OK 7 BEDAH SARAF

DK/FB
4 januari 2021
 IDENTIFIKASI

• Nama : Ny. S
• Umur : 47th
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Ruangan : Kelingi 2
• No RM : 1193327
• Diagnosis : Meningioma lobus temporoparietal sinistra post CTR +
Packing tampon
• Rencana operasi : Aff tampon/packing
 ANAMNESIS

Nyeri kepal (+) hilang timbul, Riwayat perawatan post op di GICU post CTR 4
hari. Batuk (-) Sesak (-) demam (- ), kejang (-)
• Rw/Asma/Alergi (-)
• Rw/coex (-)
• Rw/operasi (+) 30-12-2020 craniektom dekeompresi post OP ke GICU
• Rw/asma/alergi (-)
• Rw/kemoterapi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Kes : GCS 15 , TD : 145/91 mmHg/ HR 121 x/m, RR 14 x/m, T 36.1c, SpO2 99%
• Kepala : CA -/-, SI -/-
• Leher : massa (-)
• Thorax : simetris retraksi intercostal (-)
• cor : BJ I&II reguler, murmur (-), gallop (-)
• pulmo : vesikuler kanan=kiri,rhonki -/-,wheezing -/-
• Abdomen: BU (+) N, teraba massa hingga umbilical
• Ekstremitas : edema -/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab (3/1/2021)  Ro thorax

Hb 10,5 Cor dan pulmo normal
Leukosit 15220  EKG
Ht 31
Normal Sinus rhytem
Trombosit 93.000
Ca : 8,1 (8,9) Cl 104
GDS 143
Na/K 140/3,7
Ur/Cr 21/0.43
RO THORAX
CT SCAN
 TERAPI

• Amikasin 1 gram/24 jam

• Omeprazole 40 mg/24 jam
• N Asetylsistein 200mg/8 jam
• Dexametason 10mg/8jam
• Asam Valproat 750mg/12 jam
• Fenitoin 10mg/12 jam
• Paracetamol 1gram/8jam
• Manitol 125/12 jam
 PENILAIAN

• Kesan Status Fisik ASA : IV

• Tekhnik anestesi : GA INK
 Prinsip Neuroanestesi
A. Airway
Jalan nafas bebas sepanjang waktu
B. Breathing
Ventilasi kendali, paCO2 normokapnia pada cedera kepala dan sedikit hipokapnia pada tumor, paO2
100-200mmHg
C. Circulation
Target normotensi, normovoleia, normoglikemia, tidak ada gangguan drainase, vena serebral
D. Drugs
Hindari obat dan teknik yang meningkatkan tekanan intrakranial, berikan obat-obat yang memiliki efek
proteksi otak
E. Encironment
Pertahankan suhu permisive hipotermia. 35-26 oC
 Cereberal Metabolic Rate

• Otak mengkonsumsi 20 % total oksigen

• CMR diekspresikan sebagai konsumsi oksigen (CMRO2) rata-rata 3-3,8
ml/100gr/menit. 50 ml/ menit pada dewasa
• Sel otak normalnya menggunakan glukosa sebagai sumber energi utama
• Konsumsi glukosa otak 5mg/100gr/menit, dimana lebih dari 90% dimetabolisme
secara aerob.
• Hipoglikemia akut menyebabkan cedera pada otak, sedangkan, hiperglicemia
menyebabkan global dan fokal injury pada otak yang mempercepat asidosis
serebral.
 Cerebral Blood Flow
• Total CBF pada orang dewasa sekitar 50 ml/100gr/menit (750 ml/menit)
• CBF 20 -25 ml/100gr/menit berkaitan dengan kerusakan serebral,
dengan tampaknya penurunan pada elektroensefalogram (EEG)
 Regulasi CBF
Regulasi CBF dipengaruhi oleh
1. Cerebral Perfusion Pressure (CPP)
2. Autoregulasi
3. Mekanisme Ekstrinsik
 Cerebral Perfusion Pressure (CPP)
• CPP merupakan perbedaan antara Mean arterial pressure dan Intracranial pressure
(atau Central Venous Pressure, jika CVP >ICP)
• CPP = MAP – ICP atau CVP
• Normalnya CPP 80-100 mmHg
• Karena ICP normalnya kurang daei 10 mmHg, maka CPP sangat bergantung dari MAP
 Autoregulasi
• Otak memiliki toleransi yang tinggi terhadap tekanan darah
• Pada orang normal, CBF hampir konstan pada MAP antara 60-160 mmHg.
• Diluar batas ini CBF menjadi pressure dependent. Tekanan diatas 160mmHg, dapat
menggangu Blood Brain Barrier dan menyebabkan edema cerebral dan perdarahan
 3. Mekanisme Ekstrinsik
• CBF secara proposrsional berkaitan langsung dengan paCO2 pada tekanan 20-80
mmHg.
• CBF berubah 1-2ml/100gr/menit tiap 1 mmHg perubahan paCO2.
Suhu
CBF berubah 5%-7% setiap perubahan 1 o C
Hipotermia menurunkan CMR dan CBF sedangkan hipertermia
meningkatkan CMR dan CBF

Viskositas
Yang paling menentukan viskositas adalah hematokrit
Penurunan hematokrit akan meningkatkan CBF
Penelitian menyarankan batas optimal delivery O2 pada hematokrit 30%.
 Blood Brain Barrier
• Pembuluh darah serebral sangat unik dimana persambungan antara sel
endotelial vaskuler hampir menyatu
• Barrier lipid akan melewatkan substansi larut lemak, CO2, O2, tetapi
akan membatasi pergerakan substansi terionisasi ataupun molekul besar
• Hipertonisitas akut pada plasma akan menyebabkan pergerakan air ke
luar otak, sedangkan hipotonisitas akan menyebabkan air bergerak ke
dalam otak.
• BBB dapat terganggu pada hipertensi berat, tumor, trauma, stroke,
infeksi, hiperkapnia berat, hipoxia, dan kejang
 Cairan Serebrospinal
• CSF dibentuk terutama oleh plexus choroid serebral di ventrikel, terutama lateral.
• Normal produksi CSF 21 ml/jam (500ml/hari). Namun total CSF sekitar150 ml.
• CSF akan engalir dari ventrikel lateral melalui for. Monroe ke ventrikel 4,
kemudian elalui aquaductus sylvii ke ventrikel 4, kemudian melalui foraen
magendie dan foramen lusca ke cysterna magna lalu mengelilingi otak dan spinal.
• CSF diserap oleh granulasi arachnoid kemudian menuju sinus venosus serebral
• Obat-obatan seperti asetazolamide, spironolakton, furoseide, dan vasokonstriktor
menurunkan produksi CSF
 Tekanan Intrakranial
• Rongga cranium erupakan struktur rigid dengan volue tetap, terdiri
dari Otak (80%), Darah (12%), dan CSF (8%)
• Peningkatan salah satu komponen akan menyebabkan penurunan
komponen lainny agar ICP tidak meningkat
• ICP normal <= 10 mmHg
• Mekanisme kompensasi terhadap peningkatan ICP
A. Perpindahan CSF
B. Peningkatan absorpsi CSF
C. Penurunan produksi CSF
D.Penurunan Volume darah
Efek Agen Anestesi pdada Fisiologi Cerebral
1. Halotan
• Halotan menurunkan CMR02 paling sedikit dibandingkan agen inhalasi lain
• Halotan meningkatkan CBF dua kali lebih besar dibandingkan isofluran dan
enfluran
• Auto regulasi hilang pada dosis lebih dari 1 MAC.

2. Enfluran
• Enfluran menurunkan CMRO2 lebih baik dari halotan tetapi lebih kurang dari
Isofluran.
• Enfluran meningkatkan pembentukan CSF
• Autoregulasi hilang pada dosis 1 MAC
 Isofluran
• Isofluran menurunkan CMR)2 50% pada 2 MAC
• Isofluran meningkatkan CBF, namun lebih kecil dibandingkan agen inhalasi lain.
• Autoregulasi terganggu diatas 1,5MAC
 Sevofluran
• Sevofluran merupakan pilihan yang baik untuk neuroanestesi, karena :
a. Mempertahankan autoregulasi serebral.Autoregulasi tetap baik sampai 1,5 MAC
b. Menurunkan CMRO2
c. Tidak mengaktivasi sitem saraf simpatis
d. Tidak menyebabkan aktivitas epileptiform
e. Induksi dan pemulihan lebih cepat
f. Tidak ada peningkatan denyut jantung
g. Sensitifitas terhadap katekolamin tidak meningkat
 Obat Intravena
Barbiturat

• Barbiturat memiliki 4 aksi pada CNS

1. Hipnosis
2. Depresi CMRO2, dengan menurunkan aktivitas sel neuron
3. Reduksi CBF akibat peningkatan resistensi vaskuler serebral
4. Aktivitas antikonvulsan
• Barbiturat hanya menyebabkan vasokonstriksi pada area otak normal, pada area
iskemik, pembuluh darah tetap vasodilatasi sehingga terjadi redistribusi aliran darah
dari area normal ke area iskemik ( reverse steal)
• Pentotal merupakan anestesi intravena terpilih untuk neuroanestesi.
• Dosis induksi 4-6mg/KgBB
 Propofol
• Pada pasien dengan cedera otak, anestesi dengan propofol akan menurunkan CPP,
CBF dan ICP
• Propofol mendepresi jantung lebih kuat daripada tiopental
• Propofol lebih efektif daripada tiopental dan etomidat dalam mencegah respon
hemodinamik pada saat intubasi
• Dosis induksi 2-2,5 mg/KgBB
 Etomidat
• Etomiodat efektif menurunkan ICP tanpa menurunkan CPP.
• Keuntungan Etomidat lebih sedikit mendepresi kardiovaskuler
• Kelemahan etomidat adalah timbulnya gerakan otot involunter serta menekan
fungsi adrenokortikal.
• Penurunan CMRO2 juga diikuti penurunan CBF secara tajam
• Dosis etomidat 0,3 mg/KgBB
 Ketamin
• Ketamin tidak dianjurkan untuk neuroanestesia, terutama pada pasien dengan
peningkatan ICP
• Merupakan vasodilator dengan meningkatkan CBF 60-80%
• Menyebabkan peningkatan ICP yang dapat dilawan dengan hipokapnia, pentotal,
atau
• Terjadi peningkatan resistensi absorpsi CSF
 Benzodiazepin
• Benzodiazepin adalah suatu hipnotik sedatif berefek anxiolitik, antikonvulsan, dan
amnesia.
• Menyebabkan depresi SSP sehingga terjadi penurunan CMRO2, penurunan CBF
• Midazolam lebih menekan CBF dibandingkan aktivitas CMRO2 dan memiliki
kestabilan hemodinamik yang kurang baik.
• Induksi dengan midazolam 0,25 g/KgBB tidak memiliki efek pada ICP.
• Midazolam juga mendepresi nafas, terutama bila digunakan bersama narkotik.