Anda di halaman 1dari 117

TERAPI GANGGUAN JIWA

Oleh:
Pratiwi Diah Pitaloka
Daniel Taruna Tampubolon

Dosen Pembimbing: Residen Pembimbing:


dr. Alifiati Fitrikasari, Sp.KJ(K) dr. Nurul Huda
ANTI
PSIKOTIK
ANTI PSIKOTIK
▸ Dasar terapi farmakologis untuk skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya
▸ Mengurangi gejala positif  halusinasi, ilusi, gangguan pikiran
▸ Berdampak pada gejala negatif  motivasi yang buruk, afek tumpul,
gangguan kognitif
▸ Penting untuk mencegah kekambuhan
▸ Kerja anti psikotik dimediasi oleh blockade transmisi dopamine di berbagai
bagian otak.
▸ Neuroleptik : penurunan psikomotor, ketenangan emosional, afek
ketidakpedulian
3
DOPAMINE PATHWAYS
1. Mesolimbic pathway
2. Mesocortical pathway
3. Nigrostriatal pathway
4. Tuberoinfundibular pathway

4
Dopamine Pathways
1. Mesolimbic : Ventral Tegmental Area (VTA)  nucleus accumbens

2. Mesocortical : VTA  prefrontal cortex

Kelainan: Schizophrenia

3. Nigrostriatal : Substansia nigra pars compacta  striatum

Motor control  Kelainan: Parkinson’s

4. Tuberoinfundibular : Hipotalamus  kelenjar hipofisis

Kelainan: Hiperprolaktinemia

5
Chlorpromazine, Pherpenazine,
Phenothiazin Trifluoperazine, Fluphenazine,
Thioridazine

Tipikal/Konvensional Butyrophenon Haloperidol


Anti Psikotik

Diphenyl- Pimozide
butylpiperadine

Benzamide Sulpiride

Atipikal Dibenzodiazepine Clozapine, Olanzapine, Quetiapine

Benzisoxazole Risperidone, Aripripazole


6
1. Anti psikotik tipikal
Anti psikotik konvensional/
Anti psikotik generasi pertama
Anti psikotik tipikal
4 aksi blokade:
▸ Dopamine 2
▸ Muskarinik/kolinergik
▸ Alfa-adrenergic
▸ Histamin

8
Dopamine Theory
▸ Untreated schizophrenia  Hiperaktivitas
mesolimbic dopamine pathway  dopamine
pada sinaps >>  gejala positif (delusi,
halusinasi)

▸ Pemberian D2 antagonis (antipsikotik


konvensional)  menghambat dopamine
berikatan dengan reseptor D2 
hiperaktivitas mesolimbic pathway << 
gejala positif <<
9
▸ Untuk menghambat reseptor D2 dengan jumlah yang adekuat pada mesolimbic

pathway  harus secara simultan menghambat jumlah reseptor D2 yang sama di


seluruh otak.

▸ Untreated schizophrenia  hipoaktif


mesocortical pathway  gejala kognitif
(DLPFC), gejala negatif (DLPFC dan VMPFC),
dan gejala afektif (VMPFC) skizofrenia

▸ D2 antagonis  menghambat jalur ini 


memperburuk gejala
10
▸ Secara teori nigrostriatal pathway tidak
terpengaruh pada schizophrenia yang tidak
diobati.

▸ D2 antagonis  mencegah dopamine untuk


berikatan di sana  efek samping motoric
(Gejala Ekstrapiramidal/EPS)

11
▸ Blokade jangka panjang dari D2 reseptor
pada nigrostriatal pathway  upregulasi
reseptor  motoric hiperkinetik/tardive
dyskinesia (lidah menjulur keluar, wajah
meringis, mengunyah), juga gerakan
tungkai yang menyentak

▸ Kemungkinan merupakan konsekuensi


dari upaya neuron yang sia-sia untuk
mengatasi blockade oleh obat.

12
▸ Secara teori, tuberoinfundibular pathway
“normal” pada skizofrenia yang tidak diobati.

▸ D2 antagonis mengurangi aktivitas jalur ini


dengan mencegah dopamine dari ikatan
reseptor D2  kadar prolactin meningkat 
efek samping:

▹ Galaktorea, Amenorea

▹ Disfungsi seksual

13
M1-Cholinergic blocking
▸ Anti psikotik konvensional dengan M1
antikolinergik/antimuskarinik masuk ke dalam
reseptor Ach  efek samping

▸ Perbedaan tingkat blockade


kolinergik/muskarinik  perbedaan dalam
menghasilkan EPS

▹ Antikolinergik lemah  EPS lebih banyak

▹ Lebih kuat  EPS lebih sedikit

14
M1-Cholinergic blocking
▸ Blokade reseptor kolinergik muskarinik  EPS
<< oleh blokade D2 reseptor pada nigrostriatal
dopamine pathway

▸ Dopamin dan Ach memiliki hubungan timbal


balik dalam nigrostriatal dopamine pathway.

▸ Neuron dopamine membuat hubungan post-


sinaps dengan dendrit neuron kolinergik.

▸ Normal: dopamine menekan aktivitas Ach


(tidak ada Ach yang dilepaskan)

15
M1-Cholinergic blocking
▸ Normal: dopamine mensupresi aktivitas Ach.

▸ D2 antagonis pada dendrit kolinergik (kiri) 


dopamine <<  aktivitas Ach >>  Ach
keluar dari akson kolinergik (kanan) 
produksi EPS.

▸ Mekanisme EPS:

▹ Defisiensi dopamine

▹ Asetilkolin >>
Gambar: Aktivitas asetilkolin ketika
reseptor dopamine terhambat

16
M1-Cholinergic blocking

▸ Kompensasi overaktivitas Ach karena blokade


reseptor dopamine  memblokir reseptor Ach
dengan antikolinergik (kanan)

▸ Antikolinergik  mengatasi aktivitas Ach >>


karena dopamine yang mensupresi aktivitas
Ach << oleh antipsikotik konvensional  EPS
<<

17
  receptors & 1-adrenergic receptors
H1
 
▸ Blokade reseptor H1

▹ Peningkatan BB

▹ Rasa kantuk

▸ Blokade reseptor 1-adrenergic

▹ Efek samping kardiovaskular  hipotensi ortostatik

▹ Rasa kantuk

18
2. Anti psikotik atipikal
Anti psikotik atipikal
▸ Sama dengan aksi antipsikotik pada gejala positif, Gejala
ekstrapiramidal dan hiperprolaktemia lebih rendah
▸ Serotonin-dopamine antagonist  (+) 5HT2A antagonis

20
5HT2A receptors
▸ Post sinaps dan berlokasi di banyak regio otak
▸ Reseptor pada neuron pyramidal kortikal: eksitatori 
meningkatkan glutamate release
▸ Glutamat: mengatur dopamine release
▸ Merangsang/memblokade reseptor 5HT2A juga dapat mengatur
pelepasan dopamine
▸ Reseptor 5HT1A juga meregulasi pelepasan dopamine.
21
Reseptor 5HT2A kortikal menurunkan pelepasan
dopamin
1. Serotonin dilepaskan di korteks dan berikatan
dengan reseptor 5HT2A di neuron pyramidal
glutamatergic  aktivasi neuron
2. Aktivasi neuron  pelepasan glutamate di
brainstem  stimulasi pelepasan GABA.
GABA berikatan dengan neuron dopaminergic
dari substansia nigra ke striatum 
menghambat pelepasan dopamine.

22
Menghambat reseptor 5HT2A kortikal
meningkatkan pelepasan dopamin
1. Apabila reseptor 5HT2A pada neuron pyramidal
glutamatergic dihambat  neuron tidak bisa
diaktivasi oleh pelepasan serotonin di korteks
2. Pelepasan glutamate (-)  stimulasi pelepasan
GABA (-)  tidak bisa menghambat pelepasan
dopamine dari substansia nigra ke striatum

23
Reseptor 5HT2A antagonis  EPS <<
A. Blokade reseptor D2 post sinaps oleh SDA di
nigrostriatal pathway. Hal ini menunjukkan
apa yang akan terjadi apabila blokade D 2
adalah satu-satunya aksi yang aktif pada
antipsikotik atipikal  obat hanya akan
berikatan dengan reseptor D2 post sinaps dan
dihambat.
B. Aksi ganda SDA: reseptor D2 dan 5HT2A
dihambat  dopamine keluar (serotonin tidak
bisa menginhibisi) dan bersaing dengan SDA
untuk reseptor D2  membalikkan
penghambat di sana  SDA menyebabkan
sedikit/tidak ada EPS/tardive dyskinesia
24
Reseptor 5HT2A antagonis  Hiperprolaktinemia <<
A. Dopamin menghambat prolactin ketika berikatan
dengan reseptor D2

B. Serotonin (5HT) menstimulasi prolactin ketika


berikatan dengan reseptor 5HT2A
25
26
27
28
29
30
Pengaturan Dosis
Terapi Inisial
 Diberikan segera setelah diagnosis ditegakkan
 Mulai dari dosis anjuran  dinaikkan perlahan secara bertahap dalam 1-3
minggu sampai mencapai dosis optimal.
Terapi Pengawasan
 Dosis optimal dipertahankan selama 8-10 minggu
Terapi Pemeliharaan/Stabilisasi
 Dapat dipertimbangkan untuk menurunkan dosis secara bertahap sampai
diperoleh dosis minimal yang masih dapat dipertahankan tanpa
menimbulkan kekambuhan
31
Lama Pemberian
▸ Pada umumnya sebaiknya dipertahankan selama 6 bulan setelah episode
akut berkurang
▸ Biasanya dilanjutkan 1-2 tahun setelah pasien mencapai perbaikan yang
baik dari episode pertama mereka dan stabil dalam hidupnya
▸ Pasien merasakan episode lainnya  mungkin membutuhkan pengobatan
antipsikotik untuk 2-5 tahun sebelum berhenti digunakan
▸ Penurunan obat secara beratahap setelah hilangnya gejala dalam 2 minggu
– 2 bulan

32
ANTI DEPRESAN
Penggolongan
Selective Serotonin-
Tricyclic
Serotonin Norepinephrine
Antidepressants
Reuptake Reuptake
(TCAs)
Inhibitors (SSRIs) Inhibitors (SNRIs)

Monoamine
Atypical
Oxidase Inhibitors
Antidepressants
(MAOIs)

34
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
(SSRIs)
 Fluoxetine

 Sertraline

 Paroxetine

 Fluvoxamine

 Escitalopram

35
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
(SSRIs)
 Menghambat reuptake serotonin secara
selektif dan poten  menghambat serotonin
transporter (SERT)
 Depresi: hipotesis monoamine  defisiensi
serotonin
 SSRIs diberikan  hambat SERT  hambat
reuptake serotonin  meningkatkan 5HT
hanya pada area somatodendritik neuron
serotonin (kiri) dan tidak terlalu banyak di
akson terminal (kanan)

36
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
(SSRIs)
Efek Samping  Fatigue
 Anhedonia  Changes in sexual behavior
 Apathy  Suicidal thoughts
 Nausea/vomiting
 Drowsiness/somnolence
 Headache  Biasa muncul dalam 4 minggu (fase
 Bruxism (involuntary grinding of the adaptasi)
theeth)  Efek samping lebih bisa dimanage
 Dizziness dibandingkan MAOIs dan TCAs

37
Serotonin-Norepinephrine Reuptake
Inhibitors (SNRIs)
 Venlafaxine

 Desvenlafaxine

 Duloxetine

 Milnacipran

38
Serotonin-Norepinephrine Reuptake
Inhibitors (SNRIs)
 Menggabungkan inhibisi SERT dari SSRIs dengan berbagai tingkat inhibisi
Norepinephrine Transporter (NET)

 Slightly greater efficacy than SSRIs

 Slightly fewer adverse effects than SSRIs  Efek samping sama dengan SSRIs

 Berefek pada aktivitas noradrenergic  meningkatkan TD dan HR

 SNRIs dapat digunakan dalam perawatan untuk pain disorder, termasuk neuropati dan
fibromyalgia.

39
Tricyclic Antidepressants (TCAs)
 Clomipramin

 Imipramin

 Amitriptilin  paling sering digunakan, paling efektif

 Amoxapin

 Doxepin

 Tianeptin

40
Tricyclic Antidepressants (TCAs)
Mechanism of Action
 Menghambat pompa reuptake norepinefrin (mis. NET) atau norepinefrin
dan serotonin (mis. SERT)
 Beberapa tricyclic memiliki potensi yang sama atau lebih besar untuk
menghambat SERT (mis. Clomipramine); yang lain lebih selektif untuk
menghambat NET (mis. Desipramine, Maprotiline, Nortriptyline,
Protriptyline)
 Sebagian besar menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin sampai
batas tertentu
 Beberapa TCAs  aksi antagonis pada reseptor 5HT2A dan 5HT2C
41
Tricyclic Antidepressants (TCAs)

Efek  lain:
 Menghambat reseptor kolonergik muskarinik
Anti kolinergik  mulut kering, pengelihatan kabur, retensi urin, konstipasi
 Menghambat reseptor H1-histamin
Anti histamin  sedasi dan peningkatan BB
 Menghambat reseptor 1-adrenergic
Hipotensi ortostatik, pusing
 Menghambat voltage-sensitive sodium channels
Di jantung  aritmia, kematian
Di otak  koma, kejang
42
Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitor
 Phenelzine

 Tranylcypromine

 Isocarboxazid

 Selegiline

43
Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitor
 MAO  enzim mitokondria yang mendegradasi monoamine
 Subtipe: MAO-A dan MAO-B

 MAO-A + MAO-B inhibitor  meningkatkan dopamin

44
Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitor
 MAO Inhibitors (non selective)
 Phenelzine
 Tranylcypromine
 Isocarboxazid
 MAO-B Inhibitors (selektif untuk MAO-B)
 Selegiline  juga mengurangi gejala Parkinson’s disease

45
Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitor
 Terapi yang efektif, namun MAOIs menunjukkan insidensi yang tinggi
untuk interaksi obat dan interaksi obat-makanan
 MAO-A inhibition  tyramine >>  meningkatkan tekanan darah; karena
norepinefrin tidak terdestruksi dengan baik  hati-hati Krisis Hipertensi
 Pasien yang mengkonsumsi MAOI harus menghindari makanan kaya
tyramine
 Interaksi obat MAOI yang berbahaya dan harus dihindari:
 Yang dapat meningkatkan TD oleh aksi simpatomimetik
 Yang dapat menyebabkan syndrome serotonin karena inhibisi reuptake
serotonin  muscle rigidity, fever, seizures
46
Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitor
Efek Samping  Sleep disturbance
 Drowsinness/Fatigue  Muscle twitching
 Constipation  Weight gain
 Nausea  Blurred vision
 Diarrhea  Headache
 Dizziness  Increased appetite
 Low blood pressure  Restlessness
 Decreased urine output  Weakness
 Decreased sexual function  Increased sweating

47
Atypical Antidepressants
 Bupropion  Norepinephrine-Dopamine Reuptake Inhibitors (NDRIs)
 Vilazodone  Serotonin Partial Agonist/Reuptake Inhibitors (SPARIs);
kombinasi inhibisi serotonin reuptake + agonis parsial 5HT1A
 Mirtazapine  Alpha-2 presynaptic receptor antagonist; meningkatkan
neurotransmitter noradrenergic dan serotonergic, serta aktivitas
antihistamin  sedative
 Trazodone, Nefazodone  Serotonin Antagonist/Reuptake Inhibitors
(SARIs)

48
49
50
Anti Depresi
▸ Obat dapat digunakan dalam 3 fase:
▹ Fase akut  meredakan gejala
▹ Fase lanjutan  mencegah relaps
▹ Fase pemeliharaan  mencegah rekurensi
▸ Pada dosis pemeliharaan dianjurkan menggunakan dosis tunggal pada
malam hari (single dose before sleep) untuk golongan trisiklik dan pagi
hari setelah sarapan pagi untuk golongan SSRI.

51
Pengaturan dosis
▸ Perlu mempertimbangkan:
▹ Onset efek primer : 2-4 minggu
▹ Onset efek sekunder : 12-24 jam
▹ Waktu paruh : 12-48 jam (pemberian 1-2x/hari)
▸ 5 proses pengaturan dosis
1. Initiating dosage : untuk mencapai dosis anjuran selama Minggu 1
2. Titrating dosage : mulai dosis anjuran sampai dosis efektif
3. Stabilizing dosage : dosis optimal dipertahankan 2-3 bulan
4. Maintaining dosage: selama 3-6 bulan, biasanya ½ dosis optimal
5. Tappering dosage : selama 1 bulan diturunkan
52
ANTI
ANXIETAS
Penggolongan
1. Benzodiazepine 2. Non-Benzodiazepine
 Diazepam  Sulpride
 Chlorprodiazepoxide  Buspirone
 Lorazepam  Hydroxyzine
 Clobazam
 Bromazepam
 Alprazolam

54
Mekanisme Kerja
 Anxietas  hiperaktivitas sistem limbik SSP yang terdiri dari
“dopaminergic, moradrenergic, serotoninergic neurons” yang dikendalikan
oleh GABA-ergic neuron.
 Anti-anxietas  memperkuat “the inhibitory action of GABA-ergic neuron”
 hiperaktivitas <<
 Secara selektif reseptor GABA membiarkan ion chloride masuk ke dalam sel
 hiperpolarisasi neuron  hambat pelepasan transmisi neuronal.

55
56
57
58
Cara pemberian
 Mulai dengan dosis awal (anjuran)  dinaikkan setiap 3-5 hari sampai
mencapai dosis optimal  dipertahankan 2-3 minggu  diturunkan 1/8x
setiap 2-4 minggu  dosis minimal yang masih efektif (maintenance dose)
 bila kambuh dinaikkan lagi dan bila tetap efektif  pertahankan 4-8
minggu  tappering off.
 Steady state (jumlah obat masuk=keluar)  setelah 5-7 hari dengan dosis 2-
3x/hari
 Onset of action  cepat dan langsung memberikan efek
 Lama pemberian  tidak lebih dari 1-3 bulan

59
Efek Samping
Efek samping yang paling utama:
 Rasa mengantuk
 Sakit kepala
 Disatria
 Ataxia
 Nafsu makan meningkat
Obat-obatan anti anxietas (terutama gol. Benzodiazepin) relative sangat aman.
Hanya perhatian khusus pada kemungkinan terjadi toleransi dan dependensi pada
pemberian dosis besar dan dalam waktu lama.
60
ANTI MANIK
1. Lithium
 Golongan : mood stabilizer
 Indikasi :
 Episodek manik dengan gangguan bipolar ( manik depresi)
 Pemeliharaan untuk manik depresi dengan riwayat mania
 Gangguan bipolar dengan depresi
 Gangguan depresi mayor
 Vascular headache
 Neutropenia

62
Farmakodinamik
 Masih belum diketahui dan masih dalam penelitian
 Mengubah transportasi natrium melintasi sel membrane di sel –
sel saraf dan otot
 Mengubah metabolisme neurotransmitter termasuk katekolamin
dan serotonin yang dapat mengubah pensinyalan intraselular
melalui tindakan pada sistem second messenger yang secara
khusus menghambat konversi IP2 menjadi IP1 ( inositol
monofosfat) dan konversi Ip menjadi inositol
 Meningkatkan protein sitoprotektif

63
 Farmakokinetik
Waktu paruh 18 – 30 jam
Eksresi terutama lewat urin
Absorbs lengkap dalam 6 - 8 jam
Kadar plasma dicapai dalam 30 menit – 2 jam

64
 Dosis dan sediaan
 Rentang penggunaan Dosis 1800 mg / hari dalam dosis terbagi pada fase akut
 900 – 1200 mg/ hari dalam dosis terbagi pada maintance
 Liquid :10 ml 3 x/ hari ( mania akut ), 5 ml , 3 – 4 kali / hari ( jangka panjang)

 Bentuk sediaan
 Tablet 300 mg (slow release ) 450 mg ( controlled release )
 Capsul 150 mg, 300 mg, 600 mg
 Liquid 8 mEq/ 5 ml
 Frimania 200 mg dan 400 mg ( Lithium Carbonate )
 
 Penggunaan
 Dimulai dari 300 mg 2 – 3 kali / hari dan disesuaikan dengan dosis diatas.

65
 Efek samping
 Nefrognik diabetes insipidus yang menyebabkan polydipsia dan polyuria
 Efek samping yang tidak terlalu dominan seperti ataksia,dysarthria, delirium,
tremor, gangguan memori, diaera, mual, dan penambahan berat badan karena
eutiroid goiter dan hipotiroid goiter kareana peningkatan hormone TSH dan
berkurangnya kadar tiroksin.
 Bersifat bahaya seperti aritmia , perubahan kardiovaskular , sindrom sinus,
bradikardi, hipotensi, nefritis interstial dan kejang namun jarang terjadi.
 Obat yang diberikan untuk mengatasi efeksamping seperti propranolol 20 – 30 mg
2 – 3 kali / hari yang dapat mengurangi tremor dan pengurangan dosis lithium
 Pada anak dan remaja  tidak dikonsumsi pada usia diibawah 12 tahun dan anak –
anak lebih banyak menimbulkan efek samping sehingga harus lebih dipantau.
 Pada lansia membutuhkan dosis yang lebih rendah untuk mencapai dosis terapeutik
dan bisa terjadi neurotoksikosis termaksud delirium dan perubahan status mental
 Pada ibu hamil berisiko memiliki cacat pada janin 2 – 3 kali dari populasi umum ,
terjadi peningkatan anomaly jantung dan hipotonia janin

66
Kontrainkasi
Penyakit ginjal derajat berat
Penyakit kardiovaskular derajat berat
Dehidrasi berat
Terbukti alergi lithium

67
Interaksi obat
 Bersamaan dengan NSAID termasuk ibuprofen dan cox 2 selektif
dapat meningkatkan konsentrasi lithium plasma
 Diuretic juga dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi lithium
plasma
 Metronidazole menjadi toksisitas litium melalui penurunan fungsi
ginjal
 Metildopa, karbamazepine dan penitoin dapat meningkatkan efek
toksisitasnya.
 Bersamaan dengan SSRI dapat meningkatkan risiko pusing,
kebingungan, diare dan agitasi.
 Bersamaan dengan haloperidol menimbulkan syndrome
ensepalopati

68
2. Asam valproate
 Golongan  antikonvulsan, mood stabilizer, propilaksis migrane
 Indikasi
 Mania
 kejang parsial kompleks
 kejang absen yang sederhana dan kompleks
 profilaksis migrane, pemeliharaan gangguan bipolar
 depresi bipolar
 psikosis dan skizoferenia
 Kontraindikasi
Pasien pankreatitis
Pasien dengan gangguan liver
Pasien dengan gangguan siklus urea
Alergi asam valproate

70
 Farmakodinamik
Memblokir saluran sodium yang sensitive terhadap
tegangan oleh mekanisme yang tidak diketahui
Meningkatkan neurotransmitter GABA namun
mekanismenya tidak diketahui
 Farmakokinetik
Waktu paruh rata – rata 9 – 16 jam
Dimetabolisme terutama dihati sekitar 25 %

71
 Efeks samping obat
 Sedasi, tremor, dizziness, ataxia , asthenia dan headache
 Nyeri abdomen, mual, muntah, konstipasi, dyspepsia dan
penambahan berat badan
 Alopesia ( tidak biasa)
 Pada orang tua sedasi berhubungan dengan dehidrasi,
mengurangi asupan makan dan nutrisi
 Pada anak – anak tidak disarankan pada usia 10 tahun dan
dapat menyebakan hepatotoksik
 Pada ibu hamil meningkatkan risiko pada janin terjadinya
neural tube defect seperti spina bifida dan anomaly bawaan
lainnya

72
 Penanganan terhadap efek samping
Propanolol 20 – 30 mg 2 – 3 kali / hari dapat
mengurangi tremor
Multivitamin yang dapat diperkaya dengan zink dan
selenium yang dapat membantu mengurangi alopecia.
 Dosis dan sediaan
Rentang penggunaan dosis
Mania (1200 -1500 mg / hari)
Migrane (500 -1000 mg/ hari)
Epilepsy (10 – 60 mg / hari )

73
 Bentuk sediaan
 Tablet 125 mg, 250 mg dan 500 mg ( deleyed release)
 Table 250 mg dan 500 mg ( extended release )
 Capsule 250 mg
 Injeksi 100 mg/ml ( 5 ml)
 Syrup (250 mg/5ml (5 ml, 50 ml, 480 ml)
  Penggunaan
 Dosis awal 15 mg/kg dibagi 2 dosis
 Mania akut (remaja ) diawali 1000 mg/ hari dan dosis maksimum 60 mg/kgBB/ hari
 Untuk less akut mania diberikan 250 – 500 mg pada hari pertama dan dititirasi keatas
sesuai toleransinya.

 Dapakote ( Divalproat Na 250 mg) dosis awal 15 mg/kgBB/hari. Ditingkatkan


dalam interval 1 minggu 5 10 mg/kgBB/hari. Maks 60 mg/kgBB/hari . Kms tab
salut enterik
 Depakene ( Asam valproat 250 mg/ 5 ml. kms : botol 120 ml sirups.

74
 Interaksi obat
 Bersamaan dengan lamotrigin dapat menyebabkan ruam,
sehingga dosisnya lamotrigin dikurangi sampai 50 %
 Aspirin dapat menghambat metabolism valproate dan
meningkatkan kadar plasma valvroat
 Bersamaan dengan clonazepama dapat menyebabkan absense
status seizure

75
3. Carbamazepine

76
 Golongan  antikonvulsan, antineuralgia pada nyeri yang kronik,
voltage- sensitive sodium channel antagonist

 Indikasi
 Kejang parsial dengan kompleks simtomatologi
 Kejang tonik klonik
 Kejang pola campuran
 Nyeri yang terkait dengan trigeminal
 Neuralgia glosofaringeal
 Gangguan bipolar
 Psikosis dan skizofrenia

 Kontraindikasi
 Pasien yang menggunakan MOAI
 Pasien dengan riwayat bone marrow suppression

77
 Farmakodinamik
 Bertindak sebagai pemblokir pada penggunaan saluran sodium
tegangan – sensitive
 Berinteraksi dengan saluran terbuka konformasi dari tegangan
yang sensitive pada saluran natrium
 Menghambat pelepasan glutamate

 Farmakokinetik
 Dimetabolisme dihati terutama oleh CYP 450
 Dieksresikan secara terpisah
 Paruh awal 26- 65 jam untuk formula extended release dan 12
– 17 jam dengan dosis pengulangan.
 Waktu paruh sekitar 34 jam
78
 Efek samping
 Sedasi, pusing, kebingungan, ketidakstabilan, sakit
kepala
 Mual, muntah dan diarea
 Penglihatan kabur
 Pada ibu hamil penggunaan pada trimester pertama
dapat meningkatkan risiko neural tube defect
seperti spina bifida atau anomaly bawaan lainnya.

79
 Dosis dan sediaan
Rentang dosis
 400 – 1200 mg/ hari
 Dibawah usia 6 tahun 10 – 20 mg/kg/hari
 Bentuk sediaan
 Tablet 100 mg dikunyah, 200 mg
 Extended realese tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg
 Extended realese kapsul 200 mg, 300 mg,
 Suspense oral 100 mg/ 5 ml (450 ml)
 Penggunaan
 Anak 1 – 6 tahun sehari ½ tab, anak 6 – 12 tahun sehari 2 x 1- 2 tab.
 Usia 13 tahun dan lebih tua dosis awal 200 mg ( tablet ) 2 x/ hari atau 1
sendok teh 100 mg 4 x/ hari
 Setiap minggu meningkat 200 mg/ hari dalam dosis terbagi
 3 – 4 dosis tablet dan maksimum 1200 mg / hari pada dewasa dan 1000
mg/hari pada anak dibawah usia 15 tahun
 Dosis pemeliharaan 800 – 1200 mg / hari untuk orang dewasa 80
OBAT PARKINSON
 Ketidakseimbangan antara
dopaminergic dan kolinergik
 Ketidakseimbangan antara jalur
langsung dan tidak langsung
 Baik jalur langsung ataupun tidak
langsung keduanya akan bermuara
ke GPi/SNr dan selanjutnya menunju
thalamus dan korteks. Bila masukan
dari keduanya seimbang maka
outputnya seimbang. Apabila terjadi
hiperaktivitas dari jalur langsung
dan hipoaktif dari tidak langsung
maka terjadinya gerakan
hyperkinesia
 Dan hiperaktif pada jalur tak
langsung dan hipoaktif pada jalur
langsung menimbulkan gerakan
hipokinesia.

82
1. Levodopa
 Golongan  dopaminergic sentral
 Farmakokinetik
 Diabsorbsi secara aktif terutama diusus halus dan kecepatan absorbs
usus halus halus tergantung kecepatan pengosongan lambung
 Yang mencapi sirkulasi relative sedikit karena mengalami pemecahan
cepat di lambung , dirusak oleh flora normal dalam didinding usus
halus bagian distal dan lambatnya mekanisme absorbs dibagian
distal duodenum.
 Absorsi juga dihambat oleh makanaan tinggi protein akibat kompetisi
asam amino dengan levodopa dalam absorbs maupun transport ke otak.
 Biotransformasi levodopa menjadi DA yang dalam tahap cepat diubah
menjadi DOPAC oleh enzim MAO dan AD dan HVA. Pemberiaan
levodopa akan menyebabkan peningkatan kadar HVA dalam cairan
serebrospinal (CSS).

83
 Farmakodinamik
 Untuk meningkatkan DA striatum
 Pengubahan levodopa menjadi DA membutuhkan
adanya dekarboksilase asam L- amino aromatic.
 Terdapat 2 reseptor dopamine yang berperan D1
yang berhubungan dengan stimulisasi aktivitas
adenilat siklase dan reseptor D2 yang berhubungan
dengan penurunan aktivitas adenilat siklase

84
 Efektivitas terapi
 75 % pasien parkinsonisme terjadi
pengurangan gejala 50 %. Terjadi
perbaikan pada gejala bradikinesia,
rigidias dan tremor

85
 Bentuk dan sediaan
 Digunakan peroral dengan makanan untuk mengurangi
iritasi
 Dosis dimulai dari kecil dan dinaikan secara berangsur –
angsur dan tidak melebih 8 g / hari
 Dosis permulaan 250 mg/ hari 3 – 4 kali/ hari bila pasien
bersifat toleran dapat ditingkat jadi 500 mg dan dosis
ditingkat setiap 2 – 3 hari sebanyak 123 – 250 mg. tiap
pemberian tidak melebihi 1, 5 – 2 g dan diberikan setelah
makan.
 Dosis optimal 3 – 4 g yang tercapai pada mingu ke 6

86
 Efek samping
 Sistem pencernaan
80 % mengalami mual, muntah dan tidak nafsu makan terutama
pada dosis tinggi akibat perangsangan CTZ oleh dopamine.
Dapat digunakan domperidone untuk mengatasi efeknya.
 Dyskinesia dan gerakan spontan abnormal.
 Sistem kardiovaskular  Hipotensi ortostatik akibat efek sentral
dan perifer dari dopamine ,Takikardi dan aritmia
 Efek metabolic dan endokrin dapat menghambat prolactin

87
2. Agnosis dopamine
 Golongan obat ini adalah  apomorfin, piribedil
bromokriptin dan pergolin.
Bromokriptin
Indikasi sebagai pengganti levodopa bila
levodopa dikontraindikasikan dan terapi
hiperprolaktemia.

89
 Farmakodinamik
 Dengan merangsang reseptor dopaminergic dan merupakan
antagonis terhadap D1
 Kadar HVA dalam SSP menurun dan menghambat
pembebasan DA dari ujung saraf di otak. Sehingga diberikan
secara kombinasi denga levodopa untuk mempertahankan
dan meningkatkan terapinya.
 Farmakokinetik
 30 % bromkriptin diberikan per oral diabsorbsi.
 Kadar puncak plasma tercapai dalam 1,5 – 3 jam.
 Sebagian besar di eksresikan kedalam empedu.
 Efek samping
 Erotromelagia, kemerahan , nyeri , panas dan
edema ditungkai bawah.umumnya terjadi bila dosis
diatas 50 mg
90
Perangsangan SSP
 Bertujuan untuk memperlancar transmisi DA
 Dekstroamfetamin diberikan 2 kali 5 sehari,
metamfetamin 2 kali 2,5 mg sehari, atau
metilfenidat 2 kali 5 mg sehari.

91
Antikolinergik
 Golongan obat ini adalah  triheksifenidil ,senyawa
antihistamin dan turunan fenotiazin
 Farmakodinamik triheksifenidil  Mengurangi aktivitas
kolinergik diganglia basal
 Farmakokinetik  Sekarang obat ini dikurangi sejak ada
levodopa dan bromkriptin
 Kadar puncar tercapai setelah 1 – 2jam dan waktu paruh
eliminasi terminal antara 10 dan 12 jam.

92
 Efek samping
Sentral  gangguan neurologic ( ataksia, disartria,
hipertemia), gangguan mental ( pikiran kacau,
amnesia, delusi, halusinasi, somnolen dan koma.
Perifer  menyebabkan kebutaan akibat komplikasi
glaucoma sudut tertutup
Gangguan daya ingat pada usia > 70 tahun.

 Efektifitas
 Memperbaiki gejala beser ludah ( sialorrhoea) dan suasana
perasaan (mood)
 Memperbaiki gejala tremor, bradikinesia, dan rigiditas.

93
Senyawa antihistamin

 Difenhidramin, fenindamin, orfenadrin dan


klorfenoksamin.
 Difenhidramin 50 mg 3 – 4 kali diberikan
secara bersamaan dengan levodopa
untuk menegatasi efek ansietas dan
insomnia dari levodopa.

94
Turunan fenotiazin
 Etopropazin, prometazin, dan dietazin
 Pemberian etopropazin dimulai 10 mg, 4 kali
sehari. Dosis ditambah berangsur – angsur dan
tidak melebihi 200 mg sehari.

95
Obat dopamine – antikolinergik
amantadine
 Sebagai antivirus juga meningkatkan aktivitas
dopaminergic serta menghambat aktivitas kolinergik
dikorpus striatum,
 Membebaskan DA dari ujung saraf dan menghambat
ambilan prasinaptik DA, sehingga memperpanjang waktu
paruh DA disinaps
 Pemberiaan dimulai dengan 100 mg sehari. Jika pasien
toleran ditambah menjadi 2 kali 100 mg sehari.
 Efek samping berupa gejala disorientasi, gelisa, insomnia,
pusing, gangguan saluran cerna, mulut kering dan
dermatitis.

96
Penghambat enzim pemecah dompamin

 Penghambat monoamine oksidase B


 Selegin
 Menghambat deaminasi dopamine sehingga
kadar dopamine diujung saraf dopaminergic
lebih tinggi.
 Efek samping berupa mual, hipotensi,
kebingungan dan psikosis

97
Penghambat katekoloksimetil transferas
(COMT- Inhibitor )

 Entakapon dan tolkapon


 Bersamaan dengan karbidova akan
memperpanjang masa kerja karbidopa.
 Dosis tolkapon 100 mg 3 kali sehari. Dosis
entakapon 200 mg diberikan bersama
levodopa/ karbidopa sampai maksimum 5
kali sehari.

98
Electro Compulsive Therapy
(ECT)
Definisi

Terapi kejang listrik dengan menghantarkan arus


listrik pada 2 elektroda yang ditempatkan di bagian
kepala sehingga menyebabkan konvulsi.

10
1
Indikasi pemasangan ECT
 Gangguan depresi berat
 Gangguan bipolar episode manik
 Skizofrenia diberikan bila terdapat gejala – gejala positif
dengan onset akut, katatonia dan riwayat ECT dengan
hasil yang baik
 Episode psikotik dan psikosis atypical.
 Gangguan obsesif kompulsif
 Delirium
 Hipopituarism
 Gangguan kejang pada Parkinson

102
Kontraindikasi ECT
 Absolute  tumor serebri, TIK meningkat, infark
miokard dan TBC caverne

 Relatif  infeksi /radang, TBC tanpa caverne,


wanita hamil, tirotoksikosis, eksoftalmus, gangguan
kardiovaskular (perubahan arteri serberalis seperti
aneurisma dan angioma), hipertensi, epilepsy,
osteomilitis, osteoporosis dan glomeluronefritis.

103
Mekanisme ECT
 Neurofisiologi
 Pada saat kejang terjadi peningkatan aliaran darah serebral,
pemakaian glukosa dan permebilitas Blood Brarin Barier
 Setelah kejang terjadi penurunan aliran darah serebreal,
pemakaian glukosa dan permeabiltas Blood Brain Barier.
 Neurokimia
 Menurunkan regulasi beta adrenaergik pasca sinaps
 Meningkatkan resptor dalam resepto 5 HT pasca sinaps
 Perubahan regulasi presinaps dalam pelepasan serotonin
 Menurunkan sintesa dan pelepasan GABA
 Meningkatkan aktivitas opioid endogen
 Membuat seimbang antara Noradrenalin- serotonin dan
Transmisi kolinergik. 104
Jenis – jenis ECT
 ECT bilateral – temporal
 Letak elektroda bitemporal dimana 4 cm diatas
garis tegak lurus antara sudut lateral mata dan
meatus auditoris eksternal disebut juga ECT
Frontotemporal.
 Memberikan efektifitas lebih dibandingkan ECT
unilateral
 Efek samping gangguan kognitif lebih besar
dibandingkan ECT unilateral
 Bila efek stimulasi bilateral inisial berhasil baik,
selanjutnya dianjurkan menggunakan stimulasi
unilateral
105
ECT unilateral
 Posisi elia dimana salah satu elektroda
dalam posisi yang sama seperti ECT
bilateral dan elektroda kedua
ditempatkan pada garis tersebut
dengan sudut 70 0 melalui titik tengah
atau posisi elektrona temporoparietal.
 Digunakan hanya pada masalah –
masalah non emergensi.
 Bila setelah 6 kali terapi ECT unilateral
diganti menjadi bilateral.
106
ECT bifrontal
Posisi elektroda bifrontal
Memberikan efektifitas tinggi
dan efek samping lebih kecil
terhadap gangguan kognitif
atau memori.

107
Prosedur kerja ECT
 Informed Consent dan memberikan penjelasan kegunaan ECT dan efek
samping
 Persiapan pasien
Pemeriksaan fisik
Puasa minimal 3 -4 jam sebelum ECT
Kandung kemih dan rectum sebaiknya dikosongkan
Melonggarkan pakaian pasien
Perhiasan, jepit rambut atau gigi palsu dilepas terlebih dahulu.
 Persiapan alat
Mesin ECT lengkap
Kasa basa untuk pelapis elektroda
Tabung dan masker oksigen
Penghisap lendir
Adrenaline
Karet pengganjal gigi agar lidah tidak tergigit 108
Teknik ECT
 Premedikasi  sulfat atropine 0.5 mg secara (IM 30 – 60 menit, IV 5-10)
sebelum ECT
 Anestesi umum pentoal ( 3 – 4 mg /KgBB iv pelan – pelan atau Diprivan 1-2
mg/kgBB iv.
 Musle relaxant  Dosis succinyl choline 0.5 – 1 mg /kgBB iv. Bisa terjadi
upnue sehingga pasien diberika terapi oksigen 5 l/ menit sampai pasien
bernapas spontan
 Setela tercapai relaksasi maksimal , pakai bite block pada mulut pasien untuk
melindungi gigi dan lidah selama terjadi kejang.

109
Fase – Fase ECT
dengan arus listrik 70 – 150 mA dan maksimum 600 mA.
 Fase laten selama 2 – 5 detik dalam bentuk tremor cepat
 Fase tonik selama 10 detik terjadi kejang tonik seluruh otot rangka.
 Fase klonik 30 detik terlihat kejang – kejang berdenyut – denyut
ssecara masal dan makin lama makin berkurang.
 Fase penurunan kejang sampai tidak kejang dan belum sadar dan
belum bernapas
 Fase bernapas spontan
 Fase mulai sadar kembali disertai disorientasi terjadi 5 menit sesudah
kejang
 Fase tidur berlangsung 0.5 – 1 jam dan setelah itu terbangun dengan
orientasi baik

110
Frekuensi terapi

 Tindakan ECT biasanya 2 – 3 kali seminggu


 Depresi : 6- 12 kali tindakan
 Episode manik : 8 – 12 kali tindakan
 Skizofrenia : 15 kali tindakan kecuali pada
katatonia 1 – 4 kali tindakan.

111
ECT lanjutan

 ECT dilakukan 2 kali seminggu sampai 6 – 15 kali ECT


 Kemudian setiapa 3 – 4 minggu dilakukan ECT sampai
30 bulan ( 2, 5 tahun)
 Dilanjutkan setiap 6 bulan sampai 60 bulan ( 5 tahun )
 ECT dapat dihentikan bila dalam 1 – 2 tahun tidak ada
gejala.

112
 
Efek samping ECT

 Selalu  perdarahan lembut otak, amnesia, sianosis,


apneu dan soncope
 Tidak selalu  bibir dan lidah tergigit, gigi goyang,
luksasi mandibular, dislokasi caput humeri, fraktur
vertebra, pneumonia aspirasi ,apneu memanjang dan
amnesia lama.

113
Komplikasi ECT
 Sumbatan jalan napas karena jatuhnya lidah , liur atau ada
bekuan darah dan dapat ditangani dengan tripeariways
maneuver. Setalah jalan napas sudah dibersihkan diberikan
terapi oksigen
 Kejang berkepanjangan yang dapat mempengaruhi oksigenasi
jaringan dan dapat ditangani dengan memberikan Thiopenton.
 Sistem kardiovaskular seperti takikardi dan hipertensi dapat
ditangani dengan memberikan obat anti hipertensi seperti b –
blocker ataupun nitrogliserin pada hipertensi berat
 Kognitif berupa gangguan memori jangka pendek dan segera
yang akan kembali normal dalam 6 – 8 bulan
114
Daftar Pustaka
1. Stahl, S. M. Stahl's Essential Psycopharmacology: Neuroscientific Basis
and Practical Applications. 4th ed. New York: Cambrige University Press.
2013.
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia. Konsensus
Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia. Jakarta: PDSKJI. 2011.
3. Maslim R. Panduan Praktis: Penggunaan Obat Psikotropik (Psychotropic
Medication). Edisi ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-
Unika Atma Jaya. 2007.

115
4. Sulistan Gan Gunawan . Farmakologi dan Terapi . Edisi kelima. Jakarta :
Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran –
Universitas.
5. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Elektroconvulsive Therapy . Philadelphia :
Wolters Kluwer , 2015 : 982 – 8
6. Anderson I, Barnes R, Benbow S, Duffet R, Easton A, et all. The of ECT in
Contemporary Pysichiatric Practice. London : The Royal Collage of
Pshyatrists, 2004:3 – 8.

116
Terima kasih
mohon bimbingan dan
arahannya