan pertolongan
Respons :
Kaji respon pasien apakah pasien berespon ketika anda
tanya?
untuk menentukan kesadaran pasien, gunakan skala AVPU (
Alert, Verbal, Pain, Unresoponsive)
Apakah Pasien Alert?, Bersespon terhadap stimulus Verbal?,
berespon terhadap stimulus Pain?, apakah Unresponsive?
Airway :
Kaji apakah Airway Patent, dan tidak ada
sumbatan?
. Jika YA ada sumbatan dan pasien responsif :
berikan pertolongan untuk pembebasan jalan
nafas, seperti pada pasien tersedak
. Jika ada sumbatan Jalan nafas dan pasien tidak
responsif : lakukan head tilt dan chin lift ( tilt their
haed and lift their chin) untuk membuka jalan nafas.
. Pastikan terhadap risiko dan obstruksi airway
seperti stridor
. Pertimbangkan untuk menggunakan C- Spine
Immobilisasi, suctioning, ETT
Breathing :
Cek pernafasan , dan cek apakah ventilasinya
adekuat
. Pertimbangkan : Oksigenasi, Assist Ventilation
Circulation :
Kaji denyut nadi (Pols) Pasien apakah nadi positif
tentukan apakah denyut nadi adekuat
. Cek Capillary refill time
. Pertimbangkan defibrilasi, RJP, kontrol perdarahan,
Elevasi kaki kecuali pada spinal injury, IV akses
Menurut Emergency Nursing Association
(ENA,2007)

Pengkajian primer adalah pengkajian


untuk mengindetifikasi kondisi kegawatan
pasien dan tindakan yang diperlukan.

Proses pengkajian primer tidak dilanjutkan


ketahap berikutnya sebelum kondisi yang
ditemukan pada tahap tersebut dilakukan
tindakan sesuai untuk kegawatannya.
Pengkajian Primer Menurut (ENA, 2007)
Airway : Kaji jalan nafas pasien dari sumbatan dan lakukan
pembebasan jalan nafas dengan memperhatikan
kondisi cervical pasien.
Breathing : Kaji ada tidaknya distress pernafasan dan lakukan
pemberian oksigen
Cirkulation : Kaji nadi, adanya perdarahan dan kondisi perfusi,
lakukan penghentian perdarahan dan IV akses, elevasi
kaki, RJP dan defibrilasi
Dissabiliy : kaji singkat trauma neurologis, cek kemampuan gerak
ekstremitas, cek GCS, Latelarisasi Pupil/refleks pupil :
Iskor, refleks cahaya, dilatasi, lakukan stabilitasi.
Exposure/ Enviromental control : Kaji pasien dari kepala sampai kaki,
lepaskan pakaian pasien agar dapat mengkaji lebih
baik untuk mencari trauma ditempat lain. Cegahan
kehilangan panas tubuh.
2. Secondary Survey
Secondary survey adalah pengkajian yang terstruktur dan
sistematis, bertujuan untuk mengidentifikasi kondisi pasien lebih
detail yang berfokus pada :
. Informasi pre hospital : MIST

Mechanism of injury
Injury sustained
Signs & symptoms
Treatment

. Riwayat Kesehatan
. Vital sign
. Pemeriksaan fisik
Riwayat Kesehatan
Pengkajian terhadap riwayat kesehatan pasien menjadi penting
untuk mendapatkan informasi yang berkaitan dengan keluhan saat
ini atau kondisi saat ini. Dalam hal ini keluarga dan orang terdekat
pasien dapat dilibatkan dalam menggali riwayat kesehatan pasien.
Akronim yang dapat digunakan utk membantu menggali riwayat
kesehatn pasien diantaranya adalah SAMPLE

S ; Signs/ symptoms ( Tanda dan gejala)


A ; Allergies ( riwayat alergi)
M ; Medication ( pengobatan)
P ; Partinent Past medical History ( Riwayat penyakitnya)
L ; Last Oral Intake ( makanan yang dikonsumsi terakhir, sblm sakit)
E ; Events leading to the illness or injury ( Kejadian sebelum sakit /
injuri)
Vital Signs
Pengkajian Vital Signs termasuk :
 Pulse/ denyut nadi,
 Pernafasan
 Tekanan darah
 Suhu tubuh dan
 Saturasi oksigen
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada secondary survey
dilakukan dengan Head to Toe. Dalam hal
ini dilakukan pemeriksaan fisik mulai dari
Area Kepala, leher, dada, perut, panggul,
ekstremitas anterior dan ektremitas
eksterior.
Secondary Survey menurut Queensland
Ambulance Service (2016)
1. History dilakukan meliputi point penting mencakup SAMPLE :

S ; Signs/ symptoms ( Tanda dan gejala)


A ; Allergies ( Alergi)
M ; Medication ( Pengobatan)
P ; Partinent Past medical History ( Riwayat Penyakit)
L ; Last Oral Intake ( Makanan yang dikonsumsi terakhir sebelum sakit)
E ; Events leading to the illness or injury ( Kejadian sebelum injuri /sakit)

Point penting tersebut dikembangkan menurut OPQRST


O : onset
P : Provocation
Q : Quality
R : Radiation
S : Severity
T : Timing
2. Vital Sings
Dilakukan pengkajian Vital signs lebih detail dan lebih lengkap
meliputi :
 Pulse
 Respiration rate
 Blood Pressure
 Temperature
Pertimbangkan

- Oxygen saturation signs


- Glasgow Coma Scale / GCS
- Blood Glucose Level / kadar Gula darah
- Cardiac monitor/ EKG
3. Physical Examination

Lakukan pemeriksaan fisik yang lengkap Head


To Toe
Dalam hal ini pendekatan pengkajian yang
terstruktur seperti pada primary survey dan
secondary survey, memungkinkan kita untuk
mengidentifikasi dan mengenali masalah klinis
yang mengancam kehidupan pasien sedini
mungkin dan menginisiasi intervensi sesegera
mungkin.
B. Investigasi dan Analisis
Investigasi merupakan hal penting dlm
proses keperawatan di setting gawat
darurat. Proses identifikasi terkait dengan
ketersediaan hasil diagnostik dan hasil
laboratorium, yang diperlukan utk
menetapkan alur perawatan pasien.
C. Identifikasi Masalah
Pada domain ini dilakukan proses
identifikasi dan analisa semua data yang
ada, selanjutnya dilakukan kategorisasi
data sehingga dapat diidentifikas masalah
kesehatan pasien atau kebutuhan pasien
dan prioritas intervensi yang harus
dilakukan
D. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah aktivitas
terapeutik yang ditujukan untuk mengatasi
masalah kesehatan pasien. Disetting gawat
darurat, proses keperawatan ditandai dengan
kondisi di mana intervensi keperawatan dan
assessment keperawatan sifatnya interaktif dan
simultan sehingga pengkajian dan tindakan
dapat dilakukan dalam waktu yang hampir
bersamaan.
Intervensi yang dapat dilakukan :
1. Intervensi mandiri ( independen)
2. Intervensi dependen ( intervensi delegatif) yang dilakukan perawat
denganintruksi tertulis dari profesional lain yang disertai adanya
pendelegasian kewenangan ( pemberian obat- obatan intravenous
dan setting ventilator)
3. Intervensi interdependen ( kolaboratif)
intervensi dilakukan secara kolaboratif, berkonsultasi dengan
profesi kesehatan lainnya. Sebelum tindakan dilakukan.
Intervensi yang dilakukan sesuai dengan prosedur
Di UGD intervensi keperawatan seperti pemberian oksigen atau pemasangan
intravenous line dapat dilakuakn secara bersamaan sesuai kebutuhan. Selanjutnya
intervensi dan reassessment atau evaluasi dapat dilakukan secara simultan
E. Evaluasi
Evaluasi adalah dimensi penting dalam
proses perawatan dimana dilakukan
reasessment atau ongoing assessment dari
respon pasien terhadap terapi dan
intervensi yang diberikan dan untuk menilai
kemajuan yang telah dicapai.
diunit gawat darurat evaluasi harus
dilakukan secara terus menerus disebut
ongoing asessment.
Diagnosa keperawatan
• Diagnosa keperawatan dibuat sesuia
dengan urutan PES ( Problem, Etiology,
Simptoms)
Masalah + penyebab + tanda /gejala
.Terkadang di IGD hanya ditulis masalah saja
. Diagnosa dapat bersifat aktua atau risiko
. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman
terhadap kehidupan
Contoh masalah keperawatan
pasien gawat darurat
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola napas
3. Hambatan pertukaran gas
4. Risiko penurunan curah jantung
5. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung
6. Kekurangan volume cairan
7. Ketidakefektifan termoregulasi
8. Risiko cedera
9. Hambatan mobilitas fisik
10. Kecemasan
Rencana tindakan
1. Rencana tindakan observasi
2. Pemantauan/ monitor
3. Tindakan mandiri keperawatan
4. kolaborasi
Contoh intervensi keperawatan
. Mandiri :
Air Way : Head Tild, chin lift, jaw trust, heimlich manuver,
suction, pasang OPA,NPA
Breathing : Posisi semi fowler, observasi RR, Irama,
latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll
Circulation : BHD, monitor TTV, monitor Intake output,
monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan
balut tekan dll
Colaborasi :

• Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi


• Breathing : terapi oksigen, nebulizer, dll
• Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter
Evaluasi
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1
menit, 5 menit, 15 menit, 30 menit atau 1
jam sesuai kondisi klien/ kebutuhan

Ingat konsep kegawatan hanya 2-6 jam


TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai