Anda di halaman 1dari 22

Presentasi Ujian Kasus

Oleh
Yosep Andrianu Loren
I4061172089

Pembimbing
dr. Achmad Faqih,Sp.S

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Neurologi


Rumah Sakit Pendidikan Universitas
Tanjungpura
2020
Identitas Pasien
O Nama : Ny. N
O Umur : 36 tahun
O Jenis kelamin : perempuan
O Agama : Islam
O Alamat: Pontianak
O Pendidikan : SMA
O Pekerjaan : Swasta
O Masuk RS : 8 Desember 2020
O No RM : 04.87.XX
Anamnesis
Diperoleh dari penderita dan keluarga

Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak bawah
Riwayat Penyakit Sekarang

• Lemah anggota gerak bawah disertai rasa


kebas diperut dan nyeri pinggang yang
dirasakan tiba-tiba, keluhan baru pertama
27/11/2020 kali dirasakan oleh pasien.

• Riw. Jatuh terpleset 1 bulan sebelumnya


dengan posisi tengkurap dan kedua lutut
terhempas dahulu kelantai.
• Keluhan mual muntah pingsan dan demam
disangkal.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien dibawa ke IGD RS Untan
• Kelemahan anggota gerak bawah disertai
rasa kebas diperut dan nyeri pinggang
08/12/2020 yang semakin memberat.

• Keluhan belum BAB sejak 11 hari yang


lalu namun flatus bisa
• Keluhan nyeri kepala mual muntah
pingsan dan demam disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi
penyakit
jantung

HNP (+)

Diabetes Asma
melitus kejang
Riwayat Penyakit Keluarga

hipertensi

Disangkal

Sakit
DM
jantung
Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : lemah anggota gerak bawah


nyeri pinggang
Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : sulit BAB
Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Sistem integumentum : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
Resume Anamnesis

Perempuan 36 tahun, dengan keluhan lemah anggota gerak


bawah disertai rasa kebas diperut dan nyeri pinggang,
keluhan sulit BAB . Riwayat penyakit dahulu HNP (+) ,
riwayat penyakit keluarga di sangkal.
Diagnosis Sementara

Diagnosis • Lemah anggota gerak bawah


disertai rasa kebas di perut,
klinik nyeri pinggang dan sulit BAB

Diagnosis • Kecurigaan daerah Thoracal


Topik 10-sacral 1
Diagnosis • Paraparesis inferior hipestesia
setinggi medulla spinalis th 10
Etiologik e.c Susp Transverse Myelitis

• Hernia Nucleus Pulposis


Diagnosis • Multiple Sclerosis
banding • Tumor medula spinalis
Resume Pemeriksaan Fisik

KU sedang, gizi cukup, compos mentis, GCS E4V5M6


Tanda vital
TD : 100/60 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 87 x/menit (ireguler)
T : 36,7oC
VAS : 3-4
Status mental : Dalam batas normal
Status neurologis : Dalam batas normal
Resume Pemeriksaan Fisik
B B 5/5/5 5/5/5 +2 +2
G K RF
T T 2/2/2 2/2/2 +3 +3

N N - -
Tn Cl +/+ RP
N N - -

Vegetative : On DC
Gerakan involunter : Negatif
Reflek Primitive : Dalam Batas Normal
Resume Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Sensorik
lengan tungkai tubuh
Rasa eksteroseptik

Rasa superfisial N ↓ N

Suhu N ↓ N
Raba ringan N ↓ N
Rasa Propioseptik
Rasa tekan N ↓ N
Nyeri tekan N ↓ N
Rasa gerak/posisi N ↓ ↓
Laboratorium
WBC 9,96 x 10’9/L
RBC 4,55x 10’12/L
HGB 13,5 g/dL
HCT 40, 1%
MCV 88,3 fL
MCH 29,8 pg
MCHC 337 g/L
Creatinin 0,56 mg/dl
Uruem 11,5 mg/dl
PLT 294x 10’9/L
Rapid Test Non-Reaktif
Cholestrol Total 296 mg/dl
HDL 40,1 mg/dl
LDL 236 mg/dl
Trigliserida 99 mg/dl
GDS 118 mg/dl
Rontgen Thorax

Pulmo dan Cor dalam batas normal


CT-Scan Kepala tanpa kontras

Bridging Osteofit di V Thoracolumbal


EKG
Diagnosis Akhir
Diagnosis • Paraparesis Inferior tipe
klinik flaksid

Diagnosis • Dermatom Thoracal 10


Topik
Diagnosis • Susp. Transvers
Etiologik Myelitis
Tatalaksana
Non-Medikamentosa medikamentosa
• Edukasi Keluarga • Inf NaCl 0,9% 20 tpm
• Bed rest • Inj. MP 2 x 125mg
• Posisi kepala 30o • Inj. Ranitidin 2x50mg
• Planning • Inj Paracetamol 1gr (k/p)
• MRI dan Pungsi Lumbal • Inj. Mecobalamin 3x500ug
• Po Atorvastatin 1x20mg
• Po.Gabapentin 3x300mg
Prognosis

Death : Dubia
Disease : Dubia
Disability : Dubia
Discomfort : Dubia
Dissatisfaction : Dubia
Distitution : Dubia
TERIMA KASIH