TRAUMA KEPALA

TRAUMA CERVIKAL
VULNUS LACERATUM
 Identitas
NAMA : Ny. NISMA B
USIA : 50 Tahun
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : BTN BANUA NAGAYA, BLOK D NO. 8
TANGGAL MASUK : 07 MARET 2015
RUMAH SAKIT : ANUTAPURA
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Sakit pada kepala

Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien juga
mengeluhkan adanya sakit yang dirasakan di bagian leher dan pada siku lengan
kanan pasien. Pasien mengalami muntah 1 kali sebelum masuk rumah sakit
berwarna kuning darah (-), lendir (-) dan muntah 1 kali di RS berwarna putih
volume sedikit darah (-), lendir (-), mual (+), riwayat pingsan post KLL (+) kurang
lebih 10 menit.

Mekanisme Trauma:
 Pasien di bonceng menggunakan motor dan tidak menggunakan helem  di
pertigaan pasien mau berbelok ke kanan  tiba-tiba motor dari arah kiri
menabrak motor yang di tumpangi pasien  pasien terlempar ke arah depan
dengan kepala yang menyentuh aspal terlebih dahulu dan sempat bertahan
dalam posisi tersebut beberapa detik  tidak sadarkan diri
Pemeriksaan fisik
KU : Sakit sedang
GCS : 15 (E4V5M6)

Tanda – Tanda Vital :

T/D : 140/100 mmHg, N : 78x/menit,
R : 24x/menit, S : 36,8 o C

Kepala : Anemis -/-, Ikterus -/-, otorhea (-), rhinorhea (-), tampak
vulnus laceratum pada regio occipital dekstra dengan ukuran
panjang 4 cm dan lebar 1,5 cm ,
Leher : jejas (-), nyeri pada perabaan (+), Pembesaran Kelenjar
GB dan Tiroid : -/-
Pemeriksaan fisik
Thoraks (Paru-paru) :
Inspeksi : Jejas (-), pengembangan dada simetris bilateral
Palpasi : Nyeri tekan -/-
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler bilateral

Thoraks (Jantung) :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba SIC 5 midclavicula Sinistra
Perkusi : peka
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguller
Pemeriksaan fisik
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk tampak datar
Auskultasi : Peristaltik (+) Kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), Massa (-), pembesaran organ (-)

Ekstermitas Superior : Vulnus Ekskoriatum regio antebrachii

dekstra bagian proksimal
Ekstermitas Inferior : tidak ditemukan adanya kelainan
Status lokalis
Regio: Occipitalis dan regio antebrachii dekstra
bagian proksimal
Inspeksi:
 Tampak 1 buah vulnus laceratum pada regio
occipital dekstra dengan ukuran P= 4 cm, L=1,5
cm
 Tampak 2 buah vulnus eskoriatum pada regio
antebrachii dektra bagian proksimal dengan
masing-masing ukuran P= 1 cm L= 1 cm
Palpasi: nyeri pada perabaan
ROM: Terbatas
NVD: <2 detik
Sensoris: kesan normal
Motorik: kesan normal
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin :
 WBC 12 103 /ul
 RBC 4,28 106 /ul
 HB 11,8 g/dl
PLT 432 103 /ul

Pemeriksaan Radiologi:
 Diagnosa

• Trauma Kepala Ringan

• Trauma Cervikal
• Vulnus Laceratum Regio Occipital
Penanganan
• Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ranitidin /8 jam IV
 Inj. Omeprazol /12 jam IV
 Inj. Ketorolac /8 jam IV
 Inj. Piracetam /8 jam/ IV

• Prosedur Tindakan
 Pemasangan collar neck
 Wound Toilet
 Heckting

PROGNOSIS
Dubia