INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

DAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Kiki Afriani
Fitria
Yuli Nursiah
Anggi Putri Kirana
Diana Sari
Putria Damayanti
Dede Suryadi
Keselamatan Pasien (Patient Safety)
• Pengertian

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem yang

diterapkan untuk mencegah terjadinya cedera akibat perawatan
medis dan kesalahan pengobatan melalui suatu sistem assesment
resiko, identifikasi dan pengelolaan faktor risiko, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dan tindak lanjut dari
insident serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko (Dep Kes RI, 2006).

Keselamatan pasien merupakan suatu sistem untuk mencegah

terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (TKPRS RSUP Sanglah Denpasar, 2011).
 Tujuan Sistem Keselamatan Pasien
Tujuan penerapan sistem keselamatan pasien
di rumah sakit antara lain:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
dirumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit
terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya Kejadian Tak Diharapkan (KTD)
4. Terlaksananya program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan KTD
Manfaat Program Keselamatan Pasien
a. Adanya kecenderungan “Green Product” produk yang aman
di bidang industri lain seperti halnya menjadi persyaratan
dalam berbagai proses transaksi, sehingga suatu produk
menjadi semakin laris dan dicari masyarakat.
b. Rumah Sakit yang menerapkan keselamatan pasien akan
lebih mendominasi pasar jasa bagi Perusahaan-perusahaan
dan Asuransi-asuransi dan menggunakan Rumah Sakit
tersebut sebagai provider kesehatan karyawan/klien
mereka, dan kemudian di ikuti oleh masyarakat untuk
mencari Rumah Sakit yang aman.
c. Kegiatan Rumah Sakit akan lebih memukuskan diri dalam
kawasan keselamatan pasien.
 Mulai tahun 2007, WHO Collaborating Center For Patient
Safety berupaya menetapkan Sembilan Solusi keselamatan pasien
untuk mempermudah pendeteksian terjadinya masalah pada
keselamatan pasien di Rumah Sakit, yaitu :

1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (look-alike,

sound-alike medication names).
2. Pastikan Identifikasi pasien,
3. Komunikasi secara benar saat serah terima pasien,
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar,
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat,
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan,
7. Hindari salah cateter dan salah sambung gelamng,
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai, dan
9. Tingkatkan kebersihan tangan unuk pencegahan infeksi
nosokomial (WHO, 2007 dalam Tim KP-RS RSUP Sanglah
Denpasar, 2011).
 Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran I (Mengidentifikasi Pasien dengan Tepat)
Sasaran II (Meningkatkan Komunikasi yang
Efektif)
Sasaran III (Peningkatan Keamanan Obat yang
Membutuhkan Perhatian)
Sasaran IV (Mengurangi Risiko Salah Lokasi,
Salah Pasien dan Tindakan Operasi)
Sasaran V (Mengurangi Risiko Infeksi)
Sasaran VI (Pengurangan Risiko Pasien Jatuh)
 Langkah-Langkah Penerapan Sistem
Keselamatan Pasien
1. Membangun budaya kerja yang mementingkan keselamatan dan keamanan
pasien dengan meningkatkan kewaspadaan secara terus-menerus; penyelidikan
yang seimbang
2. Kepemimpinan dan dukungan terhadap seluruh petugas rumah sakit dalam
menjaga keselamatan dan keamanan pasien
3. Melakukan manajemen risiko secara terpadu
4. Menganjurkan dan memfasilitasi pelaporan semua kasus medical error
5. Melibatkan pasien, keluarga dan seluruh masyarakat, menjelaskan dan bila
perlu minta maaf, menyelidiki penyebab secara terbuka.
6. Mempelajari dan menyebarluaskan temuan tentang penyebab kegagalan medis
7. Memberikan solusi-solusi untuk mencegah ”harm”, bukan hanya sebatas
menganjurkan staf untuk berhati-hati tetapi mengatasi permasalahan
mendasar, merancang peralatan dan sistem serta proses-proses lebih intuitif,
mempersulit petugas untuk melakukan kesalahan dan mempermudah petugas
untuk menemukan kesalahan.
Peningkatan Budaya Keselamatan Pasien
Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit,
pasal 43 ayat (1) Keselamatan pasien rumah sakit adalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera,
kejadian tidak cedera dan kejadian potensi
cedera.
• Rumah sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja
dirumah sakit wajib melaksanakan program
keselamatan pasien dengan mengacu pada
kebijakan nasional komite nasional keselamatan
pasien rumah sakit.
• Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud PMK 1691
tahun 2011 pada ayat (1) dan ayat (2) ditujukan
untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem
dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien
dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).

• Dalam hal ini pelaporan insiden keselamatan pasien

sudah harus menjadi budaya dirumah sakit.
Pelaporan yang tepat sesuai dengan standar
pelaporan insiden sangat diperlukan, untuk itu
dipandang perlu diadakan Bimtek peningkatan
budaya keselamatan pasien.
• Tujuan umum:
1. Meningkatnya wawasan dan pemahaman manajemen
dan staff rumah sakit dalam hal keselamatan pasien.
2. Membantu meningkatkan kemampuan manajemen
rumah sakit dan staff rumah sakit dalam pelaporan
insiden keselamatan pasien.
• Tujuan khusus:
1. Tujuan yang ingin di capai dari penyelenggaraan
pelatihan adalah peserta pelatihan diharapkan mampu:
2. Peserta memahami tentang insiden keselamatan
pasien, pelaporan.
3. Peserta mampu membuat grading matriks dan
investigasi sederhana.
 Standar Patient Safety
• Standar I (Ketentuan tentang hak pasien)
• Standar II (Mendidik pasien dan keluarga)
• Standar III (Keselamatan pasien dan
kesinambungan pelayanan.)
• Standar IV (Rumah sakit mesti mendesain proses
baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif
KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien)
• Standar V (Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien)
• Standar VI (Mendidik staf tentang keselamatan
pasien)
• Standar VII (Komunikasi merupakan kunci bagi
staf untuk mencapai keselamatan pasien)
 Keselamatan pasien adalah proses dalam
suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan
pasien secara aman. Proses tersebut meliputi
pengkajian mengenai resiko, identifikasi,
manajemen resiko terhadap pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar
dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan
solusi untuk mengurangi serta meminimalisir
timbulnya resiko.
 Pelayanan kesehatan yang diberikan tenaga medis
kepada pasien mengacu kepada tujuh standar
pelayanan pasien rumah sakit yang meliputi hak
pasien, mendidik pasien dan keluarga, keselamatan
pasien dan kesinambungan pelayanan, penggunaan
metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien,
peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien, mendidik staff tentang
keselamatan pasien, dan komunikasi merupakan kunci
bagi staff untuk mencapai keselamatan pasien.
• Selain mengacu pada tujuh standar pelayanan tersebut,
keselamatan pasien juga dilindungi oleh Undang-
undang kesehatan sebagaimana yang diatur dalam UU
kesehatan No. 36 tahun 2009 serta UU Rumah Sakit
No. 44 tahun 2009.

• Sebagai tenaga kesehatan kita wajib melakukan

tindakan dengan baik dan benar sesuai standar
pelayanan kesehatan pada pasien, sehingga akan
terjamin keselamatan pasien dari segala aspek
tindakan yang kita berikan.
TERIMAKASIH 