ASKEP TRAUMA KEPALA

MATERI I MK. KEPERAWATAN GADAR DAN

MANAJEMEN BENCANA
TK II SEMESTER IV
T.A. 2020-2021
 DEFENISI
• Cedera kepala adalah cedera yang terjadi
pada kulit, tulang kepala dan otak.
• Disebut juga kranioserebral trauma
yang disertai dengan penurunan atau
perubahan kesadaran, walau sedkit.
Insiden ini sangat tinggi, terutama pada
usia produktif.
 KLASIFIKASI
Secara praktis dikenal 3 deskripsi
klasifikasi yaitu berdasarkan:
• Mekanisme,
• Beratnya dan
• Morfologinya.
 Mekanisme Cedera Kepala
• Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan
dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau
pukulan benda tumpul.
• Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru
atau tusukan.
• Adanya penetrasi selaput dura menentukan
apakah suatu cedera kepala termasuk cedera
tembus atau cedera tumpul
 PENGKAJIAN
SISTEM SARAF

RIWAYAT KEPERAWATAN
Data demografi
Riwayat penyakit
sekarang
Riwayat penyakit masa
lalu
 PEMERIKSAAN FISIK

1. PEMERIKSAAN GCS :
• Koma merupakan keadaan tidak sadar, dimana
rangsang berapa keraspun tidak dapat
mengembalikan keadaan sadar. Untuk menilai tingkat
kesadaran pasien secara objektif maka harus ditinjau
dari 3 aspeks : kemampuan membuka mata,
kemampuan motorik dan kemampuan
berkomunikasi.
 Kemampuan membuka mata

– Spontan : dapat membuka mata sendiri

secara spontan, diberi nilai 4.
– Atas perintah : membuka mata hanya bila
diajak bicara, diberi nilai 3.
– Terhadap nyeri : membuka mata bila diberi
rangsang nyeri, diberi nilai 2.
– Tak bereaksi : tidak membuka mata dengan
rangsang apapun, diberi nilai 1
Kemampuan motorik
– Menurut perintah : dapat melakukan
gerak sesuai dengan perintah, diberi
nilai 6.
– Reaksi setempat : ada gerakan
menghindar terhadap rangsangan
yang diberikan dibeberapa tempat,
diberi nilai 5.
– Menghindar : reaksi cepat disertai
abduksi bahu, diberi nilai 4.
- Fleksi abnormal : fleksi lengan
disertai aduksi bahu, diberi nilai
3.
- Ekstensi terhadap nyeri : ekstensi
lengan disertai aduksi,
endorotasi bahu dan pronasi
lengan bawah, diberi nilai 2.
- Tak bereaksi : tak ada gerakan
dengan rangsangan cukup kuat,
diberi nilai 1.
 Kemampuan berkomunikasi
- Orientasi baik : berorientasi baik
akan tempat, waktu dan orang,
diberi nilai 5.
- Jawaban kacau : jawaban kacau
terhadap pertanyaan kita,
diberi nilai 4.
- Kata-kata tak berarti :
berteriak dan tak menanggapi
pembicaraan kita, diberi nil 3
- Merintih/mengerang: suara
rintihan/erangan melulu,
diberi nilai 2.
- Tak bersuara : diberi nilai 1.
 MENENTUKAN DERAJAT KESADARAN SECARA
KWANTITATIF GLASGOW COMA SCALE
SKALA KOMA GLASGOW

EYE OPENING Kemampuan membuka mata

Ben Selladurai,Peter Reily : Comprehensive Guide on Head Injury ; AANS Committee on

Trauma
 GLASGOW COMA SCALE
SKALA KOMA GLASGOW
BEST MOTOR RESPONE Respons motorik

Ben Selladurai,Peter Reily : Comprehensive Guide on Head Injury ; AANS Committee on

Trauma
 GLASGOW COMA SCALE
SKALA KOMA GLASGOW
• VERBAL RESPONSE
Kemampuan menjawab pertanyaan

Ben Selladurai,Peter Reily : Comprehensive Guide on Head Injury ; AANS Committee on Trauma
 Beratnya Cedera
Berdasarkan GCS maka cedera kepala dibagi
menjadi cedera:
• Minimal (SHI) GCS 15, tidak ada penurunan
kesadaran, amnesia dan defisit neurologi

• Ringan dengan GCS 14-15

• Pingsan 30 menit, amnesia +,CT Scan

normal, rawat ruang biasa
 Cidera kepala sedang

• GCS 9-13
• Abnormal CT-scan
• Pingsan>30 mnt
• Amnesia 1-24 jam
• Perawatan ruang HCU
Cidera kepala berat

• GCS 3-8
• Amnesia >7 hr
• Pingsan>7 jam
• Penurunan
kesadaran
• CT Scan
abnormal
• Perawatan ICU
 Morfologi Fraktur kranium

• Bentuk garis
• Depresi-nondepresi
• Terbuka-tertutup
• Kebocoran CSS
• Keluar cairan kuning atau darah dari hidung
dan telinga
Tanda-tanda klinis fraktur basis kranii antara
lain:
• Ekimosis periorbita
(Racoon eyes sign)
• Kebocoran CSF
(rhinorrhea,
otorrhea)
• Paresis nervus
fasialis.
CT SCAN DARI FRAKTUR IMPRESI
 Lesi Intrakanial

• Diklasifikasikan menjadi lesi fokal dan lesi

difus.
• Lesi fokal yaitu :
• Pendarahan epidural
• Pendarahan subdural
• Kontusio atau pendarahan intraserebral
• Cedera otak difus umumnya menunjukkan
gambaran CT-Scan seperti normal namun
keadaan neurologis penderita sangat buruk
bahkan keadaan koma.
Epidural hematom
Hematoma epidural fossaposterior
Contusio frontal & temporal
SUBDURAL HEMATOMA
2. PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS
• Nervus olfaktorius (N. I) :
• Nervus optikus (N. II) :
• Nervus okulomotorius (N. III)
• Nervus troklearis (N. IV) :
• Nervus III, IV dan VI
biasanya diperiksa secara
bersamaan :
• Nervus trigeminus (N V) :
• Nervus abdusen (N. VI) :
• Nervus fasialis (N. VII) :
• Nervus akustikus (N. VIII) :
• Nervus glosofaringeus ( N.
IX) :
• Nervus vagus (N. X) :
• Nervus aksesorius ( N. XI) :
• Nervus hipoglosus ( N. XII)
• Pasien cedera kepala seringkali
berada dibawah pengaruh alkohol
dan atau obat-obatan, sehingga
sulit untuk kooperatif dan
dikontrol.
Hal-hal yang harus dilakukan penolong
pada saat mengevaluasi pasien.
• Primary Survey
• AIR WAY
• Stabilisasi in-line
• Amankan jln napas ( suction,o/npa, intubasi)
• Breathing : Mengkaji pernafasan status pernafasan;
• Look,listen,feel
• Oksigenisasi high flow
• Circulation :
• Mengkaji sirkulasi (TNSP)dan mengendalikan
pendarahan utama. (lakukan tindakan jika diperlukan
sebelum melakukan pemeriksaan sekunder)
 Lanjutan Pengkajian
• Cpp = 70-95 mmHg
• Disability
• Nilai GCS
• Defisit neurologis
• Exposure
• Nilai trauma tempatlain,
• Cegah hipo/hipertermia
- Melakukan pemeriksaan sekunder.
– TTV
– Riwayat SAMPLE
S – symtoms (gejala)
A – allergies (alergi)
M – medication
P – post medical history
L – last oral intake
E – events preceding the
accident
- Pengkajian head to toe
- Monitoring berkelanjutan.
- Melakukan pengkajian ulang
 PemeriksaanSekunder
S–symtoms (gejala)
A –alergies (alergi)
M–medication (pengobatan)
P–post medical history (riwayat
penyakit masa lalu)
L–last oral intake (intake oral terakhir)
E–events preceding the accident
(kejadian yang mempercepat
kecelakaan)
 Tindakan keperawatan

Pengkajian head to toe (termasuk

neurologi).
Catat keutuhan batok kepala, termasuk
adanya rhinorhea (perdarahan hidung)
dan otorhea (perdarahan telinga).
Kaji adanya kemungkinan tanda-tanda
fraktur servikal
- Siapkan untuk log-rolling, dan
sunction orofaring bila produksi
sekret berlebihan.
- Stabilisasikan pasien pada papan
spinal, leher harus diimobilisasikan
dengan colar rigid dan alat imobilisasi
kepala.
- Setiap cedera kepala diperlakukan
fraktur spinal sampai hal ini tidak
terbukti.
• Kejang (renjatan) : obat melalui
intravena dan pemberian oksigen
• Muntah : intubasi endotracheal dan
imobilisasi servikal spinal.
• Kondisi yang memperburuk.
perburukan TTV atau kemunduran
cedera otak ( misal : dilatasi pupil,
dekortikasi atau deserebrasi postural)
harus dikirim ke pusat trauma.
• Syock. Syock akibat cedera korda
spinalis atau perdarahan.

• Keabnormalan metabolik.

• Perubahan status mental

penyalahgunaan narkotik beri naloxon
(narcan).
 DiagnosaKeperawatan
• Muncul akibat dari penurunan kesadaran atau
disebabkan oleh kondisi penyakitnya sendiri,
contoh:
• Gangguan perfusi jaringan otak b/d edema
cerebral
• Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b/d
peningkatan produksi sputum/perdarahan
• Perubahan pola napas b/d adanya depresi pusat
napas
• MENGAMANKAN JALAN NAFAS DAN
MEMBERIKAN OKSIGENASI ADEKUAT

• MENSTABILISASIKAN PASIEN PADA

PAPAN SPINA. LEHER HARUS
DIIMOBILISASIKAN DENGAN ”COLLAR
RIGID” DAN ALAT IMOBILISASI
KEPALA.
MENCATAT TEKANAN DARAH,
PERNAFASAN (LAJU DAN POLA), PUPIL
(UKURAN DAN REAKSI TERHADAP
CAHAYA), SENSASI DAN AKTIVITAS
MOTORIK VOLUNTER. SELAIN ITU
CATAT GCS.

MELAKUKAN PEMANTAUAN
(MONITORING) SECARA RUTIN PADA
LEMBAR OBSERVASI.

PASANG DUA BUAH IV LINE KATETER.

 TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Berdasarkan mekanisme injuri, posisikan
kepala dan leher dalam posisi netral.
Kemudian leher dipertahankan dalam
posisi stabil sampai pasien aman terikat
pada “long backboard. “Suspect”
(kecurigaan) injuri spinal lumbalis dan
torakalis dapat terjadi dari kecelakaan
secara tiba-tiba. Pasien yang mengalami
renjatan/kejang juga harus diimobilisasi.
2. Pasien harus dibaringkan untuk
menstabilkan leher dalam
hubungan terhadap axis panjang
kolumna spinal. Jika terdapat
“Collar” (penahan leher) dengan
ukuran sesuai untuk immobilisasi
servikal. Pada pasien yang sadar,
memposisikan kepala dan leher
dalam posisi yang nyaman
merupakan cara yang baik.
 JENIS PROSEDUR TINDAKAN
Periksaan AVPU
• Observasi kewaspadaan (Alert), apabila tidak
waspada,
• Perintahkan (Verbal) untuk melakukan
sesuatu, apabila tidak ada respon maka,
• Lakukan pemberian nyeri (Painfful) pada area
tertentu,
• Dari ketiga pemeriksaan tersebut nilai tingkat
ketidaksadaran klien (Unresponsive).
 MEMBERIKAN POSISI
• Ucapkan salam saat akan berhadapan
dengan pasien
• Tempatkan pasien dengan posisi supine
• Pertahankan posisi kepala posisi netral
tanpa fleksi, ektensi atau rotasi. Jika
menggunakan collar, jangan sampai
menghambat venus return
• Tinggikan tempat tidur sesuai dengan
yang dianjurkan.
Pertahankan alignmet torso dan
ekstremitas bawah. Hindari kaki
fleksi terlalu ekstrem.
Pasang papan kaki untuk mencegah
dropfoot
Pasang penghalang dikedua sisi
tempat tidur
Jika pasien harus menggunakan
backboard, pertahankan posisi
trendelenburg dengan meninggikan
kepala pasien
 IMMOBILISASI SPINAL DAN
MEMASANG SERVIKAL COLLER
• Ucapkan salam saat akan berhadapan
dengan klien
• Penolong 1 memelihara spina terimobilisasi
dalam posisi netral, pasang “Collar
semirigid”. Penolong 1 memelihara kepala
dan leher dalam posisi netral sampai
menuver logrolling dilakukan.
• Pasien ditempatkan dengan kaki diluruskan
dengan cara normal dan lengan
diekstensikan pada kedua sisi
Long backboard diposisikan disamping
tubuh. Jika salah satu lengan
mengalami injuri dengan
menempatkan backboard pada sisi
yang terkena injuri, sehingga pasien
akan menggeser ke arah lengan
yang tidak terkena injuri
Penolong 2 dan 3 berjongkok pada sisi
berlawanan papan klien
Penolong 2 diposisikan pada area dada
tengah dan penolong 3 pada area
tungkai atas.
• Dengan menggunakan lututnya, penolong
2 menyangga lengan pasien pada
tempatnya, kemudian dia memegang
bahu dan panggul dan menyangga lengan
terjauh pasien. Biasanya hal ini mungkn
menggenggam pakaian pasien untuk
membantu roll (gulungan/membalik).

• Penolong 3 menggunakan satu tangan

untuk memegang pinggul. Sedang, tangan
lain untuk menyangga kaki secara
bersama–sama pada tungkai bawah.
Setelah semua dalam keadaan siap,
penolong 1 memberi perintah untuk
mengangkat pasien.
Penolong 1 secara hati-hati mempertahankan
leher dan kepala dalam posisi netral
selama diangkat. Penolong 2 dan 3
menarik sisi pasien terjauh sehingga
menghadap ke arah penolong
Pada saat sisi klien berada diatas, penolong
2 (atau penolong 4 jika ada) segera
mengkaji punggung yang mengalami
injuri.
Backboard sekarang diposisikan selanjutnya
ke pasien dan dimiringkan dengan sudut
30 – 45 derajat oleh penolong 4 jika
hanya terdapat tiga penolong, papan
dapat ditarik ke tempat pasien oleh
penolong 2 atau 3.
Pada saat seluruh telah siap, penolong 1
memberikan perintah untuk
menurunkan pasien menuju backboard.
Hal ini diikuti dengan mempertahankan
kepala, bahu, dan pelvis dalam keadaan
sejajar.
 Tekanan Intra Kranial (TIK)
Tik: tekanan dalam tulang
• Kranium yang berisi: otak, Vaskuler,
CSF
• Tek. Normal 5 -15 mmHg
atauantara60 -180 mmH2O = 6-18
cmH2O
 Gejala Peningkatan TIK (PTIK)

• Penurunan tingkat kesadaran, gelisah (nyeri kepala

berat), iritebel, papiledema, muntah proyektil
(trias TIK).
• Penurunan fungsi neurologis seperti: perubahan
bicara, reaksi pupil, sensori motorik.
• Sakit kepala, mual, muntah dan diplopia
• TTV tidak stabil
• Triad Cushing yaitu tekanan sistolik meningkat,
nadibesar, napas irregular merupakan respon PTIK
terlalu tinggi (indikasi herniasi)
 MONITORING MANUAL PENINGKATAN TEKANAN
INTRAKRANIAL

1. Observasi perubahan tingkat kesadaran dengan

cara :
- Tingkat kesadaran atau respon pasien
- Lihat adanya lethargi, respon melambat
terhadap pembicaan (verbal), bicara pelan.
- Perhatikan perubahan kondisi yang tiba-tiba :
quietness to restlessness, orientasi baik ke
kebingungan, increasing drowsiness, stupor,
koma.
- Kemunduran progressive sebagai tanda serius
untuk tindakan pembedahan.
2. Observasi perubahan tanda-tanda
vital
- Peningkatan tekanan darah atau
melebarnya tekanan nadi.
- Perubahan nadi : bradikardi
menjadi tahu kardi
- Nafas irregular, tachipnoe (awal TIK
meningkat), menurun secara
perlahan disertai apnoe (nafas
cheyne-stoke atau kussmaul)
3. Observasi perubahan pupil :
- Inspeksi pupil dengan penlight baik
besar, konfigurasi dan reaksi
terhadap cahaya.
- Evaluasi pandangan mata atau jika
pergerakan mata tidak normal.
- Evaluasi kemampuan mata aduksi
dan abduksi
- Inspeksi retina dan saraf mata
apakah ada perdarahan atau papail
edema.
4. Observasi Perubahan tanda-
tanda lain :
- Peningkatan intensitas Nyeri
kepala
- Muntah disertai enek atau
tidak serta muntah proyektil.
- Perubahan tajam : gelisah,
nyeri kepala, usaha nafas,
pergerakan tak bertujuan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN STROKE
 Di seluruh dunia stroke
merupakan pembunuh no. 2
yaitu 4,4 juta (9%) setiap
tahun.
Demografi

Di USA setiap 3,3 menit 1

meninggal karena stroke.
 PENGERTIAN

• Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA)

adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah
ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002).
• Stroke adalah setiap gangguan neurologik
mendadak yang terjadi akibat pembatasan
atau terhentinya aliran darah melalui sistem
suplai arteri otak (Price & Wilson, 2006)
 KLASIFIKASI
JENIS STROKE

Stroke iskhemik: gangguan
peredaran darah otak tanpa
terjadi suatu perdarahan
Stroke Hemoragik:
gangguan peredaran darah
otak yang ditandai dengan
adanya perdarahan intra
serebral atau perdarahan
subarakhnoid

ditandai dengan kelemahan pada satu Tanda yang terjadi adalah

atau keempat anggota gerak atau penurunan kesadaran, pernapasan
hemiparese, nyeri kepala, mual, cepat, nadi cepat, gejala fokal
muntah, pandangan kabur dan berupa hemiplegi, pupil mengecil,
dysfhagia (kesulitan menelan) kaku kuduk
 Etiologi
1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam
pembuluh darah otak atau leher.
2.  Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau
material lain yang di bawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain.
3.  Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area
otak
4.  Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh
darah serebral dengan perdarahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak.
 Yang tidak dapat diubah:
usia, jenis kelamin, ras,
riwayat keluarga

Faktor risiko Yang dapat diubah: hipertensi,

diabetes mellitus, merokok,
penyalahgunaan alkohol dan
obat, kontrasepsi oral, dan
hematokrit meningkat
 Gejala
 kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah
satu sisi tubuh.
 hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran.
 penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua
mata.
 pusing dan pingsan.
 nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas.
 bicara tidak jelas (pelo).
 sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat.
 tidak mampu mengenali bagian dari tubuh.
 ketidakseimbangan dan terjatuh.
 hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih
 Komplikasi
 Hipoksia serebral
 Penurunan aliran darah serebral
 Embolisme serebral
Pemeriksaan Diagnostik
1. Angiografi
2. CT-scan
3. Pungsi lumbal
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging
5. Ultrasonografi Doppler
6. EEG (Electroencephalography)
7. Sinar X
8. Laboratorium: darah
Gambar. Penyempitan pembuluh darah sebagai
pencetus serangan stroke (kiri). Pada gambar di
sebelah kanan tampak intervensi dilakukan dengan
pemasangan stent untuk melebarkan saluran
pembuluh darah.
Gambar. Hasil angiografi menunjukkan
pembuluh darah menipis dan membesar
seperti balon yang akan pecah.
 Pengkajian
Aktivitas Apakah ada gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan
terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan
tingkat kesadaran.
Sirkulasi Apakah ada hipertensi arterial sehubungan dengan adanya
embolisme, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia.
Integritas Ego Apakah emosi labil, sedih, dan gembira, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
Eliminasi Apakah ada distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus
negatif.
Makanan/Cairan Apakah ada kesulitan menelan, nafsu makan hilang, mual
muntah, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan,
disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam
darah.
Neurosensori Status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada
tahap awal hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah
terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama,
kekakuan.
 Lanjutan ....

Kenyamanan / Nyeri Sakit kepala , tingkah laku yang tidak stabil, gelisah,
ketegangan pada otot.
Pernapasan batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan
sulit.
Keamanan masalah dengan penglihatan, perubahan sensori
persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, tidak
mampu mengenal objek, gangguan berespons
terhadap panas dan dingin.
Interaksi Sosial masalah bicara, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi.
Penyuluhan/ adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke,
Pembelajaran pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol.
 Diagnosa keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan:   Interupsi aliran darah, gangguan oklusif,
hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan:

Kerusakan neuromuskuler, kelemahan, paralisis
spastis,   kerusakan perseptual/ kognitif.

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan

dengan: kerusakan sirkulasi serebral, Kerusakan
neuromuskuler, kehilangan tonus otot/ kontrol otot
fasial, kelemahan/ kelelahan.
 Lanjutan ....

4. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan:

Perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma
neurologis atau defisit), Stress psikologis (penyempitan
lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas).

5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan:  

Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot,
Kerusakan perseptual/ kognitif, Nyeri/
ketidaknyamanan, Depresi .

6. Gangguan harga diri berhubungan dengan: Perubahan

biofisik, psikososial, perseptual kognitif.
 Lanjutan ....
7. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan:
Kerusakan neuromuskuler/ perceptual.

8. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan

berhubungan dengan: kurang pemajanan, Keterbatasan
kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang
mengingat, Tidak mengenal sumber-sumber informasi.
TERIMA
KASIH