BAGIAN ILMU ANASTESI

JOURNAL
READING
Januari 2021

Fluid Challenge During Anesthesia :

A Systematic Review and Meta-Analysis
MOH. ATHALLARIF
2020 84 006

Pembimbing :
dr. Ony Wibriyono Angkejaya, Sp.An., M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
Anesthesia & Analgesia.
Dec 2018.
Vol 127.
Number 6.
Page 1353-1364
Latar Belakang
Menilai status volemik pasien yang menjalani operasi merupakan bagian dari manajemen
rutin ahli anestesi. Penilaian ini biasanya dilakukan dengan indeks dinamis berdasarkan
interaksi kardiopulmoner selama ventilasi mekanis (jika tersedia) atau dengan pemberian
fluid challenge (FC). FC digunakan selama operasi untuk mengoptimalkan target
hemodinamik yang telah ditentukan sebelumnya, yang disebut Goal-Directed Therapy
(GDT), atau untuk memperbaiki ketidakstabilan hemodinamik (non-GDT).

Metode
Dalam tinjauan sistematis ini, kami mempertimbangkan komponen FC dalam studi yang
mengadopsi baik GDT atau non-GDT, untuk menilai apakah terdapat perbedaan antara 2
pendekatan. Selain itu, kami melakukan meta-analisis untuk memastikan efektivitas indeks
dinamis variasi tekanan nadi (Pulse Pressure Variation/PPV) dan variasi stroke volume
(Stroke Volume Variation/SVV), dalam memprediksi respon cairan.
Hasil
Tiga puluh lima studi non-GDT dan 33 studi GDT memenuhi kriteria inklusi, termasuk 5017 pasien. Dalam sebagian besar
studi non-GDT dan GDT, FC terdiri dari administrasi koloid (masing-masing 85,7% dan 90,9%). Dalam 29 penelitian non-
GDT, koloid yang diinfuskan adalah 6% hydroxyethyl strach (6% HES; 96,6% dari sub-kelompok ini). Dalam 20 penelitian
GDT, koloid yang diinfuskan adalah 6% HES (66,7% dari subkelompok ini), sedangkan dalam 5 penelitian adalah gelatin
(16,7% dari subkelompok ini), dalam 3 penelitian koloid tidak ditentukan (10,0% dari subkelompok ini), dan dalam 1 studi
albumin (3,3%) atau, dalam studi lain, HES 6% dan gelatin (3,3%). Dalam studi non-GDT, volume median yang diinfuskan
adalah 500 mL; waktu infus dan target hemodinamik untuk menilai respon cairan kurang terstandarisasi. Dalam studi GDT, FC
biasanya terdiri dari pemberian 250 mL koloid (48,8%) dalam 10 menit (45,4%) menargetkan peningkatan SV > 10% (57,5%).
Hanya dalam 60,6% studi GDT, batas keamanan diadopsi. Area gabungan PPV di bawah kurva (95% confidence interval [CI])
adalah 0,86 (0,80-0,92). Rerata (standar deviasi) ambang PPV yang memprediksi respon cairan adalah 10,5% (3,2) (kisaran,
8% -15%), sedangkan sensitivitas dan spesifisitas yang dikumpulkan (95% CI) adalah 0,80 (0,74-0,85) dan 0,83 (0,73– 0,91),
masing-masing. Area gabungan SVV di bawah kurva (95% CI) adalah 0,87 (0,81-0,93). Rerata (deviasi standar) ambang SVV
yang memprediksi respon cairan adalah 11,3% (3,1) (kisaran, 7,5% -15,5%), sedangkan sensitivitas dan spesifisitas yang
dikumpulkan (95% CI) adalah masing-masing 0,82 (0,75-0,89) dan 0,77 (0,71– 0.82).

Kesimpulan
Komponen utama FC termasuk jenis cairan (koloid, seringkali 6% HES), volume (masing-
masing 500 dan 250 mL dalam studi non-GDT dan studi GDT), dan waktu infus (10 menit)
cukup standar dalam ruang operasi. Namun, sensitivitas dan spesifisitas gabungan dari PPV
dan SVV terbatas.
PENDAHULUAN Terapi cairan perioperative adalah komponen utama management pasien bedah.
Bertujuan utk menyeimbangkan asupan & keluaran cairan.

Beberapa tes dinamis telah diusulkan utk prediksi apakah infus cairan akan meningkatkan CO atau tdk.

Fluid Challenge adalah menilai efek hemodinamik dari pemberian cairan

dalam jangka waktu terbatas.

Banyak faktor berpotensi Tujuan :

mempengaruhi hasil FC.
Jenis, jumlah & durasi infus, interval pemberian • Mendeskripsikan &
dan penilaian respon cairan, indeks, ambang batas
relative utk menentukan respon hemodimik
membandingkan administrasi FC
dlm studi Non-GDT & GDT.
• Meta-analisis PPV & SVV dalam
Belum jelas apa pendekatan yg keandalan memprediksi
terbaik utk pemberian FC. responsivitas cairan.
METODE Pemilihan Penelitian &
Kriteria Inklusi
FC dianggap sbg infus cairan dlm
jumlah tertentu dgn kualitas spesifik
dlm jangka waktu tertentu yg diberikan
utk menilai variasi variable
hemodinamik.
Kriteria Inklusi : artikel B.Inggris,
pasien dewasa, tanpa batasan terkait
jenis pembedahan & resikonya,
publikasi 1 Jan 1997 – 1 Jan 2017
Strategi Penelitian
Tiga penulis mencari secara independent pd
MEDLINE, EMBASE, dan Cochrane Database of
Systematic Reviews.
Kata kunci : Fluid challenge, Fluid responsiveness,
Variasi stroke volume, Variasi pulse tekanan,
Indeks atau indeks dinamis, Pengoptimalan cairan
intraoperative, Operasi, Terapi terarah, Terapi yang
diarahkan pada tujuan, Terapi cairan, Berorientasi
pada tujuan, Target sasaran, Pengoptimalan yang
dapat menyesuaikan.
Referensi & artikel ulasan yg disertakan juga
diperiksa
METODE Ekstrasi Data
Data dikumpulkan dalam
spreadsheet EXCEL.
Jika memungkinkan, rata-rata luas
permukaan tubuh & berat sampel
digunakan utk menghitung ulang
variable yg tdk terindeks melaporkan
nilai indeks yang sesuai (yaitu, dari CO
dan SV ke indeks jantung dan indeks
SV [SVI]) dan volume / berat (mL/kg)
melaporkan volume absolut (mL).
Semua perubahan hemodinamik yang
terkait dengan administrasi
dilaporkan sebagai persentase variasi
sehubungan dengan nilai baseline.
Analisis Statistik
Menggunakan perangkat lunak STATA13,
StatsDirect versi 3, dan Metadisc versi 1.4.
Variabel kuantitatif diringkas dengan rata-rata
(standar deviasi) atau median (rentang interkuartil)
menurut distribusi.
Meta-analisis nilai PPV & SVV dalam
memprediksi respon cairan dgn pendekatan kurva
receiving operating characteristics (ROC).
Heterogenitas dinilai melalui indicator I 2
FC
Area of under curve (AUC) dari kurva ROC yang
dikumpulkan dilaporkan dgn CI 95%.
ALUR PENELITIAN
 HASIL
Desain Epidemiologi &
Karakteristik Populasi

Studi non-GDT
• Median pasien yg terdaftar
= 38
• Median pasien yg
dianalisis = 35
• Median FC yg diberikan =
40/studi
• Rerata (SD) jumlah
penanggap cairan = 57,7%
(14,3%)
 HASIL
Desain Epidemiologi &
Karakteristik Populasi

Studi GDT
• Median pasien yg terdaftar
= 92
• Median pasien yg
dianalisis = 81
• Hanya 3 penelitian tidak
dilakukan dalam anestesi
umum
• Tidak ada yg melaporkan
jumlah penanggap cairan
 HASIL
Indikasi Pemberian FC, Pemberian FC
Target Hemodinamik, • 13 penelitian (37,1%) setelah induksi anestesi umum.
• 8 penelitian (22,8%) selama waktu pembedahan tertentu.
& Ambang Penilaian
• 7 penelitian (20%) waktu tidak dirinci.
Respon Cairan &
• 5 penelitian (14,2%) mengikuti ahli anestesi yg hadir
Penggunaan Batas
berdasarkan kriteria yg tidak ditentukan.
Keamanan

Studi Non-GDT
 HASIL
Indikasi Pemberian FC, Penilaian Respon Cairan
• 24 penelitian (68,5%) menggunakan SVI atau SV.
Target Hemodinamik,
Respon positif didefinisikan jika terjadi peningkatan ≥15% (dlm 9 studi),
& Ambang Penilaian
≥10% (dlm 7 studi), ≥25% (dlm 4 studi), ≥20% (dlm 2 studi), ≥12% (dlm
Respon Cairan &
1 studi), dan ≥5% (dlm 1 studi).
Penggunaan Batas
• 11 penelitian (31,5%) menggunakan CO.
Keamanan Respon positif didefinisikan jika terjadi peningkatan ≥15% (dlm 7 studi),
>15% (dlm 3 studi), ≥10% (dlm 1 studi).
Studi Non-GDT
 Jenis Cairan
HASIL 30 penelitian (75,7%) menggunakan koloid
• 29 penelitian (96,6%) dgn HES 6%.
Jenis Cairan, Dosis, dan • 1 penelitian tidak ditentukan.

Waktu Infus
Volume Cairan : median 500 mL
• 11 penelitian (45,7%) vol. median 619 mL.
Studi Non-GDT
• 19 penelitian (34,2%) 500 mL.

Tingkat infus dihitung dalam 28

Kecepatan Infus Cairan : median 10 menit (5-20 menit)
penelitian  rata-rata (SD) = 49,2
• 3 studi (8,6%) 1 mL/kg/menit. • 15 studi (46,8%) dlm 10 menit.
mL/menit (29,1 mL/menit)
• 7 studi (21,8%) dlm 30 menit. • 4 studi (12,5%) dlm 5 menit.
• 2 studi (6,2%) dlm 20 menit. • 1 studi (3,1%) dlm 3 menit.
• 1 studi (3,1%) dlm 13 menit. • 2 studi (6,2%) dlm 2 menit.
 HASIL
Modalitas Pemberian FC

Studi Non-GDT
Tiga (9,1%) studi GDT diberikan FC setelah evaluasi sekuensial indeks jantung, SVI,
dan SVV dan salah satu dari indeks jantung dan SVI, sementara pada 19 (57,5%),
protokol GDT dipandu oleh peningkatan SV 10% atau SVI (dalam 5 studi ini waktu
HASIL
aliran sistolik yang dikoreksi [Flow Time Corrected/FTC] <0,35 detik juga
dipertimbangkan bersama dengan peningkatan SV, dan pada 2 SVV > 10% atau>
Indikasi Pemberian FC,
13%); di 5 (15,1%) dengan nilai SVV mulai dari 10% sampai 13%, di 6 (18,1%) Target Hemodinamik,
sisanya dengan indeks variabilitas, PPV, tekanan arteri rata-rata, saturasi oksigen
& Ambang Penilaian
vena sentral, atau tekanan baji.
Respon Cairan &
Dalam 12 dari 19 studi GDT menilai peningkatan SV> 10% bolus
Penggunaan Batas
pertama diberikan terlepas dari nilai hemodinamik yang telah ditentukan
sebelumnya menunjukkan penipisan cairan.
Keamanan

Batas keamanan yg menunjukkan tidak ada respon Studi GDT

hemodinamik terhadap FC adalah
60,6% pada studi GDT dan 0% pada studi non-GDT
Jenis Cairan
30 penelitian (90,9%) menggunakan koloid HASIL
• 20 studi (66,7%) dgn HES 6%. • 1 studi (3,3%) dgn albumin.
• 5 studi (16,7%) dgn gelatin. • 1 studi (3,3%) dgn HES 6% Jenis Cairan, Dosis, dan
• 3 studi (10%) tidak ditentukan. dan gelatin. Waktu Infus

Volume Cairan : median 250 mL Studi GDT

• 16 penelitian (48,8%) 250 mL.
• 9 penelitian (27,2%) 3 mL/kg. Tingkat infus dihitung dalam 12
• 2 penelitian 224 mL. penelitian  rata-rata (SD) = 36,5
mL/menit (31,4 mL/menit)
Kecepatan Infus Cairan : median 10 menit (5-20 menit)
• 15 studi (45,4,6%) dlm 10 menit.
• Sisanya bolus.
 HASIL
Modalitas Pemberian FC

Studi GDT
 HASIL
PPV
• Rata-rata (SD) ambang batas memprediksi respon cairan 10,5% (3,2%)
Meta-analisis
• Sensitivitas 0,80
Sensitivitas &
• Spesifisitas 0,83
Spesifisitas PPV & SVV
• Heterogenitas sensitivitas 0,0%
• Heterogenitas spesifisitas 43,5% Studi Non-GDT

SVV
• Rata-rata (SD) ambang batas memprediksi respon cairan 11,3% (3,1%)
• Sensitivitas 0,82
• Spesifisitas 0,77
• Heterogenitas sensitivitas 68,3%
• Heterogenitas spesifisitas 22,0%
 HASIL
Meta-analisis
Sensitivitas &
Spesifisitas PPV & SVV
Studi Non-GDT
DISKUSI
Sebagian besar kasus : diberikan koloid, sering 500 mL (bolus tunggal pada studi non-
GDT) atau 250 mL (bolus beberapa, studi GDT), dalam waktu 10 menit.

Perubahan SVI atau SV digunakan utk menilai respon cairan, tetapi ambang batas
>10% hanya distandarisasi dalam studi GDT.
Keandalan PPV & SVV dalam prediksi respon cairan terbatas.

Terlepas dari kebijakan terapi cairan yang diterapkan, pemberian cairan

intraoperatif harus dititrasi pada parameter hemodinamik untuk mencegah
kelebihan cairan, sedangkan volume absolut cairan yang diberikan kurang penting
daripada modalitas pemberian.
DISKUSI
Koloid dalam 86% tinjauan Pasien sakit kritis : Peningkatan risiko gagal ginjal &
kematian.
Penelitian meta-analisis terbaru tidak mengkonfirmasi peringatan ini dlm pasien bedah.

Prinsipnya : infus koloid dikaitkan dgn efek hemodinamik yg tahan lama pada
SV, mengurangi pemberian cairan intraoperative, & meningkatkan aliran darah
mikrosirkulasi.

Efek hemodinamik kristaloid 250 mL menghilang dalam 10 menit 

makromolekul koloid dipertahankan dlm kompartemen intravaskuler, fase distribusi
tergantung status volemik pasien.
Penelitian GDT : Koloid  optimasi SV intraoperative. Kristaloid
 hasil pasca operasi lebih baik.
DISKUSI
36,3% studi GDT, FC pertama diberikan terlepas dari nilai indeks dinamis atau statis
dari respon cairan kemudian diulangi menurut tanggapan SV.

Jumlah cairan yg merespon bolus pertama tidak dinilai dalam percobaan GDT
manapun. Penelitian GDT Bartha et al : 38,5% responden FC pertama & 8,5%
responden FC kedua (3 mL/kg koloid) sebelum anestesi spinal.

Target hemodinamik & ambang batas yang diadopsi bervariasi.

Tidak adanya ambang batas definitif dapat mempengaruhi jumlah penanggap fluida
karena pendekatan kurva KOP dibangun menggunakan acuan uji baku emas untuk
menentukan hasil positif atau negatif.
DISKUSI
Meta-analisis indeks dinamis responsivitas cairan (PPV dan SVV) hanya dalam
beberapa tinjauan sistematis. Penelitian ini merupakan yg terbesar.

Marik et al melaporkan PPV 0,93 dimana volume tidal intraoperative rata-rata >8
mL/kg.

Dalam meta-analisis ini, hanya 5 penelitian setelah induksi anestesi dimasukkan,

sedangkan 10 penelitian setelah operasi.

Pada tahun 2011, Zhang et al96 melaporkan AUC 0,94 (95% CI, 0,907-0,945) untuk
SVV dalam 8 studi bedah. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh penulis, karena
sejumlah kecil studi yang disertakan, AUC kumulatif SVV akan turun menjadi 0,84
dengan mengecualikan hanya 1 studi yang melaporkan AUC 0,99
DISKUSI
Sensitivitas & spesifisitas dari PPV & SVV cukup terbatas.

Pendekatan yang lebih baru untuk ketanggapan fluida memperkenalkan konsep zona
abu-abu yang fleksibel daripada aplikasi kurva KOP yang sederhana untuk
menentukan batas tetap untuk membedakan responden dan non-responden.
Pendekatan zona abu-abu ini mengidentifikasi berbagai ketidakakuratan, di mana
hingga 25% dari nilai PPV pasien bedah disertakan.

Disarankan berhati-hati dalam mengandalkan PPV dan SSV untuk menilai respon
cairan  mendorong penggunaan ruang operasi dgn tes hemodinamuk baru (seperti
oklusi ekspirasi akhir & tes mini-FC)
KESIMPULAN • Pada pasien bedah, lebih banyak daripada pasien ICU, beberapa komponen
kunci FC, seperti jenis cairan (koloid, seringkali 6% HES), volume (masing-
masing 500 dan 250 mL dalam studi non-GDT dan GDT), dan waktu infus (10
menit) cukup standar.

• Dalam studi non-GDT, ambang batas untuk penilaian daya tanggap

cairan tidak distandarisasi dan batas keamanan tidak digunakan,
sedangkan studi GDT sering mengadopsi peningkatan SV atau SVI > 10%
dengan batas keamanan.

• Sensitivitas dan spesifisitas gabungan dari PPV dan SVV terbatas,

menunjukkan kehati-hatian saat menggunakan indeks respons cairan ini di
ruang operasi.
TERIMA KASIH