Anda di halaman 1dari 39

SITI HUSNI BINTI ENTOH

JURURAWAT U32
NURSING UNIT
Objektif
1. Memberi kesedaran pentingnya dokumentasi
2. Menjelaskan tujuan dokumentasi kejururawatan
3. Menjelaskan manfaat dokumentasi kejururawatan
yang baik dari aspek undang undang, kualiti perawatan
dan komunikasi.
DOKUMENTASI

Dokumentasi adalah satu kaedah komunikasi yang


mengesahkan penjagaan yang diberikan kepada
pelanggan. Ia menggariskan dengan jelas semua
maklumat penting mengenai pelanggan.
Tujuan
Dekumentasi adalah untuk mengidentifikasi status kesihatan
pesakit. Merangka keperluan pesakit, merancang,
melaksanakan proses perawatan dan seterusnya membuat
penilaian.
 MANFAAT DOKUMENTASI

Dokumentasi kejururawatan penting dari berbagai


aspek seperti :
Undang undang
Semua catatan informasi tentang pesakit
merupakan dokumentasi resmi dan bernilai. Bila
terjadi suatu masalah (misconduct) yang
berhubungan dengan kejururawatan, dan
dokumentasi tersebut boleh dijadikan sebagai bukti
di mahkamah untuk melindungi jururawat, oleh itu
dalam memasukan data ianya mesti jelas/tepat.
Documentation as Education
Rekod perubatan boleh digunakan oleh pelajar penjagaan
kesihatan sebagai alat pengajaran. Ia adalah sumber utama
data untuk penyelidikan klinikal.
Prinsip Dalam Documentation
Unsur-unsur proses kejururawatan diperlukan untuk
dibuat jelas dalam dokumentasi termasuk:
Dignosis Perawatan,Perancangan,pengenalan hasil dan
perancangan penilaian
Unsur-unsur Dokumentasi
Berkesan
Memastikan dokumentasi yang berkesan, jururawat perlu:
Gunakan perkataan yang mudah difahami. Tulis dengan
jelas dan kemas. Gunakan singkatan dan simbol yang
diperakui oleh jabatan.
Dokumen hendaklah tepat dan lengkap,
Naratif charting
Kaedah tradisional dokumentasi kejururawatan
mengambil bentuk cerita yang ditulis dalam perenggan.
Sebelum penceritaan baru, ini adalah satu-satunya kaedah
untuk mendokumenkan perawatan yang telah dijalankan.
PIE Charting
Masalah
Perawatan Kejururawatan
Penilaian
Inform Consent
Keupayaan Seorang pelanggan yang kompeten untuk
membuat keputusan penjagaan kesihatan berdasarkan
pemberitahuan penuh faedah, risiko, dan akibat potensi
pelan rawatan yang disyorkan. Setelah persetujuan dibuat
tandatangan pada borang khas mesti diturunkan dengan
bersaksi.
Nota Kemajuan Jururawat
Digunakan untuk dokumen:
Keadaan Pelanggan, masalah, aduan dan perawatan yang
dibuat. Maklum balas pelanggan terhadap perawatan yang
diterima serta pencapaian hasil.
Diagnosis kejururawatan
Sesuatu keputusan klinikal mengenai individu, keluarga,
atau respons komuniti kepada masalah kesihatan yang
sebenar atau berpotensi atau proses hidup.
Discaj summarry
Mendapatkan garis maklumat berkaitan dengan keperluan
pelanggan seperti yang dikenal pasti oleh proses
kejururawatan. Biasanya diberikan pada akhir-shift.
Ringkasan Laporan
Laporan Incsident
Dokumentasi apa-apa kejadian yang luar biasa atau
kemalangan dalam penyampaian perkhidmatan pelanggan,
seperti jatuh atau kesilapan ubat.
Apa yang jururawat rekodkan??

No Rekod Kejururawatan Rasional

1 Pemerhatian carta- Memantau tanda-tanda penting.


TPR / BP / Skor Kesakitan
/ etc ...
2. Laporan Kejururawatan Memastikan kesinambungan penj
agaan melalui perkongsian makluma
t penting yang diperlukan
3 Nota Kemajuan Kejururawatan Untuk maklum balas pesakit dan
kemajuan dalam perawatan
kejururawatan yang telah dilaku
kan.
4. Pelan penjagaan kejururawa Tindakan kejururawatan untuk di
tan laksanakan.
Apa yang jururawat rekodkan??
No Rekod kejururawatan Rasional

5. Laporan insiden Rekod-rekod peristiwa-peristi


wa yang mempunyai kesan buruk
ke atas kesejahteraan pesakit .

6 Laporan audit Menilai kualiti perkhidmatan yang


disediakan.

7 Aduan M enentukan kepuasan


pelanggan.
HALANGAN TERHADAP DOKUMENTASI KEJURURAWATAN

1.Bahasa pengajaran ( Pengetahuan)

Kegagalan dalam menguasai bahasa yang dituturkan,


contoh:
Bahasa Inggeris adalah bahasa yang digunakan dalam
semua laporan perubatan.
Kurikulum yang dipelajari di sekolah memfokuskan
kepada Bahasa Melayu.
Bahasa pengantar semasa di kolej Kejururawatan adalah
Bahasa Inggeris.
Kebanyakan buku rujukan berbahasa Inggeris.
Bahasa pertuturan di rumah adalah bercampur-campur.
HALANGAN TERHADAP DOKUMENTASI KEJURURAWATAN.
2. Kegagalan menilai keadaan sebenar pesakit ( Kemahiran) .
Data yang tidak lengkap.
Kurang kemahiran menganalisis data.
Tidak memantau secara dekat sebelum menulis
laporan.
Kurang kemahiran berkomunikasi.
Gagal untuk menerangkan objektif pemerhatian
tentang keadaan pesakit dan tindak balas terhadap
masalah kesihatan.
HALANGAN TERHADAP DOKUMENTASI KEJURURAWATAN.

3. Pengutamaan dan perancangan yang lemah


( Pengurusan) .
Perancangan kurang baik.
Tidak mampu memberi keutamaan.
Meninggalkan maklumat yang
sangat berharga.
HALANGAN TERHADAP DOKUMENTASI

4. Faktor persekitaran (Psikologi).

B ebanan kerja berat.


Wad sibuk/sesak.
Kekurangan sumber manusia.
Tiada kemudahan asas.
Kecenderungan untuk mengabaikan fakta & angk
a.
Kecenderungan menulis secara semberono(tidak boleh
dibaca)
MENGAPA DOKUMENTASI KEJURURAWATAN PENTING ?
Autonomi Untuk Jururawat.

Memperkasakan .

Memantau Bagaimana Cara Standard Penjagaan

Keterangan Terhadap Litigasi.

Keselamatan Pesakit /Pengurusan Risiko.


10 PERATURAN DOKUMENTASI
1. Memastikan rekod adalah semasa (wujud/masa kini).

2. Menulis secara objektif.

3. Tepat dan lengkap.

4. Ringkas.
10 PERATURAN DOKUMENTASI

5. Memastikan penulisan mudah dibaca.

6. Menggunakan singkatan dengan sebaiknya ( yang


ditetapkan/diperakui)

7. Jangan padam kesilapan--garis sekali sahaja.


10 PERATURAN DOKUMENTASI

8. Tidak menyalin (meniru) informasi dari sumber yang


lain

9. Jangan buat entri bagi pihak orang lain.

10. Baca rekod. Jangan bergantung sepenuhnya kepada


penyerahan(handover) kerana laporan lisan adalah
tambahan kepada laporan bertulis.
PENYIMPANAN REKOD
Pengenalan diri
Singkatan yang diterima
Nota mudah dibaca dan difahami
Peristiwa berurutan
Semasa (untuk mengelakkan kesilapan)
Kemasukan lewat boleh dibuat selagi ia jelas kepada
pembaca bahawa ia adalah kemasukan lewat.
Identiti pembuat mestilah dipastikan.
NOTA KEMAJUAN KEJURURAWATAN
S- SUBJECTIVE DATA
O- OBJECTIVE DATA
A-ASSESSMENT.
P- PLAN OF CARE.
I- IMPLEMENTATION.
E- EVALUATION
PENILAIAN MASALAH.
 P- Problem Or Nursing Diagnosis Applicable To Client. (Masalah Atau
Diagnosis Kejururawatan yang boleh digunakan.
 I- Intervention Or Actions Taken.(Campur Tangan Atau Tindakan Yang
Diambil)

 E- Evaluation Of Outcomes Of Nursing Interventions And Patient’s


Response To Nursing Therapies.(Penilaian Hasil Intervensi
Kejururawatan Dan Respon Pesakit Terhadap Terapi Kejururawatan)
S- SUBJECTIVE DATA
Contoh
Tanda dan simptom.
Tidak boleh diukur.
Boleh diperhatikan.
Aduan pesakit sama ada secara lisan atau dengan bahasa
tubuh.
O- OBJECTIVE DATA.

Boleh diukur.
Data boleh dianalisis, cth; Nadi 120/min. Berdenyut
dan tidak teratur .
Temperature- 34 celcius hypothermia.
Pain Score- 1-10
A- ASSESSMENT
Tafsiran keadaan pelanggan atau tahap data asas
kemajuan dan tindak balas pesakit terhadap rawatan
dan penjagaan rapi.
P- Plan of care
Boleh jadi perancangan khusus yang direka untuk
menguruskan masalah pelanggan yang merangkumi
data tambahan mengenai masalah, pendidikan individu
atau keluarga dan matlamat penjagaan.
IMPLEMENTATION.
Pelaksanaan –
Apa yang telah dirancang, contoh pemberian ubat ubatan,
penjagaan kejururawatan serta
perlaksanaa arahan doktor berkaitan perawatan
berterusan.
E- Evaluation of intervention

Menilai:
Keadaan pesakit selepas rawatan kejururawatan
Kemajuan pesakit bertambah baik atau merosot.
Elakkan….
Penulisan semasa membuat dekumentasi.
Contoh: g.c adalah sama…..
Pengulangan.( menyalin semula arahan doktor)
Singkatan tidak diiktiraf di peringkat antarabangsa e.g.
NPO/√/ok
Tanda-tanda penting- stable.