LAPORAN MR DIVISI VK PAGI

DOKTER MUDA
Senin, 27 Januari 2020

Dokter Muda WIDYA, RILIA, ABIA, SANTALIK, CINTHYA, RICKY, HENNY

1 Pasien

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2020
 Pasien 1
Partus Spontan

DPJP : dr. Daniel. H. Usmany , Sp.OG

Nama

Ny. S.B/ 19 tahun/ Jln Percetakan/BPJS/444759

Tanggal MRS: 02-02- 2020 Jam 07.00 WIT

KU Mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat.

Pasien G2P1A0 datang dengan keluhan mules-mules yang dirasakan
semakin sering dan bertambah kuat ± 12 jam SMRS disertai lendir
RPS bercampur darah dari jalan lahir(+) . keluar air-air dari jalan lahir (+)
gerakan janin dirasakan aktif (+). Keputihan saat hamil (+), gatal (+),
bau (+), demam (-).

HPHT : 28 Mei 2019 TP: 05 Februari 2020 (UK: 39 minggu 4 hari)

R. Kehamilan ANC : 7x PKM (UK : 12 minggu), 1x di Sp.OG (UK : 36 minggu)
TT : (-)
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)
 G2P1A0
R. Obstetri Suami I
I : 2017/ Bidan/ Spontan/ RS/ Laki-laki/ ? gr/ 2 tahun/ hidup
II : Hamil ini

R. KB : -
Suami : 26 tahun/ SMA/ Swasta
R. Sosek : Istri : 19 tahun/ SMA /IRT
PF : Keadaan umum : TSS, Kesadaran : Compos mentis
BB: 97 kg, TB: 156 cm
TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 22 x/m, SB: 36,7 C, SpO2: 98%
St. Gen : Conjungtiva anemis (+/+)

TFU : 30 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, Letak kepala, Penurunan kepala 4/5
DJJ : 143 dpm
TBBJ : 2635 gr (menurut Johnson Toshack)????
HIS : 3x/10’/45”
: VT
St. Obs V/V : Tidak ada kelainan
Portio : Tebal, lunak, arah axial
Pembukaan : 3 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : belakang Kepala, Station (-1), sutura sagitalis melintang
CTG : Tidak Dilakukan

USG : Dilakukan (hasil tidak dibawa)

LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 8,3 11.0 - 14.7 g/dL
Leukosit 12,60 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter
Trombosit 259 140 - 400 x 103 Unit/Liter
Lab : HBsAg Non reaktif Non reaktif
APTT 25.7 24,8-34,4 detik
PT 10.5 10,2 – 12,1 detik
 Diagnosa Awal : G2P1A0 Parturien Aterm Kala 1 Fase Laten

- Rencana persalinan pervaginam

Penatalaksanaan : - Observasi kemajuan persalinan /4 jam
- Observasi DJJ dan HIS/30 menit
- Observasi KU dan TTV/ 1 jam
- SF 1x1 tab
02.00 ± jam kemudian
S : - CTG : Tidak ada
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis,
USG mmHg,
TD: 110/70 : Tidak ada R:20x/m, SB: 36,6C , SpO2: 98%
N: 84x/m,
Status Generalis: conjunctiva anemis (+/+)
Lab HB : 12,7 g/dL
Pemeriksaan Obstetri
Leukosit : 10.330/ uL
LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 4/5
DJJ : 145 dpm Trombosit : 345.000 / uL
HIS Diagnosa
: 2x/10’/35”
: G1P0A0 gravida postterm 41-42 minggu
VT : vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio
Penatalaksana : Lapor dr.: Daniel
Tebal, kaku, Arah posterior
, Sp.OG
Ø an - : Rencana
3 cm persalinan pervaginam
Ketuban : (+)
- Inform Consent
Presentasi : belakang Kepala, Station -1 , Sutura sagitalis melintang
- Konsul anestesi
- Konsul Anak (jika ibu B20/ HBV positif)
- Inj. Ceftriaxone 2 x I gr IV
A : G2P1A0 Parturien -aterm KalaCatether
Pasang 1 Fase Laten
- Observasi DJJ dan His / 30 menit
P - Observasi
: - Rencana persalinan spontan KU dan TTD / jam
- Observasi kemajuan persalinan /4 jam
- Observasi DJJ dan HIS/30 menit
- Observasi KU dan TTV/ 1 jam
16.00 ± 4 jam kemudian
S : - CTG : Tidak ada
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis,
USG mmHg,
TD: 120/70 : Tidak ada R:22x/m, SB: 36,6C , SpO2: 97%
N: 82x/m,
Status Generalis: conjunctiva anemis (+/+)
Lab HB : 12,7 g/dL
Pemeriksaan Obstetri
Leukosit : 10.330/ uL
LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 4/5
DJJ : 130 dpm Trombosit : 345.000 / uL
HIS Diagnosa
: 2x/10’/35”
: G1P0A0 gravida postterm 41-42 minggu
VT : vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio
Penatalaksana : Lapor dr.: Daniel
Tebal, kaku, Arah posterior
, Sp.OG
Ø an - : Rencana
4 cm persalinan pervaginam
Ketuban : (+)
- Inform Consent
Presentasi : belakang Kepala, Station -1 , Sutura sagitalis melintang
- Konsul anestesi
- Konsul Anak (jika ibu B20/ HBV positif)
- Inj. Ceftriaxone 2 x I gr IV
A : G5P3A1 Parturien -aterm KalaCatether
Pasang 1 Fase Laten + Anemia
- Observasi DJJ dan His / 30 menit
P - Observasi
: - Rencana persalinan spontan KU dan TTD / jam
- Observasi kemajuan persalinan /4 jam
- Observasi DJJ dan HIS/30 menit
- Observasi KU dan TTV/ 1 jam
20.00 ±3 jam kemudian
S : - CTG : Tidak ada
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis,
USG mmHg,
TD: 120/70 : Tidak
N: 76adax/m, R:24 x/m, SB: 36,5C , SpO2: 98%
Status Generalis: dalam batas normal
Lab HB : 12,7 g/dL
Pemeriksaan Obstetri
LA : Memanjang, Leukosit
punggung : 10.330/
kanan, uL
letak kepala, penurunan kepala 3/5
DJJ : 135 dpm Trombosit : 345.000 / uL
HIS Diagnosa
: 2x/10’/35”
: G1P0A0 gravida postterm 41-42 minggu
VT : vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio : Tebal, Lunak, Arah axial
Penatalaksana
Ø : Lapor
: 4 cm Daniel , Sp.OG
dr.
an
Ketuban - : Rencana
(+) persalinan pervaginam
- Inform: Consent
Presentasi belakang Kepala, Station 0, UUK kanan posterior
- Konsul anestesi
- Konsul Anak (jika ibu B20/ HBV positif)
A : G2P1A0 Parturien -AtermInj. Ceftriaxone
Inpartu Kala21xFase
I gr aktif
IV
- Pasang Catether
- Observasi DJJ dan His / 30 menit
P - Observasi
: - Rencana persalinan spontan KU dan TTD / jam
- Observasi kemajuan persalinan /3 jam
- Observasi DJJ dan HIS/ 30 menit
- Observasi KU dan TTV/ 1 jam
23.00 ± 3 jam kemudian
S : - CTG : Tidak ada
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis,
USG mmHg,
TD: 120/80 : Tidak
N: 87adax/m, R:25 x/m, SB: 36,6C , SpO2: 98%
Status Generalis: dalam batas normal
Lab HB : 12,7 g/dL
Pemeriksaan Obstetri
LA : Memanjang, Leukosit
punggung : 10.330/
kanan, uL
letak kepala, penurunan kepala 3/5
DJJ : 145 dpm Trombosit : 345.000 / uL
HIS Diagnosa
: 4x/10’/40”
: G1P0A0 gravida postterm 41-42 minggu
VT : vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio : Tebal, Lunak, Arah axial
Penatalaksana
Ø : Lapor
: 4 cm Daniel , Sp.OG
dr.
an
Ketuban - : Rencana
(+) persalinan pervaginam
- Inform: belakang
Presentasi Consent Kepala, Station 0, UUK kanan posterior
- Konsul anestesi
- Konsul Anak (jika ibu B20/ HBV positif)
A : G2P1A0 Parturien -Aterm Inj. Inpartu
Ceftriaxone
Kala 21 xFase
I grAktif
IV
- Pasang Catether
- Observasi DJJ dan His / 30 menit
P : - Advice DPJP : -Augmentasi
Observasi KU dan TTD / jam
persalinan dengan Oxytocin 5 IU dalam RL 500 cc
8 tpm dititrasi maksimal 40 tpm
- Rencana persalinan spontan
- Observasi kemajuan persalinan/3 jam
- Observasi DJJ dan HIS/ 30 menit
- Observasi KU dan TTV/ 1 jam
12.30 ± 1 ,5 jam kemudian
S CTG
: Ketuban : Tidak ada
pecah spontan
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis,
USG mmHg,
TD: 120/70 : Tidak
N: 88ada
x/m, R:24 x/m, SB: 36,5C , SpO2: 98%
Status Generalis: dalam batas normal
Lab HB : 12,7 g/dL
Pemeriksaan Obstetri
LA : Memanjang, Leukosit
punggung : 10.330/
kanan, uL
letak kepala, penurunan kepala 0/5
DJJ : 159 dpm Trombosit : 345.000 / uL
HIS Diagnosa
: 5x10’/45”
: G1P0A0 gravida postterm 41-42 minggu
VT : vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio
Penatalaksana : Lapor dr.: Daniel
Tipis, Lunak,
, Sp.OGArah axial
Ø : lengkap
an
Ketuban - : Rencana
(-) sisa airpersalinan pervaginam
ketuban mekoneal
- Inform: Consent
Presentasi Kepala, Station +4, UUK Kanan anterior
- Konsul anestesi
- Konsul Anak (jika ibu B20/ HBV positif)
- Inj. Ceftriaxone 2 x I gr IV
A : G2P1A0 Parturie aterm Kala II + Anemia
- Pasang Catether
- Observasi DJJ dan His / 30 menit
P - Observasi KU dan TTD / jam
: - Pimpin ibu meneran saat datang nya HIS
- Observasi DJJ dan HIS/ 5 menit
- Observasi KU dan TTV/ 1 jam
 Laporan Partus Spontan

 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya  Jam 13,00 WIT

HIS Lahir bayi laki-laki
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan BB 2500 gr, PB 45 cm
lahir sehingga tampak di vulva Apgar Skor : menit 1 = 6, menit ke 5= 7
 Tampak suboksiput dibawah simpisis.
 Tali pusat dijepit dan dipotong
Dengan suboksiput sebagai hipomoklion,
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
kepala mengadakan defleksi maksimal
sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi,  Dilakukan peregangan tali pusat
muka, dagu dan seluruh kepala terkendali
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan
kassa  Jam 13.10 WIT
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
Lahir spontan plasenta lengkap
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
 Dilakukan massase fundus uteri,
bahu depan dan belakang, dan kemudian
kontraksi baik
seluruh lengan
 Perineum Utuh
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan belakang,  Perdarahan kala III-IV ± 100 cc
kemudian seluruh tungkai
15.00 ± 2 jam kemudian (Post partum)

BAK spontan, perdarahan dari jalan lahir tidak aktif, ASI (+), puting susu
S :
menonjol (+)
KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis
O :
TD : 120/80 N : 84x/menit R:22 x/menit SB :36,7℃, SpO2: 97%

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat
V/V : Tidak ada kelainan, perdarahan tidak aktif

A : P4A1 Partus Maturus Spontan

- Edukasi ASI esklusif

P : - Edukasi KB
- Evaluasi KU TTV
LAPORAN OPERASI DIVISI PAGI OK
DOKTER MUDA
Senin, 27 Januari 2020

DOKTER MUDA : Djustiela, Elfa, Hanolsa, Suirina, Widya,

Tresya, Ricky, Ita

Jumlah Pasien : 2

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
PAPUA
2020
 Pasien 1
SC

DPJP
dr. Daniel Usmany, Sp. OG
Nama

Ny. S. M/41 Tahun/Koya Timur/240465/BPJS

Tanggal MRS: 27-01-2020/ 08.00 WIT

KU Bekas operasi sectio caesarea 3x

Pasien datang ke RS dengan membawa pengantar dari Sp.OG dengan
diagnosis G4P3A0, hamil 38 minggu rencana SC a/i BSC 3x + CPD.
Mules – mules (-), keluar air – air dari jalan lahir (-), keluar lendir
RPS
bercampur darah (-). Gerakan janin dirasakan aktif (+). Keputihan saat
hamil (-), gatal (-), bau (-), dan demam (-)

HPHT: lupa TP: 10-02-2020 (menurut USG) (UK: 38 minggu)

ANC: PKM : - , Sp.OG : 4x (UK : 20 minggu)
R. Kehamilan
TT : -
 G4P3A0
I . 2004 / RS / Dokter / SC / CPD / laki - laki / 3100 gr/ 16 tahun / hidup
R. Obstetri II. 2005 / RS / Dokter / SC / CPD / laki - laki / 3000 gr/ 15 tahun / hidup
:
III . 2011 / RS / Dokter / SC / CPD / laki - laki / 2500 gr/ 9 tahun / hidup
IV. Hamil Ini
R. KB : KB suntik 3 bulan (berhenti 3 tahun lalu)
Suami : 52 tahun / S1 / PNS
R. Sosek :
Istri : 41 tahun / S1 / PNS
PF : Keadaan umum: Baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 70 kg, TB: 150 cm
TD : 136/82 mmHg, N: 77 x/m, R: 20 x/m, SB: 36.7 C,
St. Gen : Dalam batas normal

TFU : 30 cm
LA : memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala 5/5
DJJ : 144 dpm
TBBJ : 2635 gr (Jhonson to shack)
HIS :-
St. Obstetri :
VT : tidak dilakukan
Vulva Vagina : -
Portio :-
Pembukaan : -
Presetasi : -
 CTG : Tidak dilakukan
USG : dilakukan tetapi tidak membawa hasil
LABORATORIUM

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 11, 8 11.0 – 14.7 g/dL

Hematokrit 34,7 35.2 – 46.7 %

Leukosit 9,88 3.37 – 8.38 x 103 Unit/ Liter

Lab :
Trombosit 180 140 – 400 x 103 Unit/Liter

Eritrosit 4,17 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter

PT 9,9 10,2 – 12,1 Detik

APTT 23,7 24,8 – 34,4 Detik

Hbs Ag Non Reaktif Non Reaktif

Diagnosa Awal : G4P3A0 Gravida aterm + BSC 3x + CPD

Lapor dr. Sp.OG, advice:

• Pro Sectio caesarea
• IVFD Ringer Laktat 20 tpm IV
• Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr
Penatalaksanaan • Hubungi perinatologi
• Siap darah 250 cc (2 Kolf) (Permintaan anestesi)
 LAPORAN OPERASI SECTIO CAESAREA

• Pasien terlentang di atas meja operasi dalam anestesi spinal

• Dilakukan asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya.
• Dilakukan insisi, abdomen ditembus secara tajam dan tumpul
• Setelah peritoneum dibuka tampak uterus gravidus, kandung kemih disisihkan
• Dilakukan insisi semilunar pada atas SBR dan dilebarkan secara tumpul
• Tampak plasenta
• Dengan menelusuri plasenta, kepala bayi diluksir pukul 10.06 WIT lahir bayi
laki-laki BB 2700gr, PB 48 cm, Apgar score menit pertama 3, menit kelima 7.
• Dengan tarikan ringan, lasenta lahir pukul 10.07
• Eksplorasi kavum uteri dengan kassa dan betadine
• Didapatkan tanda-tanda perdarahan pada arteri uterika
• Dilakukan ligasi dan HSV
• Jahit dinding abdomen lapis demi lapis
• Peritoneum di jahit dengan vicryl 2.0
• Fasia dijahit dengan vicryl 1.0
• Kulit dijahit dengan Prolene 2.0
• Luka jahitan di tutup
• Perdarahan durante operasi ± 2500 cc
• Operasi selesai
Diagnosa Pasca :
Bedah P4A0 post SC a/i BSC 3x + CPD + plasenta acreta

- Rawat luka operasi

- IVFD RL 500 ml/12 jam
- Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
- Metronidazole 500 mg/ 8 jam
- Tramadol amp/ 8 jam
Penatalaksanaan - Vitamin C amp/8 jam
: - Neurosanbe amp/ 12 jam
- Paracetamol drip 500mg/6jam
- Observasi perdarahan, TTV, KU
 Pasien 2
Kuretase
DPJP:
dr. Ariel Timy Chiprion, Sp. OG
Nama

Ny. T.K/36 Tahun/381264/Kloofkamp/KPS

Tanggal 27-01-2020/Jam 15:07 WIT

KU Keluar darah bergumpal dari jalan lahir

Pasien G3P1A1 merasa hamil 8 minggu datang dengan keluhan Keluar
darah bergumpal dari jalan lahir sejak ± 30 menit SMRS. Nyeri perut
RPS
(+), mual (+), muntah (-), pusing (-), demam (-)

HPHT : 10-12-2019, TP: 17-9-2020 (UK : 8 minggu )

ANC: 1x dokter Sp.OG (UK : Minggu ke 7)
R. Kehamilan
TT : (-)
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)
 G3P1A1
I . Abortus/2014/Kuretase/Sp. OG
R. Obstetri II. RS/2015/Spontan/Bidan/Laki-laki/3200 gr/5 tahun/ Hidup
III. Hamil ini

R. KB : -
R. Sosek : Suami : 36 tahun/ SMA / PNS
Istri : 36 tahun/SMA/ IRT
PF : Keadaan umum: Baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 60 kg, TB: 155 cm
TD : 120/60 mmHg, N: 95 x/menit , R: 20 x/menit, SB : 36.5C,
St. Gen : Conjungtiva anemis (+/+)

Abomen:
Inspeksi : Cembung, Sikatriks (-), Stretch Mark (-)
Palpasi : Supel , Nyeri Tekan (+), Hepar/Lien Tidak Teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : B.U (+)

: Inspekulo : Vulva : Keluar darah dan sisa jaringan (+)

St. Gyn Portio : Tebal, nyeri goyang (-)
OUE : Licin, terbuka,keluar darah (+) warna merah
CTG : Tidak dilakukan
Dilakukan
Hasil:
-uterus anteflexi: bentuk dan ukuran normal
USG :
- tampak gambar hiperhipoechoik
introitus ukuran 4x3
Kesan: Abortus Inklompit

LABORATORIUM ( 21-11-2019)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 10.6 11.0 - 14.7 g/dL
Hematokrit 31.7 35,2-46,7 %
Leukosit 8.84 3.37 - 8.38 x 10^3/uL
Lab : 103
Trombosit 243 140 - 400 x 10^3/uL
103
Eritrosit 4.69 3.69 – 5.46 x 10^6/uL
106
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
 : Abortus inkomplit + Anemia
Diagnosa Awal
• Pro kuretase
• Konsul anastesi
Penatalaksanaan
• IVFD RL 20 tpm/IV
• Inj.Ceftriaxon 2gr IV preop (skin test)
• Misoprostol 2 tab (Rectal)
 Laporan Operasi Kuretase

Pasien tidur terlentang di atas meja operasi dalam posisi ginekologi

Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsik daerah vulva vagina dan sekitarnya

Dilakukan pemasangan spekulum atas dan bawah, tampak portio

Dilakukan penjepitan pada portio dengan tenakulum

Dilakukan sondes, uterus arah retroflexi ±8 cm

Dilakukan pengambilan jaringan dengan abortus tang

Dilanjutkan kuretase

Setelah yakin bersih, kuretase selesai

Diagnosa Pasca
: Abortus Inkomplit + Anemia
Bedah

Instruksi Post OP
- Cefixim 200 mg 2x1 tab
- Paracetamol 500 mg 3x1 tab
Penatalaksanaan - Metergin 0.2 mg 3x1 tab
: - SF 325 mg 1x1 tab
 LAPORAN JAGA VK/OK MALAM
DOKTER MUDA
Senin, 27 JANUARI 2020

Gugun, Riellya, Santalik,

Dokter Muda Widya, Yogi, Ita, Muliyati,
Henny

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
PAPUA
2020
 Pasien 1
Partus Spontan

DPJP
dr. Daniel H. Usmany, Sp.OG
Nama

Ny. S.S / 23 th / 464884 / APO Bukit Barisan/ BPJS

Tanggal MRS: 27-01- 2020 Jam: 20.00 WIT

KU Mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat

Pasien G2P0A1 datang dengan keluhan mules-mules yang dirasakan semakin
sering dan bertambah kuat sejak ± 30 menit SMRS. Keluar air-air dari jalan lahir
RPS (+), darah dan lendir (+), gerakan janin dirasakan aktif (+). Keputihan saat hamil
(-), gatal (-), bau (-), demam (-).

HPHT: 5-5-2019 TP: 12-2-2020 (UK: 38 minggu)

ANC 2x PKM (-), Sp.OG 2x
R. Kehamilan
TT (1x)
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)
RPK Riwayat Hipertensi (+), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)
Menarche umur 13 tahun, lamanya haid 3 hari, siklus haid 28 hari teratur, nyeri
R. Menstruasi
 G2P0A1
R. Obstetri I : Abortus Spontan/Rumah/Sendiri/12 minggu/2014
II : Hamil ini

R. KB : -
Suami : 29 tahun/ SMA/ Buruh
R. Sosek :
Istri : 23 tahun/ SMA/ IRT
PF : Keadaan umum : TSS, Kesadaran : Compos mentis,
BB: 62 kg, TB: 158 cm
TD: 100/60 mmHg, N: 104 x/m, R: 20 x/m, SB: 37 C, SpO2: 98%
St. Gen : Conjungtiva Anemis

TFU : 33 cm
LA : memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala 4/5
DJJ : 141 x/m
TBBJ : 3100 gr (menurut Johnson Toshack)
: HIS : 3x/10’/40 detik
St. Obs v/v : tidak ada kelainan
Portio : Tebal, kaku, arah axial
Pembukaan : 3 cm
Ketuban : (-)sisa ketuban mekonium
Presentasi : Kepala, Station -1, sutura sagitalis melintang
CTG : Tidak Dilakukan

USG : Dilakukan
Lab : LABORATORIUM

Parameter Hasil Nilai Satuan

Rujukan

Hemoglobin 7.8 11.0 - 14.7 g/dL

Leukosit 13.69 3.37 - 8.38 Unit/Lite

x 103 r

Trombosit 388 140 - 400 x Unit/Lite

103 r

Eritrosit 3.70 3.69 – 5.46 Unit/Lite

x 106 r

HBsAg Non Non reaktif

Reaktif
Diagnosa Awal : G2P0A1 parturien aterm kala I fase laten + Anemia

- Rencana persalinan spontan

- Observasi KU dan TTV/4jam
Penatalaksanaan
: - Observasi HIS dan DJJ/1 jam
- Misoprostol 1/8 tablet
- Oxytocin 2 IU dalam RL 500 cc 20 tpm
00.00 4 Jam kemudian
S CTG
: Ibu gelisah : Tidak ada
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis,
USG mmHg,
TD: 110/80 : Tidak ada
N: 90x/m, R:22 x/m, SB: 36,8 C , SpO2: 99%
Status Generalis: conjungtiva anemis (+/+)
Lab HB : 12,7 g/dL
Pemeriksaan Obstetri
Leukosit : 10.330/ uL
LA : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala 1/5
DJJ : 135 x/m Trombosit : 345.000 / uL
HISDiagnosa: 4x/10’/40”
: G1P0A0 gravida postterm 41-42 minggu
VT : vulva/vagina : tidak ada kelainan
Pembukaan
Penatalaksana : Lapor: dr.
7 Daniel , Sp.OG
Ketuban
an : (-) sisa ketuban
- Rencana Mekonium
persalinan pervaginam
Presentasi : belakang
- Inform Consent kepala, Station +2, UUK kiri posterior
- Konsul anestesi
- Konsul Anak (jika ibu B20/ HBV positif)
- Inj. Ceftriaxone 2 x I gr IV
A : G2P0A1 kala I fase- aktif
Pasang Catether + Anemia
+ Mekoniumm
- Observasi DJJ dan His / 30 menit
P - Observasi
: - Rencana persalinan spontanKU dan TTD / jam
- Observasi kemajuan persalinan/3 jam
- Observasi KU TTV / 1 jam
- Observasi HIS dan DJJ/ 30 menit
02.35 3,5 Jam kemudian
S CTG dan:ingin
: Ibu gelisah Tidakmeneran
ada
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis,
USG mmHg,
TD: 100/70 : Tidak ada
N: 92x/m, R:22x/m, SB: 36,8 C , SpO2: 99%
Status Generalis: conjungtiva anemis (+/+)
Lab HB : 12,7 g/dL
Pemeriksaan Obstetri
Leukosit : 10.330/ uL
LA : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala 0/5
DJJ : 135 x/m Trombosit : 345.000 / uL
HISDiagnosa: 5x/10’/45”
: G1P0A0 gravida postterm 41-42 minggu
VT : vulva/vagina : tidak ada kelainan
Pembukaan
Penatalaksana : Lapor: dr.Lengkap
Daniel , Sp.OG
Ketuban
an : (-) Mekonium
- Rencana persalinan pervaginam
Presentasi
- Inform :Consent
belakang kepala, Station +3, UUK kiri posterior
- Konsul anestesi
- Konsul Anak (jika ibu B20/ HBV positif)
- Inj. Ceftriaxone 2 x I gr IV
A : G2P0A1 Parturien- aterm
Pasang Catether
kala II + Mekonium + Anemia
- Observasi DJJ dan His / 30 menit
P - Observasi
: - Pimpin ibu meneran KU dan TTD
saat datangnya HIS / jam
- Observasi HIS dan DJJ/ 5 menit
- Observasi KU TTV / 1 jam
 Laporan Partus Spontan
 Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS  Jam 02.35 WIT Lahir bayi laki-
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan laki, BB 3100 gr, PB 49 cm, Apgar
lahir sehingga tampak di vulva Skor : menit 1 = 3, menit ke 5 = 5
 Tampak suboksiput dibawah simpisis.  Tali pusat dijepit dan dipotong
Dengan suboksiput sebagai  Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
hipomoklion, kepala mengadakan  Dilakukan peregangan tali
defleksi maksimal sehingga berturut- pusat terkendali
turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan  Jam 02.45 WIT lahir spontan
seluruh kepala plasenta lengkap
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan  Dilakukan massase fundus
kassa uteri, kontraksi baik
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
 Dilakukan episiotomi
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
 Perdarahan kala III-IV ± 200
bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan cc
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai
05.00 ± 2 jam kemudian (Post partum)

BAK spontan, perdarahan aktif (-), ASI (+), payudara: puting susu
S :
menonjol
KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis
O :
TD : 110/70 ; N : 90x/m ; R:20 x/m ; SB :36,7℃ ; SpO2: 99%

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat
V/V : Tidak ada kelainan, perdarahan aktif (-)

A : P1A1 Partus Maturus Spontan Anemia

- Edukasi IMD
P : -
Edukasi ASI
- Edukasi KB
- Evaluasi KU TTV
- Edukasi Vulva Hygiene
- Co Amoxiclaf 625 mg 3x1
- Paracetamol 500 mg 3x1
- Sulfas Ferous 325 mg 1x1
 LAPORAN PRE OP DIVISI OK
DOKTER MUDA
Selasa, 28 Januari 2020

1 Pasien

DOKTER MUDA : Djustiela, Elva, Hanolsa, Widya, Ita, Ricky, Teresya

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
PAPUA
2020
1. Ny. A. N/45 tahun/469411/Perumnas IV/BPJS
• Diagnosa: Kista Ovarium
• Pro: Laparatomi
• DPJP : dr. Daniel H. Usmani, Sp. OG

LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 11.3 11.0 – 14.7 g/dL
Hematokrit 34.3 35.2 – 46.7 %
Leukosit 6.90 3.37 – 8.38 x 103 10^3/uL
Trombosit 350 140 – 400 x 103 10^3/uL
Eritrosit 4.42 3.69 – 5.46 x 106 10^6/uL
PT 10.1 10,2 – 12,1 Detik
APTT 28.7 24,8 – 34,4 Detik
Hbs Ag NR

Konsul Anestesi (+), SIO (+), Daftar OK (+), Sedia Darah 1 bag
 TERIMA KASIH
TUHAN MEMBERKATI