ASUHAN KEPERAWATAN

TEORI
PADA KASUS LUKA BAKAR
KELOMPOK :

NADHILA DEVI (201802073)

NAZALA BRILIAN .M (201802074)
NIDA AMALIASARI (201802075)
NURUL UMI AFIFAH (201802076)
 
 1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas arus listrik, bahan
kimia, dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka
bakar yang luas mempengaruhi metabolisme dan fungsi setiap sel tubuh, semua
sistem dapat terganggu, terutama sistem kardiovaskuler (Rahayuningsih, 2012).
Luka bakar bisa merusak kulit yang berfungsi melindungi dari kotoran dan
infeksi. Jika banyak permukaan tubuh terbakar, hal ini bisa mengancam jiwa karena
terjadi kerusakan pembuluh darah, ketidakseimbangan elektrolit dan suhu tubuh,
gangguan pernafasan serta fungsi saraf (Adibah dan Winasis 2014).
Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio
aktif (Wong, 2003).
Jadi luka bakar adalah kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh panas, kimia,
elektrik maupun radiasi.
 2. Etiologi
■ Luka Bakar Termal
Luka bakar termal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan
panas atau objek-objek panas lainnya.
■ Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau
basa kuat
■ Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakkan dari energi listrik yang
dihantarkan melalui tubuh
■ Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif
3. Klasifikasi
Menurut Mansjoer Arif, 2000 luka bakar diklasifikasikan menjadi :
1. Berat / kritis bila :
a. Derajat 2 dengan luas lebih dari 25%
b. Derajat 3 dengan luas lebih dari 10% atau terdapat dimuka, kaki dan tangan
c. Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas, atau fraktus
d. Luka bakar akibat listrik
2. Sedang bila :
a. Derajat 2 dengan luas 15-25%
b. Derajat 3 dengan luas kurang dari 10%, kecuali muka, kaki dan tangan
3. Ringan bila :
a. Derajat 2 dengan luas kurang dari 15%
b. Derajat 3 kurang dari 2%
4. Perhitungan luas luka bakar “rule of nine”
a. Kepala dan leher : 9%
b. Ekstremitas atas kanan : 9%
c. Ekstremitas atas kiri : 9%
d. Paha dan betis kaki : 4x 9% (kiri dan kanan)
e. Dada, perut, punggung, bokong : 4 x 9%
f. Perineum dan genitalia : 1%
4. Fase-fase luka bakar
1. Fase Akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman
gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi).
2. Fase Sub Akut
Fase sub akut berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel
luas dan atau pada struktur atau organ-organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme
3. Fase Lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi
organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang
hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
5.Anatomi Fisiologi Kulit
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar yang
menutupi dan melindungi permukaan tubuh. Pada permukaan
kulit bermuara kelenjar keringat dan kelenjar mukosa.
Kulit terdiri dari 3 lapis :
1. Epidermis, merupakan lapisan yang terluar.
2. Dermis, merupakan lapisan kedua dari kulit batas dengan
epidermis.
3. Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel lemak dan
diantara gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat
dermis.
Fungsi Kulit :
1. Fungsi proteksi, kulit menjaga bagian tubuh gangguan fisis atau mekanis,
misalnya terhadap gesekan tarikan gangguan kimiawi yang terdapat
menimbulkan iritasi seperti lisol, karbol dan asam kuat.
2. Proteksi rangsangan kimia, dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang
impermiabel terhadap berbagai zat kimia dan air. Lapisan keasamaan kulit yang
melindungi kontak zat kimia dan kulit.
3. Sungsi absorbsi, kulit yang tidak mudah menyerap air, larutan dan benda pada
tetapi cairan yang mudah menguap dan mudah diserap begitu juga yang larut
dalam lemak.
4. Fungsi kulit sebagai pengatur panas. Suhu tubuh tetap stabil meskipun terjadi
perubahan suhu lingkungan.
5. Fungsi ekskresi, kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak
berguna lagi. Atau zat sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, Urea, asam
urat dan amonia.
6. Tanda dan gejala
1. Grade I
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh
dalam 3 - 7 hari dan tidak ada jaringan parut.
2. Grade II
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian dalam), terdapat vesikel
(benjolan berupa cairan atau nanah) dan oedem sub kutan (adanya penimbunan dibawah kulit),
luka merah dan basah, mengkilap, sangat nyeri, sembuh dalam 21 - 28 hari tergantung
komplikasi infeksi.
3. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah keputih-putihan (seperti merah
yang terdapat serat putih dan merupakan jaringan mati) atau hitam keabu-abuan (seperti luka
yang kering dan gosong juga termasuk jaringan mati), tampak kering, lapisan yang rusak tidak
sembuh sendiri (perlu skin graf).
7. Patofisiologi
Panas tidak hanya merusak kulit secara lokal tetapi memiliki
banyak efek umum pada tubuh. Perubahan ini khusus untuk luka
bakar dan umumnya tidak mengalami pada luka yang disebabkan
oleh cedera lainnya (Vartak A, 2010). Ada peningkatan dalam
permeabilitas kapiler karena efek panas dan kerusakan. Hal ini
menyebabkan plasma bocor keluar dari kapiler ke interstitial.
Hasil dari peningkatan permeabilitas kapiler dan kebocoran
plasma berlanjut sampai 48 jam dan maksimum 8 jam pertama.
Dalam 48 jam baik permeabilitas kapiler kembali menjadi normal
atau trombosis dan tidak lebih bagian dari sirkulasi. Hilangnya
plasma ini adalah penyebab syok hipovolemik pada luka bakar.
8. Pathway Panas, Kimia, Radiasi, Listrik

Luka Bakar
Kerusakan Jaringan (Epidermis, Dermis)

 
Kerusakan Kapiler

Gangguan Merangsang Syaraf Permeabilitas Takut Bergerak Port the entry

Integritas Kulit Perifer Meningkat mikroorganisme
Pergerakan Terbatas Resiko Tinggi
Takut Bergerak Alarm Nyeri Cairan Cairan Merembes Infeksi
Gangguan Mobilitas
Merembes Ke Jaringan Sub. Kutan
Fisik
Nyeri Akut Interstisial
Vesikulasi
Oedema
Vesikel Pecah Dalam
Penurunan Volume Darah Keadaan Luas
Yang Bersirkulasi
Kebutuhan O2
Luka Terbuka, Kulit
Penurunan Curah Meningkat
Terkelupas
Jantung
Peningkatan Katabolisme
Penguapan Yang dan Katabolisme
Gangguan Perfusi Jaringan Berlebihan

Dehidrasi Defisit Nutrisi

Hipovolemia
9.Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Hitung darah lengkap :
Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan
lebih dari 15% mengindikasi adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan
adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit :
Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) :
Untuk mengetahui adanya kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau
peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum :
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal,
natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat
konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin :
Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga
ketidakadekuatan cairan.
10.Penatalaksanaan
1. lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup
penanganan awal (ditempat kejadian) tindakan yang dilakukan
dalam pelaksanaan pasien luka bakar antara lain tetapi cairan,
terapi nutrisi, fisioterapi dan psikiatri.
2. penutupan lagi sesegera mungkin, pencegahan infeksi, mengurangi
rasa sakit, pencegahan trauma mekanik pada kulit yang vital dan
elemen didalamnya dan pembatasan pembentukan jaringan parut.
3. Hal pertama yang harus dilakukan adalah menjauhkan korban
dari sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit yang panas
dengan air pada trauma bahan kimia, siram kulit dengan air
mengalir.
4. Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan nafas,
pernapasan dan sirkulasi,
Kasus Luka Bakar
Tn D 30 th dirawat di ruang Melati dengan keluhan utama nyeri pada daerah luka
bakar, terdapat luka di ekstermitas atas kanan dan kiri dari siku sampai jari-jari, dan kedua
ekstermitas bawah dari lutut sampai jari-jari dan luka pada wajah (Rule of nine 40%). Klien
mendapat luka bakar saat sedang bekerja di dalam ruangan klien sedang mengelem karpet
dilantai. Klien berfikir untuk memindahkan lampu yang berada diatas kaleng lem. Saat dia
memegang lampu tiba-tiba terjadi konsleting dan keluar percikan api, percikan api mengenai
kaleng lem dan merambat ke semua karpet yang sudah dilem dilantai. Saat klien ingin
menghindar dari percikan api, tiba-tiba klien terpleset dan jatuh, akhirnya pada ekstremitas
atas dan bawah dan wajah mengalami luka bakar
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil : kesadaran : compos mentis, ekspresi wajah
:cemas tanda-tanda vital : BB : 75 KG TD 120/80 mmHg, N : 89, RR : 20x/menit, S :37°C,
Skala Nyeri :4 bertamba parah saat ganti balutan. kulit : luka bakar ekstermitas atas dan
bawah tidak tampak epidermis, tampak jaringan baru (jaringan tumbuh dengan baik),
terdapat eritema pada luka bakar. kuku : tampak kotor dan panjang wajah : tampak luka
bakar diwajah (4,5%), warna tampak kemerahan, telinga : daun telingan kanan teekena luka
bakar, warna merah muda hidung : tampak luka bakar, warna merah muda mulut dan
bibir : mukosa bibir kering, tekstur kasar/pecah-pecahklien mengatakan lemas, Tugor kulit
kering. Klien mengatakan sering merasa haus meskipun sudah minum air.
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar Agen pencedera fisik Nyeri akut
DO :
TTV :
-TD : 120/80 mmHg
-N : 89
-RR : 20x/menit
-S :37°C,
Sifat sifat nyeri
P : nyeri akibat trauma luka bakar
Q : Nyeri terasa panas
R : terdapat luka di ekstermitas atas kanan dan kiri dari siku
sampai jari-jari, dan kedua ekstermitas bawah dari lutut
sampai jari-jari dan luka pada wajah
S : Skala nyeri 4
T : Bertambah parah saat ganti balutan. kulit
 
 
2. DS : Evaporasi Hipovolemia
Pasien mengatakan sering merasa haus
DO :
N : 89 x/menit
S : 37 °C
Turgor kulit kering
Membrane mukosa kering

3. DS : Pasien mengatakan nyeru pada daerah luka. Factor mekanis Gangguan inegritas kulit
DO : terdapat eritema pada luka bakar.
-kuku : tampak kotor dan panjang
-wajah : tampak luka bakar diwajah (4,5%), warna
tampak kemerahan,
-telinga : daun telingan kanan teekena luka bakar,
warna merah muda
-hidung : tampak luka bakar, warna merah muda
mulut dan bibir
-mukosa bibir kering, tekstur kasar/pecah-pecah
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN ( TUJUAN &
KRITERIA HASIL )
 1.  Diagnosa : Nyeri akut b.d agen
pencedera fisik d.d mengeluh nyeri
 
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan nyeri segera
teratasi
Kriteria Hasil :
• Keluhan Nyeri menurun
• Meringai menurun
• Gelisah menurun
• Frekuensi nadi membaik
INTERVENSI
 Edukasi
• Identifikasi lokasi, karakteristik
durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
• Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi respon nyeri non verba
• Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
• Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
• Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
• Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
• Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah di berikan
• Monitor efek samping penggunaan
analgesic
 INTERVENSI KEPERAWATAN
INTERVENSI
     Terapeutik
• Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
• Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
• Fasilitasi istirahat dan tidur
• Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
• Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
• Jelaskan strategi meredakan nyeri
• Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
• Anjurkan menggunakan analgeik secara tepat
• Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu.

     
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN ( TUJUAN &
KRITERIA HASIL )
 2.  Diagnosa:Hipovolemia b.d evaporasi d.d
mengeluh haus
Tujuan : setelah dilakukan timdakan
keperawatan selama 1x24 jamdi harapkan status
cairan membaik
Kriteria Hasil :
• Kriteria Hasil :
• Kekuatan nadi meningkat
• Turgor kulit meningkat
• Output urine meningkat
• Tanda tanda vital membaik
INTERVENSI
 Manajemen Hipovolemia
Edukasi :
• Periksa tanda dan gejala hipovolemia (misalnya
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit ,
turgor kulit kering, volume urin menurun,
hematocrit meningkat, haus , dan lemah)
• Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
• Hitung kebutuhan cairan
• Berikan posisi modified trendelenburgh
• Berikan asupan cairan oral
Edukasi
• Anjurkan memperbanyak asuapan cairan oral
• Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
• Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
• Kolaborasi pemberian cairan koloid
• Kolaborasi pemberian produk darah
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN ( TUJUAN & INTERVENSI
KRITERIA HASIL )
 3.  Diagnosa: Gangguan integritas kulit b.d factor mekanis  Perawatan luka bakar
d.d kerusakan lapisan kulit
Edukasi :
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan • Identifikasi penyebab luka bakar
selama 3x24 jam diharapkan integritas kulit dan • Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat
jaringan meningkat penanganan luka sebelumnya
• Monitor kondisi luka
Kriteria Hasil : Terapeutik
• Kerusakan jaringan menurun • Gunakan teknik aseptic selama merawat luka
• Kerusakan lapisan kulit menurun • Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan
• Nyeri menurun ( skala nyeri 2 ) perdarahan.
• Kemerahan menurun • Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka
• Suhu kulit membaik • Bersihkan luka dengan cairan steril
• Sensasi membaik • Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
• Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada tau
tidaknya infeksi, jumlah eksudat dan jenis balutan yang di
gunakan
• Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka
• Gunakan diet dengan kalori 30-50 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
• Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai indikasi

     
 INTERVENSI KEPERAWATAN
INTERVENSI
     Edukasi
• Jelaskan tanda dan gejala infeksi
• Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
• Kolaborasi prosedur debrimentt jika perlu
• Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu