Letak Sungsang,

Ketuban Pecah Prematur,

Anensefal
• Fina Idamatussilmi 14711014

Pembimbing: dr. Bagus Mukti Wibowo, Sp. OG

Identitas pasien
• Nama pasien : Ny. S umur : 35 tahun
• Nama suami : Tn. E umur : 36 tahun
• Agama : Islam
• Pendidikan istri : SMK
• Pendidikan suami : SMP
• Pekerjaan istri : Ibu Rumah Tangga
• Pekerjaan suami : Swasta
• Lama menikah : 10 tahun
• Alamat : Ds.Sobonro RT 11/ RW05, Karas, Magetan
 Anamnesis

• Keluhan utama : Keluar cairan jernih

• Riwayat penyakit sekarang :
• Pasien rujukan bidan Eva dengan GIIP1001 UK 39/40 mgg THIU +
Letak Sungsang + Janin Kelainan Kongenital Anensefal + KPP + BSC.
Keluhan keluar cairan jernih yang banyak dan tiba-tiba pukul 21.00
(16-12-2019). Keluhan keluar lendir darah dari jalan lahir dan
kenceng-kenceng disangkal.
• Riwayat USG (20/09/2019) di Sp.OG: Janin kelainan kongenital
Anensefal.
Anamnesis
Anamnesis
Buku KIA
Buku KIA
USG sebelumnya
USG sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
• Status Umum:
• Keadaan umum: Baik
• Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
• 
• Vital sign:
• TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/menit
• N : 80x/menit T : 36,60C
• Berat badan : 56 kg Tinggi Badan : 160 cm
• IMT : 21,8 kg/m2 (normoweight)
• Kepala leher : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)
• Cardiologi : S1S2 tunggal reguler
• Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
• Ekstremitas : Akral hangat +/+, edem tungkai -/-
Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi
• Abdomen membuncit memanjang, stria gravidarum (+), bekas operasi (+)
• Leopold I
• Teraba bulat, melenting, tinggi fundus uteri 27 cm.
• Leopold II
• Letak memanjang, sisi kanan ibu teraba memanjang seperti papan, sisi kiri ibu teraba bagian-
bagian kecil.
• DJJ 132 kali/menit.
• Leopold III
• Teraba bagian janin bulat, lunak, tidak melenting.
• Leopold IV
• Palpasi divergen
• Kesimpulan palpasi: Letak janin letak sungsang, punggung kanan, HIS (-).
• TFU= 27 cm, DJJ 132x /menit
• Inspekulo: tidak dilakukan
• Periksa dalam: pembukaan 0 cm / eff 0% / presentasi bokong / Hodge I, Ketuban (-)
Lakmus test (+)
Hasil Px Laboratorium
Parameter Hematologi Hasil Nilai Acuan

Hb 12.4 gr/dL 12.0-16.0 gr/dL

Leukosit 11.3 x 103/µL 4.7-11.3 x 103/µL

Trombosit 204 x 103/µL 142-424 x 103/µL

Hematokrit 38.4 % 35-42 %

Eritrosit 5.0 x 106/µL 4.0-6.0 x 106/µL

MCV 62.0 fL 60-83 fL

MCH 28.3 pg 27-31 pg

MCHC 29.5 g/dl 32-36 g/dL

Eosinofil 0.1 % 0-3 %

Basofil 0.5 % 0-1 %

Neutrofil 52.7 % 50-62 %

Limfosit 25.4 % 25-40 %

Monosit 5.4 % 3-7 %

 Hasil Px Laboratorium

Kimia Klinik Hasil Nilai Acuan

Albumin 3,6 3,5 – 5g/dL

SGOT 24 8 – 31 U/L

SGPT 11 6 – 31 /L

BUN 11 10 - 20

Creatinin 0,77 0,6 – 1,1

Gula Darah Sewaktu 136 < 140 mg/dL

 Hasil Px Laboratorium

Faal Koagulasi Hasil Nilai Acuan

PPT:    
- Pasien 10.0 detik Beda dengan kontrol < 2 detik
- Kontrol 11.0 detik  
- INR 0,94  
APTT:    
- Pasien 29,6 detik Beda dengan kontrol < 7detik
- Kontrol 28,1 detik  
USG

USG di RSUD Soedono Madiun ( 17-12-2019 )

K/T/H
BPD = - ~
HC = 17,20 cm~19w2d
USG AC = 29,79 cm~32w2d
FL = 6,0 cm ~31w5d
EFW = 1909 g
Placenta Fundus sd corp Anterior/gr II/ketuban
jernih
NST

NST
Diagnosis

GIIP1001 UK 39/40 mgg THIU

+ Letak Sungsang + Janin Pro SC
Kelainan Kongenital Anensefal Inj. Cefotaxime 3 x 1 gr
+ KPP + BSC + TBJ 2000 g
 Laporan Persalinan
(17-12-2019 pukul 20.00)
• Diagnosa awal : GIIP1001 UK 39/40 mgg THIU + Letak Sungsang + Janin Kelainan Kongenital Anensefal + KPP + BSC + TBJ 2000 g
• Diagnosa post-partum : P2002 post SC (a/i + Letak Sungsang + Janin Kelainan Kongenital Anensefal + KPP + BSC)
• Deskripsi/uraian operasi
• Insisi awal pfannenstiel, lalu dibuka lapis demi lapis.
• Bladder Flap
• SBR dibuka incisi 2 cm  dilebarkan
• Selaput ketuban dipecahkan  ketuban jernih
• Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala  lahir bayi perempuan dengan BBL 2100 gram, PB 41 cm , AS 7-8 pada 17 Desember 2019 pukul 20.00
anus (+) Anensefal (+)  Perawatan di NICU
• Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan
• SBR dijahit 2 lapis jelujur feston
• Reperitonealisasi perdarahan aktif (-)
• Cuci cavum abdomen dengan PZ 1 liter
• Lapangan operasi ditutup lapis demi lapis.
• Jumlah perdarahan ± 200 cc.
• Operasi selesai
Foto klinis Bayi
(17-12-2019 pukul 08.30)
FOLLOW UP
(18 Desember 2019, 07.00 )

• Nyeri jahitan ringan pada luka jahitan operasi

• O : STU : KU baik, GCS 456 • A: P2002 post SC H-1 (a/i + Letak Sungsang +
•
Janin Kelainan Kongenital Anensefal + KPP +
VS: TD= 120/80 mmHg
BSC)
• N= 84 kali//menit
• P:
• R= 18 kali/menit • MRS
• S= 36,6°C • Infus RL : D5 = 2:1/24 jam
• K/L : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-) • Drip oxitosin 2 amp dalam RL 500 cc s/d 12 jam
• Cardiologi : S1S2 tunggal reguler post SC
• Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/- • Inj. Ketorolac 3x30 mg/24 jam (IV)
• Abdomen : BU (+) N, Supel • Inj. Cefotaxime 3 x 1 gr
• Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/- • Observasi: keluhan/vital sign/kontraksi
uterus/fluxus
• STO : luka operasi tidak merembes, TFU 1 jbpst, kontraksi
uterus (+) baik, v/v fluxus (-) • Cek DL post op
FOLLOW UP
(19 Desember 2019, pukul 07.00)

• Nyeri jahitan ringan pada luka jahitan operasi

• O : STU : KU baik, GCS 456 • A: P2002 post SC H-2 (a/i + Letak Sungsang
• VS: TD= 120/70 mmHg + Janin Kelainan Kongenital Anensefal + KPP
• N= 84 kali//menit + BSC)
• R= 18 kali/menit •P:
• S= 36,5°C • MRS
• K/L : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-) • Diet lunak
• Cardiologi : S1S2 tunggal reguler • Asam Mefenamat 3x500 mg
• Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/- • Sulfas Ferosus 2x1
• Abdomen : BU (+) N, Supel
• Observasi: keluhan/vital sign/kontraksi
• Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/- uterus/fluxus
• STO : luka operasi tidak merembes, TFU 1 jbpst, kontraksi
uterus (+) baik, v/v fluxus (-) • Mobilisasi bertahap
FOLLOW UP
(20 Desember 2019, pukul 07.00)

• Nyeri jahitan ringan pada luka jahitan operasi

• O: STU : KU baik, GCS 456 • A: P2002 post SC H-3 (a/i + Letak Sungsang
• VS: TD= 120/80 mmHg + Janin Kelainan Kongenital Anensefal + KPP
• N= 88 kali//menit + BSC)
• R= 16 kali/menit •P :
• S= 36,6°C
• Diet bebas
• K/L : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)
• Cardiologi : S1S2 tunggal reguler
• Asam Mefenamat 3x500 mg
• Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/- • Sulfas Ferosus 2x1
• Abdomen : BU (+) N, Supel • Observasi: keluhan/vital sign/kontraksi
• Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/- uterus/fluxus
• STO : luka operasi tidak merembes, TFU 1 jbpst, kontraksi uterus • Mobilisasi bertahap
(+) baik, v/v fluxus (-)
• Pro rawat luka
 TINJAUAN
PUSTAKA
Ketuban Pecah Prematur (KPP)
• Ketuban Pecah Prematur (KPP)
Ketuban pecah prematur (KPP) atau disebut dengan
Prelabour Rupture of Membranes (PROM) (dahulu disebut
dengan Premature Rupture of Membranes)  suatu kondisi
pecahnya selaput ketuban sebelum onset kontraksi uterus
(labour) dan setelahnya tidak diikuti tanda inpartu
(Cuningham, et al., 2018).

KPD Preterm: < 37 minggu

KPD Aterm: ≥ 37 minggu
Epidemiologi

American College of Obstetric

and Gynecology (ACOG) ,
2016:
8% dari kehamilan di dunia
disertai KPP

Depkes RI, 2010:

4.5%-7.6% dari seluruh
kehamilan
(Abrar, Handono &
Rukmana, 2017).
 E TIOLOGI

Saat kelahiran normal, kematian sel yang terprogram, aktivasi enzim

katabolik seperti kolagenase dan rangsangan mekanik pada membrane
janin menyebabkan rupturnya selaput ketuban

Pada KPP, proses yang sama dapat terjadi  adanya proses inflamasi
dan atau infeksi selaput ketuban, kerusakan DNA akibat stres oksidatif
dan penuaan sel yang terjadi secara prematur (Cuningham 2018; Duff,
2019).
 Fakor Risiko Maternal
Riwayat KPP sebelumnya
Penyakit infeksi saluran kemih
(ISK) dan infeksi menular seksual
(IMS)
Trauma langsung pada abdomen
Persalinan prematur
Anemia
Wanita yang merokok atau
terpapar asap rokok
(meningkatkan resiko KPP
sebanyak 2-4 kali lipat)
Perdarahan antepartum
pervaginam
(riwayat APB pada trimester 2
atau 3 meningkatkan resiko KPP
3-7 kali lipat).
Terapi steroid dalam jangka lama
Gangguan kolagen pada vaskular
(pada Eshlers-Danlos syndrome,
SLE)
BMI < 19,8 kg/m2
Defisiensi nutrisi
Rendahnya status sosioekonom
 Fakor Risiko Uteroplasenta + fetal

Overdistensi uteri
Anomali uteri Insufisiensi serviks (polihidramnion,
multiple pregnancy)

Multifetal
Korioamionitis pregnancy (bayi
kembar).
 Anamnesis

• Menurut Cunningham et al (2018)

• Hal yang sering dikeluhkan pasien->adalah keluar cairan
berwarna jernih atau putih kekuningan dari jalan lahir, baik
hanya dirasa merembes ataupun mengalir banyak. Beberapa
menjabarka sensasi basah pada daerah sekitar vagina ata
perineum.
 Penegakkan diagnosis

Inspeksi
• Pada inspeksi  cairan yang mengalir melalui vagina. Hal ini akan lebih
mudah terlihat jika keuban baru pecah.
• Inspekulo  genangan air pada fornix posterior, jika genangan air tidak
tampak, pemeriksa dapat meminta pasien untuk mengejan, atau batuk
untuk memprovokasi keluarnya cairan.
 Penegakkan diagnosis

Pemeriksaan Dalam

•  untuk mengetahui apakah selaput ketuban masih

intak atau tidak.
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Nitrazin
• Dilakukan tes lakmus  meletakkan kertas lakmus
pada sarung tangan setelah pemeriksaan dalam. Bila
kertas lakmus berubah menjadi biru  positif 
dapat terjadi bias pada pasien dengan discharge
vaginal aktif seperti pada pasien IMS atau pada
pasien dengan ISK.
Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
• untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam uterus.
Pada KPP  penurunan jumlah cairan ketuban yang
menyebabkan jumlahnya lebih sedikit dari normal
cairan sesuai usia kehamilan namun terkadang tanpa
disertai dengan oligohidramnion.
Pemeriksaan laboratorium
• Warna air ketuban normal adalah jernih, apabila
kehijauan maka ketuban telah bercampur mekoneum.
• Konsentrasi air ketuban normal adalah encer dan licin,
bila kental dan berbau waspada terjadi infeksi atau
distress janin.
• Air ketuban bersifat alkalis (pH 7-7.5), kertas lakmus
berwarna merah (asam) menunjukkan urine.
• Ferning test  mengambil cairan pada liang vagina yang
diletakkan pada object glass lalu diamati dibawah
mikroskop.  Hasil positif : gambaran seperti daun pakis.
• dipstick immunokromatografi yang medeteksi placental
alpha microglobulin-1 (PAMG-1) dengan sensitivitas
94.4%-98.9% dan spesifisitas 87.5%-100%.
• insulin-like growth factor binding protein 1 (IGFBP-1)
dengan sensitivitas 95%-100% dan spesifisitas 93%-98%
(Duff, 2019).
Diagnosis Banding

inkontine
nsia urin,

cairan
mukus
serviks

discharge cairan
vagina keringat
Tata laksana (POGI, 2016)
 TINJAUAN
PUSTAKA
LETAK SUNGSANG
 ETIOPATOGENESIS
• Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus.
• Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu :
Jumlah air ketuban relatif banyak  memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa  janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak
sungsang atau letak lintang.
• Pada kehamilan trimester akhir :
Janin tumbuh lebih cepat dan jumlah air ketuban relatif lebih berkurang 
karena bokong & kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala,
maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus.
 DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik
• Leopold I : bulat & keras di fundus  kepala
• Leopold II : teraba punggung di satu sisi, bagian-bagian kecil di sisi lain
• Leopold III : lunak di bagian bawah uterus  bokong
• Leopold IV : masuk PAP / belum

37
 DIAGNOSIS
Pemeriksaan Penunjang
• USG
Taksiran berat janin, volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis
presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala janin, kelainan kongenital
& kesejahteraan janin dapat diperkirakan berdasarkan ukuran biparietal,
lingkar kepala, lingkar perut & panjang tulang femur.

38
TATALAKSANA

• Dalam Kehamilan
• Versi luar

Prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan & manuver

tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi
presentasi kepala. Sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38
minggu.

39
TATALAKSANA

• Dalam Persalinan
• Pervaginam

a. Persalinan spontan (spontan Bracht)

b. Manual aid (partial breech extraction / assisted breech delivery)
c. Ekstraksi sungsang total (total breech extraction)

40
 Persalinan Spontan (Bracht)
• Ibu dalam posisi litotomi, sedangkan penolong di depan vulva
• Saat bokong membuka vulva, dilakukan episiotomi. Segera setelah bokong lahir, bokong
dicengkeram secara bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha
sedangkan jari-jari lain memegang panggul
• Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang, segera kendorkan tali pusat tersebut
• Penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin dengan cara punggung janin
didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan
• Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut, bahu dan lengan, dagu,
mulut, dan akhirnya seluruh kepala

41
Persalinan Spontan (Bracht)

42
 Manual Aid
• Indikasi :
• Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misal kemacetan saat
melahirkan bahu / kepala
• Dari awal memang ingin melakukan teknik Manual Aid

43
 Teknik Melahirkan Bahu & Lengan
• Cara Klasik (Deventer)
Prinsipnya : melahirkan lengan belakang
dahulu (sakrum) baru melahirkan lengan
depan yang berada di bawah simfisis.

44
 Teknik Melahirkan Bahu & Lengan
• Cara Mueller
Prinsipnya : melahirkan bahu & lengan
depan lebih dulu dengan ekstraksi, lalu
melahirkan bahu dan lengan belakang.

45
Teknik Melahirkan Bahu & Lengan
• Cara Bickenbach
Cara ini kombinasi teknik Mueller dan klasik (Deventer).

46
 Teknik Melahirkan Bahu & Lengan
• Cara Lovset
Prinsipnya : melahirkan lengan diatas
kepala / dibelakang leher

47
 Teknik Melahirkan Kepala
• Cara Mauriceau-Smellie-Veit
• Pastikan tidak ada lilitan tali pusat di leher janin. Jika ada, tali pusat dipotong dulu dekat pusar
janin
• Janin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkan tubuhnya ditangan & lengan
penolong. Tempatkan jari telunjuk & jari manis di tulang pipi janin. Gunakan tangan yang
lain untuk memegang bahu dari arah punggung & dipergunakan untuk melakukan traksi
• Buatlah kepala janin fleksi dengan cara menekan tulang pipi janin kearah dadanya
• Bila belum terjadi putar paksi dalam, penolong melakukan gerakan putar paksi dengan
tetap menjaga kepala tetap fleksi & traksi pada bahu mengikuti arah sumbu panggul
• Bila sudah terjadi putar paksi dalam, lakukan traksi ke bawah dengan mempertahankan
fleksi kepala janin & mintalah asisten untuk menekan daerah suprasimfisis
• Setelah suboksiput lahir dibawah simfisis, badan janin sedikit demi sedikit dielevasi ke
atas (ke arah perut ibu) dengan suboksiput sebagai hipomoklion. Berturut-turut akan lahir
dagu, mulut dan seluruh kepala
48
Teknik Melahirkan Kepala

49
 Teknik Melahirkan Kepala
• Cara Naujoks
Bila kepala masih tinggi, sehingga jari
penolong tidak bisa masuk ke dalam
mulut janin

50
 Teknik Melahirkan Kepala
• Cara Prague Terbalik
Bila oksiput dengan UUK depan sakrum
& muka menghadap simfisis

51
Teknik Melahirkan Kepala
• Cara Cunam Piper

52
 Ekstraksi Sungsang Total
• Ekstraksi Kaki

53
 Ekstraksi Sungsang Total
• Ekstraksi Bokong
Jari dimasukkan ke pelipatan paha &
dikait lalu ditarik curam ke bawah

54
TATALAKSANA
• Dalam Persalinan

• Perabdominam (SC). Indikasi :

Primigravida, nilai sosial janin tinggi (high social value baby), riwayat persalinan
yang buruk (bad obstetric history), persalinan pervaginam diperkirakan sukar &
berbahaya (disproporsi fetopelvic / skor Zachtuchni Andros ≤ 3), tali pusat
menumbung pada primi / multigravida, didapatkan distosia, prematuritas,
hipertensi dalam persalinan, belum inpartu, disfungsi uterus, presentasi kaki &
pertumbuhan janin terhambat berat

55
≥
56
KOMPLIKASI
• Perdarahan
• Robekan jalan lahir
Pada Ibu • Infeksi

• Asfiksia bayi
• Trauma persalinan
Pada Bayi • Infeksi

57
 Daftar pustaka
• Cunningham, F.G., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C., Wenstrom, K.D., 2018. Obstetri Williams 5th Edition, Penerbit Buku
Kedokteran EGC : Jakarta.
• Jazayeri, A. 2018. Premature Rupture of Membranes. Diakses pada 11 Mei 2019 melaui Medscape Apps.
• Mochtar, R., 2010. Sinopsis Obstetri Jilid 1, Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta.
• Manuaba, Ida Bagus, Ilmu Kebidanan,Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. EGC, Jakarta, 1998.
• Manuaba, I.B.G, 2011. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB. EGC. Jakarta
• Kementerian Kesehatan RI, 2011. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Orang Dewasa. Jakarta:
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.
• Parry, S & Strauss, J. Kofinas Perinatal. 2015. Diakses pada 11 Mei 2019 melalui
• www.kofinasperinatal.org
• Perkumpulan Obtetri Ginekologi (POGI) & Himpunan Kedokteran Feto Maternal (HFKM). 2016. Pedoman Nasional Pleayanan Kedokteran
(PNPK). Ketuban Pecah Dini. Indonesia. POGI & HKFM.
 Daftar pustaka
• Prawiroharjo, Sarwono, Ilmu Kebidanan, Edisi ke-3, Yayasan Bina Pustaka Jakarta, 1999, 622-627
• Prawirohardjo, S., 2008. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat Cetakan ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta.
• Sastrawinata, Sulaiman dkk., Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi edisi 2 Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005. http://e-kehamilan.blogspot.com/2009/03/bila-terjadi-kelainan-letak-janin.html
• Prawirohardjo, S., 2014. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat Cetakan Keempat. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
• Hariadi, R., 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Surabaya : Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan
Ginekologi Indonesia.
• Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., 2016. Obstetri Williams (25th edition). New
York : McGraw-Hill Education.
• Prawirohardjo, S., 2014. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
• Abiodun, O., Joseph, U., Tajudeen, A., 2012. Singleton term breech presentation : planned vaginal delivery vs elective caesarean section
at Aminu Kano Teaching Hospital. Sri Lanka Journal of Obstetrics and Gynecology. 34 : 45-50.
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guideline No. 20b, 2006. The Management of Breech Presentation.