Pr, 34 thn, 80 kg

KU: Keluar lendir darah dari kemaluan

T : Hal ini telah dialami sejak pagi ini pukul 05.30 WIB. Keluar lendir darah disertai
dengan gumpalan. Pasien saat ini sedang hamil dengan umur kehamilan 38 – 39
minggu, .Keluar lendir dan darah dari kemaluan (-), Riw. Tek. Darah tinggi sebelum hamil
(-). Riw. Sakit kepala (-). Batuk batuk(-), batuk berdarah (-), sesak napas (-) Demam (-)
naik turun, sering keluar rumah tanpa masker (+), keluarga dan tetangga positive covid
(tidak diketahui). riwayat mules-mules mau melahirkan (+) BAK (+), BAB (+)N.

HPHT : tidak jelas

TTP :
ANC : Spesialis Kandungan 3X

RPO : Tidak Ada

RPT : Tidak ada

 Riwayat Persalinan

1. Hamil 1 : PSP/laki”/3800gr
2. Hamil 2 : Abortus
3. Hamil ini
 Time Sequence

29-12-2020
Pkl. 20.07 wib masuk RSHAM

29-12-2020
Konsul anestesi 23.30—Acc anestesi jam 00.10

30-12-2020
Pkl. 01.10 WIB
Operasi SC
 Pemeri ksaan F isi k

B1: Airway: clear , SP: vesikuler, ST: Ronkhi (-), RR: 20

x/i. Mallampati 1, JMH >6 cm, Riw. asma/alergi/batuk :
-/-/-. SpO2: 99% room air
B2: Akral: H/M/K, TD: 120/75 mmHg, HR: 90 x/i, t/v
kuat/cukup,
B3: Sens: Compos Mentis, RC +/+, pupil isokor Φ 3 mm
ka=ki
B4: Urine (+) belum terpasang kateter
B5: Abdomen membesar asimetris, peristaltik (+),
TFU:3 jari bpx, gerak (+), DJJ 140x/menit,His(+),
B6: Odem pretibial (-),Fraktur (-)
Penanganan di Ruangan Isolasi

 Bed rest
 Pasang iv line Veno cath 18 G, pastikan iv line lancar, ambil
sampel darah, crossmatch
 Puasakan sejak direncanakan operasi
 Pasang kateter urin dan nilai UOP (+)
 Ganjal Panggul Kanan
LABORATORIUM 29/12/2020
Hb/ Ht/Leu/Tr : 12,5/40/21.220/348.000
BUN/Ur/ Cr : 8/17/0,75
KGD Ad R : 96
Na/K/Cl : 143/2,8/104
 PTT/aPTT/INR : 13,2(14,2)/21,5(30,1)/0,92
Hbsag : non reaktif
Anti HIV : non reaktif
IgG : non reaktif
Tindakan Preoperatif
Persiapan pasien:
 Persiapan Spinal anestesi
 Persiapan untuk Intubasi
 Pasang IV line dengan bore 18 G
 O2 via nasal canul 2 lpm
 Monitoring hemodinamik: kesadaran, TD, HR, T/V
nadi, UOP, DJJ.
 Informed consent+ SIA

Persiapan alat dan obat serta alat resusitasi bayi

DIAGNOSA : Susp Covid19 derajat sedang + MG+
KDR 38-39minggu+ PK + AH + Inpartu
TINDAKAN : Sectio Cesaria
PS ASA : 2 E (Covid-19)
ANESTESI : RA-SAB
POSISI : SUPINE
 TEKNIK ANESTESI
Monitoring Hemodinamik
Preload 100 cc RL
Pasien Posisikan LLD
Identifikasi L3-L4
Desinfeksi dgn povidone iodine dan alkohol 70%
Insersi spinal needle No 25G menembus kutis  subkutis 
ligamentum supraspinosum  ligamentum interspinosum 
ligamentum flavum  Epidural space  durameter  sub-
arakhnoid space  CSF (+), darah (-), inj.bupivacain 12,5mg
Kembalikan ke posisi supine, atur tinggi blok setinggi T6
Ganjal Pangul Kanan
 PROBLEM LIST ACTUAL

Masalah Pemecahan
• Pasien operasi emergensi - Puasa sejak direncanakan operasi
• Pasien puasa - Ganti cairan puasa dan pastikan iv line lancar, pasang
bore besar

• Pasien hamil dengan - Terminasi kehamilan segera

Prinsip anestesi: safe
mother,safe baby,safe
uterus

Pasien dengan kehamilan

dimana terjadi perubahan
fisiologis pada ibu hami
1. Leher pendek , dada • Persiapkan alat-alat sulit intubasi
besar, BB bertambah
selama kehamilan, susah
intubasi • Persiapkan ett 3 nomor 6, 6.5, dan 7,0
2. Pasien ibu hamil , laring
biasanya lebih edema
 Masalah
•Pasien dengan terkonfirmasi
swab Covid19 (+)
Pemecahan
- Cegah penyebaran infeksi dengan Alat Pelindung Diri
(APD) Level 3
- Persiapan ruang OKA bertekanan negatif
- Pasien tetap mengunakan masker untuk mencegah
penyebaran aerosol
 MASALAH PEMECAHAN
PRE OPERASI
•Karena adanya perubahan secara anatomi
•Wanita hamil dengan perubahan anatomi
dan fisiologi dan fisiologi GIT pada wanita hamil maka
wanita hamil harus selalu diperhitungkan
A. Perubahan pada Anatomi GIT
•Akibat pembesaran bagian fundus dan lambung penuh, dengan Pastikan puasa
antrum  tek.intragastrik meningkat.
cukup  cegah Mendelson Syndrome.
B. Perubahan pada Fisiologi GIT
•Uterus yang gravid menyebabkan ;
- peningkatan intra gastrik masa •Berikan antasida 30 cc ½ jam sebelum
pengosongan lambung memanjang. operasi, sebaiknya yang non partikulat ,
- adanya peningkatan sekresi hormon karena molekulnya kecil mencegah
gastrin  meningkatkan sekresi asam
lambung. aspirasi.
- akibat peningkatan kadar progesteron
plasma, motilitas GIT  absorbsi
makanan dan tekanan sphincter
oesophageal bgn distal menurun.
- adanya obat-obat analgesik  dapat
memperlambat pengosongan gaster.
PROBLEM LIST
Masalah Pemecahan
Pre operasi
C. Perubahan pada Anatomi dan Fisiologi
Respirasi

- Kehamilan aterm : FRC menurun oleh

karena anatomi diafragma yang -Siapkan oksigen  oksigenasi dengan O2
terdorong oleh uterus yang gravid nasal kanul 2 l/ menit,.
- FRC menurun  reserve oksigen
berkurang - Monitoring airway.
- Kehamilan aterm menyebabkan
kebutuhan oksigen meningkat 30-40%
oleh karena terjadi peningkatan
metabolisme untuk fetus, uterus,
plasenta.
 Masalah Pemecahan
D . Perubahan pada Cardiovascular
- Kehamilan aterm dengan pembesaran •Ganjal panggul kanan,preloading cairan,
gravid dapat menyebabkan kompresi siapkan koloid, siapkan efedrin
aortacaval ketika pada posisi supine 
SUPINE HYPOTENSIVE SYNDROME

- Pasien dengan kehamilan , diskus •Marker daerah yang akan diinsersi

intervetebralis menyempit dengan teliti terlebih dahulu sebelum
insersi
 PROBLEM LIST POTENSIAL

Masalah Pemecahan
• Pasien dengan spinal anestesi ,  Pastikan IV line lancar, preloading cairan 10-20
resiko hipotensi post spinal cc/kgBB
anestesi
• Pasien dengan spinal anestesi , - Atur ketinggian block setinggi T6 dan pantau
resiko Hight block atau total Hemodinamik.
block

•Pasien dengan regional anestesi, - Gunakan jarum spinocain nomor yang kecil dan cegah
resiko PDPH tusukan yang berulang-ulang
Problem List Potensial (lanj..)
Masalah Pemecahan
Durante op:
• Potensial bayi lahir dengan APGAR • Siapkan alat dan obat resusitasi bayi
scor rendah baru lahir
Problem List post Operatif
Masalah Pemecahan

Post op:
• Nyeri post op  memicu TD • Monitoring ketat terhadap
meningkat hemodinamik dan balans cairan
• Infeksi Post operasi • Beri analgetik kuat
• Antibiotik adekuat

• Pasien dengan terkonfirmasi Covid 19 • bayi

Siapkan ruang isolasi untuk ibu dan
DURANTE OPERASI
TD : 110-145 /72-90 mmHg
HR : 72-90 x/mnt
Cairan : PO RL 600 cc,
DO RL 1000 cc
Perdarahan : + 250 cc
UOP : 70 cc/ 1 jam
APGAR SCORE :8/9 , pr, BBL 3800 gr.
Delivery time : 10 menit
Lama operasi : + 1 jam 30 menit
DURANTE OPERASI
 Post operas i
B1: Airway: clear, SP: vesikular +/+, ST-/-, RR: 18 x/i. SpO2:
99%.
B2: Akral: H/M/K, TD:121/70 mmHg, HR: 92 x/i, reg,
t/v: cukup
B3: Sens: CM, pupil isokor Φ3mm, RC +/+, kejang (-)
B4: Urine (+), warna: kuning jernih
B5: Abdomen, peristaltik (+), luka operasi tertutup
verban.
B6: Oedem pretibial (-)
Post operas i
 P lan n i ng post operasi
Bed rest + Head up 30
IVFD RL 30/ gtt/i
Inj. Ceftriakson 2gr/24 jam
Inj. Paracetamol 1 gr/8 jam
Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
Inj. Ranitidine 50mg/12 jam
Terima Kasih
TI m Jaga
 MASALAH PEMECAHAN
PRE OPERASI
•Karena adanya perubahan secara anatomi
•Wanita hamil dengan perubahan anatomi
dan fisiologi dan fisiologi GIT pada wanita hamil maka
wanita hamil harus selalu diperhitungkan
A. Perubahan pada Anatomi GIT
•Akibat pembesaran bagian fundus dan lambung penuh, dengan Pastikan puasa
antrum  tek.intragastrik meningkat.
cukup  cegah Mendelson Syndrome.
B. Perubahan pada Fisiologi GIT
•Uterus yang gravid menyebabkan ;
- peningkatan intra gastrik masa •Berikan antasida 30 cc ½ jam sebelum
pengosongan lambung memanjang. operasi, sebaiknya yang non partikulat ,
- aadanya peningkatan sekresi hormon karena molekulnya kecil mencegah
gastrin  meningkatkan sekresi asam
lambung. aspirasi.
- akibat peningkatan kadar progesteron
plasma, motilitas GIT  absorbsi
makanan dan tekanan sphincter •Kurangi dosis pemberian obat anestesi
oesophageal bgn distal menurun. lokal
- adanya obat-obat analgesik  dapat
memperlambat pengosongan gaster.
 Masalah Pemecahan
PROBLEM
Pre operasi LIST
C. Perubahan pada Anatomi dan
Fisiologi Respirasi

- Kehamilan aterm : FRC menurun oleh

karena anatomi diafragma yang -Siapkan oksigen  oksigenasi dengan O2
terdorong oleh uterus yang gravid nasal kanul 2 l/ menit,.
- FRC menurun  reserve oksigen
berkurang,,. - Monitoring airway.
- Kehamilan aterm menyebabkan
kebutuhan oksigen meningkat 30-40%
oleh karena terjadi peningkatan
metabolisme untuk fetus, uterus,
plasenta.
- MAC yang menurun akan menyebabkan
- MAC menurun  akibat peningkatan wanita hamil lebih banyak gas anestesi yang
hormon progesteron
masuk ke alveoli  maka sebaiknya pilihan
anestesi adalah yang lebih sedikit
menggunakan obat inhalasi , pilihan ke 
Regional Anestesi.
 Masalah Pemecahan
D . Perubahan pada Cardiovascular
- Kehamilan aterm dengan pembesaran •Ganjal panggul kanan,preloading cairan,
gravid dapat menyebabkan kompresi siapkan koloid, siapkan efedrin
aortacava ketika pada posisi supine 
SUPINE HYPOTENSIVE SYNDROME
1

2 PATOGENESA
3

4 HELLP
Patogenesa dari keterlibatan hepar pada sindroma
HELLP masih belum diketahui
Deposisi fibrin intravascular hepatic dengan obstruksi

sinusoidal, disertai dengan hipovolemia,  aliran

darah liver menurun (Doppler)
Iskemia hepatic menyebabkan infark hepatis,
hematoma subcapsular dan perdarahan
intraparenkim, yang menyebabkan rupture hepar,
dengan resiko berat.
APGAR Score
Score 0 1 2
Color pale Pink body, Pink
pheripheral
acrocyanosis
HR Absents <100 >100
Respond to none grimace Cough, sneeze
stimulation
Muscle tone flaccid Some movement Moving
Respiration none Weak ,irreguler Crying, regular

Normal : 7-10
Moderate impairment : 4-6
Needs resuscitation :0-3
 TOKSISITAS
Toksisitas sistemik dari obat-obat anestetik lokal, Intoksisikasi obat-obat
anestetik lokal tergantung pada beberapa hal :
Konsentrasi obat. 
Vaskularisasi di tempat suntikan. 
Absobsi obat. 
Dosis. 
 Jenis obat yang digunakan. Obat-obat dengan toksisitas yang paling rendah
adalah prilokain, mepivakain, kloroprokain, dan prokain dibandingkan
dengan obat-obat lainnya.
Kecepatan penyuntikan.
Penambahan epinefrin. Penambahan epinefrin maka puncak konsentrasi
dapat diturunkan 20% - 50% akan mengurangi insiden intoksikasi, juga dapat
memperpanjang masa kerja serta lapangan operasi bersih.
Hipersensitivitas.
Usia. 
Keadaan umum.
Berat badan.
Tanda-tanda dan Gejala-gejala Toksisitas
Gejala awal intoksikasi anestetik lokal adalah gejala SSP (CNS),
sedang gangguan jantung (miokard) akan muncul kemudian
setelah konsentrasi dalam plasma semakin meningkat.
Sistem Saraf Pusat (SSP)
1.    Numbness of the mouth and tongue.
2.    Lightheadedness.
3.    Tinnitus
4.    Visual disturbance.
5.    Irrational behavior and speech.
6.    Muscle twitching.
7.    Unconsciousness.
8.    Generalized convulsion.
9.    Coma.
10.  Apnoea.
Sistem kardiovaskular. 
Intoksikasi kardiovaskular menyebabkan :
Depresi / lambatnya konduksi otot jantung (otomatisasi
miokard).
Depresi / melemahnya otot jantung (kontraktilitas miokard).
Vasodilatasi perifer. 
Gejala ini biasanya timbul jika dosis yang digunakan 2-4 kali
dosis yang dapat menimbulkan konvulsi (dosis sangat
tinggi). Hipotensi, bradikardi dan kemudian henti jantung
dapat segera terjadi. Berbeda dengan Bupivacaine, gangguan
konduksi miokard sudah dapat terjadi walaupun konsentrasi
dalam plasma masih relatif rendah. Gejala ventrikular
fibrilasi secara tiba-tiba telah dilaporkan setelah pemberian
Bupivacaine secara IV dan celakanya biasanya resisten
terhadap RKP.
Sistem pernapasan
Relaksasi otot polos bronkus. 
Henti nafas akibat paralise saraf frenikus, paralise
interkostal atau depresi langsung pusat pengaturan nafas.

Sistem muskolosletal
Bersifat miotoksik (bupivacain > lidokain > prokain).
Tambahan adrenalin beresiko kerusakan saraf. Regresi
dalam waktu 3 – 4 minggu.
 
Imunologi
Golongan ester menyebabkan reaksi alergi lebih sering
karena merupakan deripat PABA
Pencegahan Terhadap Toksisitas
Intoksikasi anestetik lokal umumnya dapat dihindari jika pedoman
sederhana dibawah ini dapat diikuti :
Gunakan dosis anjuran (hafal dosis maksimal). 
Aspirasi berulang-ulang setiap obat disuntikkan. 
Gunakan test dose yang mengandung epinefrin. (EPIDURAL)
Jika dibutuhkan obat dalam dosis besar atau jika obat diberikan
secara IV, (misalnya untuk anestesi regional IV) gunakan obat
dengan toksisitas rendah, dan berikan secara bertahap dan
gunakan waktu yang lebih lama sampai mencapai dosis total. 
Obat harus selalu disuntikkan secara perlahan-lahan (jangan lebih
cepat dari 10 ml/menit) dan pertahankan kontak verbal dengan
pasien, yang dapat melaporkan gejala-gejala ringan sebelum
seluruh dosis yang harus diberikan masuk. Hati-hati terhadap
pasien yang mulai bicara dan bertingkah irrasional. Hal ini
mungkin merupakan gejala awal dari intoksikasi SSP, namun hal
ini kadang dikelirukan pada penderita histeria.
Pengobatan intoksikasi.
Berikan oksigen, jika perlu dengan pernapasan buatan menggunakan bag dan mask 
Hentikan konvulsi jika berlanjut sampai 15-20 detik. Berikan antikonvulsan IV, misalnya
thiopental 100-150 mg atau diazepam 5-20 mg. Thiopental merupakan pilihan utama
karena efeknya lebih cepat, oleh karena itu seharusnya sudah tersedia sebelum
penggunaan anestetik lokal. Beberapa ahli lebih suka memberikan suksinilkolin 50-100
mg, yang akan dengan cepat menghentikan konvulsi tetapi akan membutuhkan intubasi
dan ventilasi buatan sampai efeknya habis.
Gejala intoksikasi dapat hilang secepat munculnya, dan keputusan harus dibuat apakah
menunda pembedahan, mengulangi blok saraf, menggunakan teknik yang berbeda
(misalnya memberikan blok spinal sebagai ganti blok apidural) atau menggunakan
anestesi umum.
Jika hipotensi dan tanda-tanda depresi miokard muncul, maka vasopressor dengan
aktivitas a- dan b- adrenergik harus diberikan, misalnya efedrin 15-30 mg IV. Jika henti
jantung terjadi, harus ditangani dengan energetic cardiopulmonary resuscitation
termasuk epinefrin 1 mg dan atropin 0,6 mg IV atau intrakardial. Pemberian epinefrin IV
atau intrakardial dapat mengundang fibrilasi ventrikel. Jika ini terjadi, harus ditangani
dengan high energy DC conversion ditambah bretylium 80 mg sebagai anti-aritmia.
Jika ada keraguan akan reaksi alergi, pasien harus diberi skin test yang mana, jika
negatif, tetap harus berhati-hati dengan dosis penuh. Hal ini hanya boleh dilakukan
pada tempat yang sudah diperlengkapi dengan perlengkapan dan obat-obat emergensi.
Sehingga jika alergi muncul,  dapat ditangani dengan cepat dan tepat. Sebaliknya
dengan skin test yang negatif tidak menjamin pemberian dosis penuh tidak terjadi
reaksi.
Sindrom Mendelson
Sindrom mendelson adalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh aspirasi cairan
lambung selama anastesi umum. Hal ini dapat terjadi jika :
pH cairan yang masuk <2,5 volume aspirasi lebih besar dari 0,3 ml/kg BB ( 20-25 ml pada
orang dewasa)
Gejala klinis :
Takipneu
Takikardi
Wheezing / ronkhi
Sianosis

Komplikasi :
1. Edema paru
2. Syok
3. Pneumonia
4. ARDS
5. Bronkiektasis
Bromage Score ( spinal Anastesi )
Gerakan penuh dari tungkai , 0
Tak mampu ekstensi tungkai, 1
Tidak mampu flexi lutut, 2
Tidak mampu flexi pergelangan kaki, 3
APGAR Score
Score 0 1 2
Color pale Pink body, Pink
pheripheral
acrocyanosis
HR Absents <100 >100
Respond to none grimace Cough, sneeze
stimulation
Muscle tone flaccid Some movement Moving
respiration none Weak ,irreguler Crying, regular

Normal : 7-10
Moderate impairment : 4-6
Needs resuscitation :0-3
Indikasi sc pada ibu hamil
Indikasi sc pada ibu hamil
Anatomi vetebrae
Kontraindikasi regional anestesi
 Absolut

Infeksi pada tempat suntikan

Pasien menolak
Koagulopati atau gangguan perdarahan lainnya
Hipovolemia berat
Peningkatan tekanan intrakranial
Stenosis aorta berat
Mitral stenosis berat
 Relatif

Sepsis
Pasien tidak kooperatif
Defisit neurologis
Lesi valvula jantung stenosis
Deformitas spinal berat
 Kontroversi

Pernah dioperasi pada tempat suntikan

Ketidakmampuan komunikasi dengan pasien
Operasi yang lama, perdarahan banyak, tindakan yang mempengaruhi fungsi pernafasan
TINGGI BLOK Tergantung pada:
• Posisi penderita
• Barisitas larutan, disarankan memakai solutio hiperbarik
(obat lebih berat dari LCS sehingga tetap mengendap
dibawah, mengurangi kemungkinan spinal tinggi),
dibandingkan solutio hipo atau isobarik.
• Dosis volume total obat anestesi lokal.
• Tempat penyuntikan
• Kecepatan penyuntikan (barbotage)
• Besar jarum spinal
• Status fisik
• Tekanan intra abdomen
LAMA/ DURASI BLOK Tergantung pada:
Obat yang digunakan
Dosis yang diberikan
Pemberian vasokonstriktor
Penyebaran/ tinggi dari blok
Level spinal anestesi
Sampai saat ini belum ada bukti klinis kuat
merekomendasikan salah satu cara persalinan, jadi
persalinan berdasarkan indikasi obstetri dengan
memperhatikan keinginan ibu dan keluarga,
terkecuali ibu dengan masalah gagguan respirasi yang
memerlukan persalinan segera berupa SC maupun
tindakan operatif pervaginam.
Anestesi. Berikan anestesi epidural atau spinal sesuai
indikasi dan menghindari anestesi umum kecuali
benar-benar diperlukan.
REKOMENDASI WHO TERKAIT COVID-19 DALAM
KEHAMILAN, PERSALINAN DAN MENYUSUI
Hingga sekarang, belum ada bukti penularan dari ibu ke
bayi dan peningkatan perburukan outcome pada ibu
dan neonatus
Virus RNA SARS-Cov-2 belum dideteksi dalam ASI dan
penularan melalui ASI belum ada
 Anak-anak berisiko rendah terhadap infeksi COVID-19.
Dari total 72,314 orang dgn konfirmasi COVID-19, hanya
1% pada anak usia
Rekomendasi perawatan dan pemberian makan pada
bayi dari ibu suspek atau terkonfirmasi COVID-19
meningkatkan kesehatan dan well-being ibu dan bayi
 Rekomendasi harus mempertimbangkan tidak hanya
resiko infeksi pada bayi dengan COVID19, tetapi juga
resiko morbiditas dan mortalitas serius yang terkait dengan
tidak menyusui atau penggunaan pengganti ASI yang tidak
tepat
 Menyusui dan pemberian ASI melindungi dari morbiditas
dan kematian selama masa bayi dan anak-anak.
 Bagi Ibu, Menyusui melindungi terhadap kanker payudara
dan meningkatkan jarak kelahiran, dan dapat melindungi
terhadap kanker ovarium dan diabetes tipe 2
 Kontak kulit dan KMC meningkatkan termoregulasi dan
beberapa hasil fisiologi lainnya dan dikaitkan dengan
penurunan kematian neonatus
 Semua bayi yang lahir dari ibu dengan PDP atau
dikonfirmasi COVID-19 juga perlu diperiksa untuk COVID-
19.