Laporan Pasien Baru

Jumat, 29 Januari 2021

Pembimbing :
dr. Suyono, Sp.PD, K-HOM
 RPS :
IDENTITAS
Keluhan Utama : Sesak nafas
Nama : Tn. RH Pasien datang dengan sesak nafas, sesak tak dipengaruhi aktivitas apapun,
Umur : 38 tahun sesak dirasakan sejak 2 hari yang lalu, batuk (-), demam (-), nyeri telan (-),
Ruang : Cendrawasih LT 2 BAK sedikit, BAB cair (+) 2x warna hitam - darah - lendir -, nyeri perut hilang
timbul. mual (-), muntah (-), pasien post HD 4 jam hari ini.
Pekerjaan :
No CM : C612994
Alamat : Semarang

DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal RPD
• Riwayat CKD on HD, HD tiap hari selasa dan jumat dengan Dr. Arwedi, Sp.PD, K-GH-
1 Probable Covid-19 29/1/21
• Riwayat kencing manis (+) 10 tahun
• Riwayat kontak dngan pasien terkonfirmasi covid disangkal-
2 Keredupan paru kiri DD/ 29/1/21
• Riwayat HT, obat : Bisoprolol 2.5 0-0-1Mini Aspi 80 0-1-0Ramipril 5mg / 24Jam
efusi pleura
3 CKD on HD 29/1/21 RPK
Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal
4 DM tipe 2 29/1/21
Riw Psikososial
-
KU : Tampak sesak Jantung :
Kes : compos mentis I : IC tak tampak
TD : 152/72 mmHg Pa : IC teraba di SIC VII LMCS,
N : 72x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pe : batas atas : SIC II Parasternal kiri
RR : 22x/menit batas kanan : linea parasternal kanan
t : 36.60 C (axiller) batas kiri SIC V 2 cm medial LMSC
SpO2 : 100% dengan NRM 10 lpm Pinggang jantung cekung
Au : BJ I-II reguler, murmur(-), gallop (-)
Mata: konj palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : faring hiperemis -, tonsil T2-2, kriptae lebar -, detritus - Abdomen :
Leher : JVP R+2cm, deviasi trakea(-), pembesaran KGB (-), retraksi I : cembung, venektasi (-)
m.sternocleidomastoid (-) Au : BU (+) Normal
Thorax : normochest, retraksi m. thoracosternal (-), retraksi m. suprasternal (-), retraksi Pe : timpani, PS (+), PA (+), Area Traube timpan,
m. supraclavicula (-) ascites + minimali
Pa : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Paru:

Depan Belakang
I : simetris dada kanan = kiri I : simetris dada kanan = kiri Ekstremitas : Superior Inferior
Pa : SF kanan kiri = kanan Pa : SF kanan kiri = kanan Edema -/- +/+
Pe : sonor kedua lapangan paru Pe : sonor kedua lapangan paru Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Au: SD Bronkhial +/+ menurun Au: SD Bronkhial +/+ menurun
hemithorax kiri setinggi SIC IV- ke hemithorax kiri setinggi SIC IV- ke
bawah , RBK +/+, RBH+/+ bawah , RBK +/+, RBH+/+
 LAB 22/1/2021

• ur :75
• cr :4.1
• as urat : 6.3
 X foto thorak 29 Januari 2021

Kesan
Double lumen catheter terpasang dengan ujung superposisi corpus vertebra Th.8
Cardiomegaly (LV,suspek LA)
Elongatio aorta
Gambaran edema pulmonum disertai pneumonia bilateral
 PEMERIKSAAN HASIL
Irama sinus
Frekuensi 72x/menit regular
Axis Normoaxis
Gelombang P 0,08 detik
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,06 detik
Q patologis (-)
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T Inverted (-)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 > 35
Kesan Normo sinus ritme
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sisntesis
No, Abnormalitas Problem
1. Sesak Nafas
1 1,2,7,8,9,15,16,17, Probable Covid-19
2. BAB cair 2x
3. Riwayat CKD on HD
18
4.Riwayat DM 10 tahun
5. Riwayat Hipertensi 2 7 Keredupan paru kiri DD/ efusi
6.TD 152/72 pleura
7.SD bronchial menurun di hemithorax kiri
8.RBK +/+ 3 CKD on HD
9.RBH +/+
3,5,6,10,11,12
10.Ascites minimal 4 4 DM tipe 2
11.Extremitas inferior oedem
12.Hb 9,4
13.Ureum 98
14.Cr 4,22
15.CRP 6,66
16.D-Dimer 16500
17.Titer Fibrinogen 429
18.X foto thorax gambaran oedem pulmonum disertai pneumonia
bileteral
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. Probable Covid-19

Ass : Etilogi : Viral dd bakterial

Initial Plan
Dx : Swab Tenggorokan
Rx : 02 NRM 10 Lpm
Inj. Moksifloksasin 400 mg/24 jam
Vit C 1 gr/ 24 jamzink 20 mg/24 jam
New diatab 2 tab/ 8 jam K/P
Ranitidin inj 1 amp/12 jam
Rawat ruang isolasi tekanan negative

Mx : keluhan sesak, ttv

Ex : Akan dilakukan pemeriksaan dahak
Problem 2. Keredupan paru kiri DD/ efusi pleura
Ass : Etiologi : overhidrasi ec sindroma uremikum
Dx : rontgen thorax evaluasi
Rx : -
Mx : KU, TV dan keluhan sesak
Ex : Akan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosis
Problem 3. CKD on HD
Ass : -
Dx : -
Rx : HD rutin Selasa Jumat
Obat di pasien
Bisoprolol 2.5 0-0-1
Mini Aspi 80 0-1-0
Ramipril 5mg / 24Jam
Mx : KU, TV dan keluhan lemas
Ex : Akan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosis
Problem 4. DM tipe 2
Assessment : -
Dx :-
Rx : Diet rendah kalori
Mx : GDS
Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien saat ini.
akan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui komplikasi dari hipertensi
 TERIMA KASIH
Jaga Baru

dr. Christie
Pembimbing

dr. Suyono, Sp.PD, K-HOM