Anda di halaman 1dari 46

Thrombocytosis In

Bipolar Disorder: A
Case Report
Disusun oleh : Yusi Rizky Novianty
NIM : 2010221033
Pembimbing : Dr. dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ (K), MARS

Kepaniteraan Klinik Departemen Jiwa


Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran
Jakarta
2020
05
Identitas Jurnal
● Judul Jurnal : Thrombocytosis In Bipolar Disorder: A Case Report
● Penulis : Luca Steardo Jr, Filippo Staltari, Cristina Segura‐Garcia, Gaia Sampogna, Giovanna Fico, Mario
Luciano, Pasquale De Fazio
● Institusi :
1. Psychiatric Unit, Department of Health Sciences, University Magna Graecia, Catanzaro, Italy
2. Department of Medical and Surgical Sciences, University Magna Graecia of Catanzaro, Catanzaro, Italy
3. Department of Psychiatry, University of Campania Luigi Vanvitelli, Naples, Italy
● Jurnal : Luca Steardo et al. Bipolar Disorders (2019) Vol.21, Issue.8
● DOI: 10.1111/bdi.12839
● Correspondence : steardo@unicz.it
● Penelaah : Yusi Rizky Novianty, 06 Januari 2021
Table of Contents

01 Laporan Kasus 02 Diskusi

03 Clinical Science
01
Laporan Kasus
You can enter a
subtitle here if
you need it
Laporan Kasus 6

SM, wanita 76 th
KU: perubahan perilaku dan adanya pikiran delusi, yang berkembang selama periode defleksi mood, perasaan tidak berdaya dan putus asa, kehilangan minat dalam aktivitas
sehari-hari, mudah tersinggung, kehilangan energi, insomnia dan kecemasan

Riwayat Psikiatrik
Kronologis Perjalanan Penyakit Pasien

Sejak usia 25 tahun (1967), pasien menderita riwayat BD yang panjang. Episode pertama adalah manik, diikuti oleh
periode depresi yang lama. Dua kali rawat inap psikiatri sebelumnya untuk episode manik pada usia 26 dan 29 tahun
berhasil diobati dengan lithium.

Perjalanan klinis: bebas manik-depresif selama periode ini. Selama bertahun-tahun, dia telah dirawat dengan
beberapa mood stabilizer, antipsikotik, dan antidepresan dengan respons yang buruk.
Laporan Kasus 7

SM, wanita 76 th
KU: perubahan perilaku dan adanya pikiran delusi, yang berkembang selama periode defleksi mood, perasaan tidak berdaya dan putus asa, kehilangan minat dalam aktivitas
sehari-hari, mudah tersinggung, kehilangan energi, insomnia dan kecemasan

Januari 2008: pertama kali dirawat di unit kesehatan mental rawat jalan Universitas Catanzaro karena simtomatologi
yang ditandai dengan kecemasan dan gejala depresi dengan ciri psikotik.

Pengobatan: sodium valproate (500 mg / hari) atau (65 µg / mL), paroxetine (10 mg / hari) dan alprazolam (0,5 mg /
hari)

Hasil: perbaikan gejala parsial


Laporan Kasus 8

Juni 2008:
Pasien menderita gejala depresi yang semakin parah dengan fitur psikotik yang ditandai dengan delusi rasa bersalah
dan kehancuran setelah keponakannya bunuh diri.

Pengobatan: sodium valproate (500 mg / hari) atau (65 µg / mL), paroxetine (20 mg / hari) dan alprazolam (0,5 mg /
hari), dengan perbaikan gejala parsial, DITAMBAHKAN Olanzapine (5 mg / hari)

Hasil: Tidak efektif


Laporan Kasus 9

Agustus 2008:
Pasien mengalami suasana hati yang meningkat, disforia, ide-ide yang kabur, kecepatan bicara yang meningkat,
agitasi psikomotorik, dan berkurangnya kebutuhan untuk tidur.

Pengobatan: sodium valproate (500 mg / hari) atau (65 µg / mL), paroxetine DIHENTIKAN dan alprazolam (0,5 mg /
hari), dengan perbaikan gejala parsial, Olanzapine (15 mg / hari)

Hasil: Perbaikan Gejala


Laporan Kasus 10

Februari 2009:
Pasien menghentikan pengobatan sendiri dan mengalami eksaserbasi gejala manik yang parah, yang membutuhkan
rawat inap. Setelah pulang, SM tidak menghadiri kunjungan rawat jalan yang direncanakan.

Pengobatan: SM memutuskan untuk berkonsultasi dengan dokter lain yang meresepkan penstabil mood lain (asam
valproik, lamotrigin dan karbamazepin), obat antidepresan (clomipramine, fluoxetine dan paroxetine) dan
antipsikotik (quetiapine, risperidone dan haloperidol).

Hasil: sedikit perbaikan pada gejala mood. Suaminya melaporkan bahwa SM mengalami setidaknya tiga perubahan
mood per tahun, dengan interval bebas depresi selama periode ini.
Laporan Kasus 11

Juni 2017: SM kembali ke unit psikiatri kami karena gejalanya semakin parah. Saat masuk rumah sakit, SM mengalami
mood depresi, anhedonia, astenia, hipersomnia, dan perasaan bersalah.
• Dilakukan evaluasi fisik, dan ditemukan peningkatan jumlah trombosit (1011 × 103).

Pengobatan: olanzapine (5 mg / hari), litium (300 mg / hari) atau (0,4 mEq / L), sertraline (50 mg / hari) dan
lorazepam (5 mg / hari).

Hasil: tidak ada perbaikan klinis yang signifikan.


Laporan Kasus 12

Juli 2017: gejala depresi memburuk dengan munculnya fitur psikotik (yaitu delusi mistik).

Pengobatan: olanzapine (10mg/hari), litium (600 mg / hari) atau (0,7 mEq / L), sertraline (100 mg / hari).

Hasil: hasil klinis yang buruk dengan rejimen pengobatan ini, sehingga rawat inap ke rumah sakit jiwa diperlukan.
Laporan Kasus 13

• Pengobatan selama rawat inap: asam asetilsalisilat (100 mg / hari) setelah konsultasi hematologis.

• Tes darah rutin diulang setiap hari.

• Sejalan dengan penurunan jumlah trombosit, diamati perbaikan gejala depresi

• Pasien dipulangkan

• 2 minggu kemudian:
• Pengobatan: lithium (600 mg / hari) atau (0,68 mEq / L), olanzapine (15 mg / hari), sertraline (100 mg / hari) dan
lorazepam (1 mg / hari).

Hasil: Gejala depresi dan kecemasan semakin memburuk seiring dengan peningkatan rasio trombosit.

Mulai September, menurut rekomendasi hematologis, hitung darah diulang setiap bulan.
Laporan Kasus 14

Pengobatan: Sertraline 200 mg/hari


Hasil:
Tidak ada perbaikan,
Trombositosis memburuk sampai rasio trombosit menjadi 1046 × 10 3.

diperlukan konsultasi internis medis yang mendesak,


Pengobatan: cardioaspirin 200 mg/hari dan ticlopidine untuk mengurangi risiko thrombosis.
Hasil:
2 minggu berikutnya, gejala depresi membaik.
Laporan Kasus 15

Pemeriksaan medis dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan kondisi yang mendasari trombositosis.

1. Apusan darah tepi dibuat untuk membedakan antara kekurangan zat besi dan / atau reaksi inflamasi akut.
Setelah kondisi ini disingkirkan, penilaian diagnostik dilakukan untuk mengidentifikasi gangguan klonal.
2. Pasien menjalani biopsi sumsum tulang yang menyingkirkan polisitemia vera, mielofibrosis primer dan sindrom
mielodisplastik lainnya dan memastikan diagnosis ET (Trombosis Esensial).
Laporan Kasus 16

Januari 2018:
Pemeriksaan jantung rutin menunjukkan regurgitasi katup mitral dan anemia.

April 2018:
Setelah dua bulan gejala psikiatri berkurang, dosis harian litium diturunkan menjadi 150 mg (sebelumnya 600 mg)
sesuai dengan rekomendasi ahli hematologi.

Mei 2018:
Rasio trombosit meningkat lagi (978 × 10 3 µL)

Juni 2018: SM dirawat di ICU selama dua minggu karena emboli paru.

Selama rawat inap ini, semua obat psikiatri dihentikan.


Laporan Kasus 17

Saat pulang, pasien memulai pengobatan profilaksis dengan sertraline (50 mg / hari) dan olanzapine (5 mg / hari).

September 2018:
Rawat inap diperlukan karena peningkatan jumlah darah (trombosit 608 × 103 µL) dan timbulnya disforia dan
kecemasan;
Pengobatan: hidroksi-onkokarbida (1000 mg / hari).

Hasil: penurunan jumlah trombosit yang signifikan dan peningkatan gejala kejiwaan diamati. Sejak saat ini, hanya
satu perubahan mood dengan durasi pendek yang telah diamati.

SM masih dalam perawatan unit psikiatri.


Pengobatan: olanzapine (5 mg / hari), sertraline (100 mg / hari) dan hidroksi-onkokarbida (1000 mg / hari).
Hasil: eutim.
Perjalanan Penyakit dan Penobatan Pasien 18

• asam asetilsalisilat (100 mg / hari) hidroksi-onkokarbida


• ticlopidine (1000 mg / hari)
02
Diskusi
Diskusi
● Trombositosis esensial adalah penyakit ● Jumlah trombosit di atas 450 × 10 3 / mm3 dan
hematologis yang ditentukan oleh proliferasi tidak ada kondisi medis lain, seperti polisitemia
megakariosit abnormal di sumsum tulang yang vera atau leukemia myeloid kronis, diperlukan
menyebabkan kelebihan produksi trombosit. untuk mendiagnosis ET.
Insidennya 0,6-2,5 / 100000, dengan usia rata-rata
onset 65-70 tahun; ET lebih sering terjadi pada ● Presentasi klinis sering ditandai dengan gejala
wanita nonspesifik, seperti sakit kepala, mual, nyeri
perut, gangguan penglihatan dan mati rasa pada
ekstremitas.
Diskusi
● Jenis trombositosis ada dua, yaitu jenis esensial ● Peningkatan level sitokin proinflamasi juga telah
atau primer dikaitkan dengan neoplasma dilaporkan pada banyak penyakit kronis.
mieloproliferatif dan trombositosis reaktif karena
reaksi inflamasi umum. Jenis kedua, yang paling ● Beberapa penelitian telah menunjukkan
umum, disebabkan oleh produksi sitokin hubungan antara tingginya tingkat neutrofil dan
proinflamasi yang berlebihan yang terjadi pada trombosit, yang dimaksudkan sebagai penanda
infeksi, defisiensi zat besi, anemia, keganasan, inflamasi perifer dan gangguan bipolar.
trauma mayor, dan keadaan pasca-splenektomi.
Diskusi
● Pada BD, peningkatan rasio trombosit-limfosit dan ● Pada BD dan depresi berat, agitasi dapat
rasio neutrofil-limfosit dilaporkan pada episode menyebabkan overdrive simpatis dengan
manik dan selama fase eutimik. Proses umum peningkatan trombosit karena respons terhadap
inflamasi yang terlibat dalam gangguan mental pelepasan adrenalin atau noradrenalin.
dapat menjelaskan temuan ini. Hipotesis potensial
untuk mekanisme biologis yang mendasari
hubungan ini adalah adanya neurotransmiter dalam
butiran padat trombosit.
Diskusi
● Efek sitokin pada produksi dan degradasi serotonin ● laporan kasus pertama yang menunjukkan
juga signifikan dalam sistem saraf pusat. hubungan antara peningkatan rasio trombosit dan
memburuknya gejala afektif. Dalam laporan
● Bukti menunjukkan bahwa sitokin mengaktifkan kasus ini, pasien menunjukkan perubahan
aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) dan suasana hati sehubungan dengan peningkatan
menginduksi insensitivitas glukokortikoid. trombosit dan perbaikan gejala hanya setelah
pengenalan terapi berbasis hidroksi-onkokarbida.
Diskusi
● Interaksi obat-obat dapat menjelaskan peningkatan ● Diagnosis ET ditemukan secara kebetulan
trombosit telah diusulkan. Penemuan ini selama pemeriksaan darah rutin.
disebabkan oleh perbaikan kondisi medis komorbid
pada pasien BD juga dapat mengarah pada ● Perlu dicatat bahwa memburuknya gejala
perbaikan gejala kejiwaan, dan pengurangan kejiwaan yang terjadi sebelum diagnosis ET
inflamasi dapat memperbaiki ketidakseimbangan mungkin disebabkan oleh peningkatan kadar
proses fisiologis, seperti aktivasi aksis HPA atau trombosit serta respons yang buruk terhadap
aktivasi sel mikroglia. pengobatan psikiatri.
Diskusi
● Orang dengan gangguan jiwa berat cenderung kurang menerima perawatan standar untuk gangguan fisik
mereka dibandingkan dengan pasien lain. Akhirnya, skrining darah harus diperkenalkan sebagai
pemeriksaan rutin standar dan secara rutin diulang tidak hanya untuk skrining kondisi medis tetapi juga
untuk menguji adanya inflamasi perifer sebagai penanda hasil dari gangguan kejiwaan.

● Adanya kondisi medis dalam presentasi psikiatri harus selalu dipertimbangkan.


03
Clinical Science
Bipolar
Definisi
● Gangguan bipolar (sebelumnya disebut penyakit manik-depresif atau depresi manik)
adalah gangguan mental yang menyebabkan perubahan suasana hati, energi, tingkat aktivitas,
konsentrasi, dan kemampuan untuk melakukan tugas sehari-hari yang tidak biasa.

• Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh
gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat
berlangsung seumur hidup.

● Ada tiga jenis gangguan bipolar. Ketiga jenis ini melibatkan perubahan yang jelas dalam
suasana hati, energi, dan tingkat aktivitas.

● Suasana hati ini berkisar dari periode perilaku yang sangat "naik", gembira, mudah tersinggung,
atau bersemangat (dikenal sebagai episode manik) hingga periode yang sangat "sedih", sedih, acuh tak
acuh, atau tanpa harapan (dikenal sebagai episode depresi).

● Periode manik yang tidak terlalu parah dikenal sebagai episode hipomanik.
Epidemiologi
• Prevalensi GB I selama kehidupan mencapai 2,4%, GB II berkisar antara 0,3%-4,8%, siklotimia antara 0,5%-6,3%, dan
hipomania antara 2,6%-7,8%. Total prevalensi spektrum bipolar, selama kehidupan, yaitu antara 2,6%-7,8%.
Klasifi kasi
● Gangguan Bipolar I: episode manik yang berlangsung setidaknya 7 hari, atau oleh gejala manik yang
sangat parah sehingga perlu perawatan rumah sakit segera. Biasanya, episode depresi juga terjadi,
berlangsung setidaknya 2 minggu. Episode depresi dengan ciri-ciri campuran (memiliki gejala depresi dan
gejala manik pada saat bersamaan) juga mungkin terjadi.

● Gangguan Bipolar II: pola episode depresi dan episode hipomanik, tetapi tidak dengan episode manik
total yang khas dari Gangguan Bipolar I.

● Cyclothymic Disorder (juga disebut Cyclothymia): periode gejala hipomanik serta periode gejala
depresi yang berlangsung setidaknya selama 2 tahun (1 tahun pada anak-anak dan remaja). Namun, gejala
tersebut tidak memenuhi persyaratan diagnostik untuk episode hipomania dan episode depresi.

● Kadang-kadang seseorang mungkin mengalami gejala gangguan bipolar yang tidak sesuai dengan tiga
kategori yang tercantum di atas, yang disebut sebagai “gangguan lain yang ditentukan dan tidak
ditentukan serta gangguan terkait".
Klasifi kasi
● Gangguan bipolar biasanya didiagnosis selama masa remaja akhir atau
awal masa dewasa.
● Terkadang, gejala bipolar bisa muncul pada anak-anak.
● Gangguan bipolar juga dapat muncul pertama kali saat wanita hamil atau setelah
melahirkan.
● Meskipun gejalanya dapat bervariasi dari waktu ke waktu, gangguan bipolar
biasanya membutuhkan pengobatan seumur hidup.
● Mengikuti rencana perawatan yang ditentukan dapat membantu orang mengelola gejala
mereka dan meningkatkan kualitas hidup mereka.
3
1
Di bawah ini adalah jenis-jenis GB sesuai dengan kriteria diagnostik yang terera dalam Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders IV-Text Revision (DSM-IV TR);
• Episode manik :
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien
memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:
- grandiositas atau percaya diri berlebihan
- berkurangnya kebutuhan tidur
- cepat dan banyaknya pembicaraan
- lompatan gagasan atau pikiran berlomba
- perhatian mudah teralih
- peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor
- meningkatnya aktivitas bertujuan (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah)
- tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang).
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengan penderitan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan
orang lain, serta adanya gangguan fungsi sosial dan pekerjaan.
3
2
Episode depresi mayor :
Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat simtom/tanda
yaitu:
- Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang
- menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan
- sulit atau banyak tidur
- agitasi atau retardasi psikomotor
- fatig atau berkurangnya tenaga
- menurunnya harga diri
- ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi
- pesimis
- pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa renacana) atau
tindakan bunuh diri.
Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan atau mengganggu fungsi
personal, sosial, atau pekerjaan.
3
3
● Episode Campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood
tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri,
insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup
berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan
mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan
● Episode Hipomanik
Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan mood, ekspansif atau iritabel yang ringan, paling
sedikit tiga gejala (empat gejala bila mood
iritabel) yaitu:
- grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
- berkurangnya kebutuhan tidur
- meningkatnya pembicaraan
- lompat gagasan atau pikiran berlomba
- perhatin mudah teralih
- meningkatnya aktivitas atau agitasi psikomotor
- pikiran menjadi lebih tajam
- daya nilai berkurang

Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau perilaku atau pembicaran aneh), tidak memerlukan hospitalisasi dan
tidak mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga.
3
4
• Simtom Psikotik
Pada kasus berat, pasien bisa mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu:
- halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
- waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistik terjadi pada episode depresi.
Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan GB sering didiagnosis sebagai skizofrenia.
Signs and
Symptoms
● Orang dengan gangguan bipolar mengalami periode emosi yang luar biasa intens, perubahan pola tidur dan tingkat
aktivitas, dan perilaku yang tidak biasa — seringkali tanpa mengenali kemungkinan efek berbahaya atau tidak
diinginkan. Periode berbeda ini disebut "episode suasana hati". Episode suasana hati sangat berbeda dari suasana hati
dan perilaku yang khas pada orang tersebut. Selama suatu episode, gejalanya berlangsung setiap hari hampir
sepanjang hari. Episode juga dapat berlangsung lebih lama, seperti beberapa hari atau minggu.

● Terkadang orang mengalami gejala manik dan depresi dalam episode yang sama. Episode semacam ini disebut episode
dengan fitur campuran. Orang yang mengalami episode dengan fitur campuran mungkin merasa sangat sedih, kosong,
atau putus asa, sementara, pada saat yang sama, merasa sangat bersemangat.
Signs and
Symptoms
● Seseorang mungkin mengalami gangguan bipolar meskipun gejalanya tidak terlalu ekstrem. Misalnya, beberapa
orang dengan gangguan bipolar (Bipolar II) mengalami hipomania, suatu bentuk mania yang tidak terlalu parah.
Selama episode hipomania, seseorang mungkin merasa sangat baik, mampu menyelesaikan banyak hal, dan mengikuti
kehidupan sehari-hari. Orang tersebut mungkin tidak merasa ada yang salah, tetapi keluarga dan teman mungkin
mengenali perubahan suasana hati atau tingkat aktivitas sebagai kemungkinan gangguan bipolar. Tanpa perawatan
yang tepat, penderita hipomania dapat mengembangkan mania atau depresi yang parah.
3
7
● Siklus Cepat
Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi, hipomania atau mania –
dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya
terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.
● Siklus Ultra Cepat
Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari.
Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi
● Penyedia layanan kesehatan mental biasanya

Diagnosis mendiagnosis gangguan bipolar berdasarkan gejala


seseorang, riwayat hidup, pengalaman, dan dalam
beberapa kasus riwayat keluarga.
3
9
• Ketrampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.
• Informasi dari keluarga sangat diperlukan.
• Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi simtom GB adalah The Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID). The
Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi simtom sesuai dengan ICD-10

1. F.30.0. Hipomania
2. F.30.1. Mania Tanpa Simtom Psikotik
3. F.30.2. Mania dengan Simtom Psikotik
4. F.31 Gangguan Afektif Bipolar
5. F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Saat Ini Episode Campuran
6. F 32 Episode Depresi
Fa k t o r Risiko
● Struktur dan Fungsi Otak: Beberapa penelitian menunjukkan bahwa otak orang
dengan gangguan bipolar mungkin berbeda dengan otak orang yang tidak memiliki
gangguan bipolar atau gangguan mental lainnya.

● Genetika: Beberapa penelitian menunjukkan bahwa orang dengan gen tertentu


lebih mungkin mengembangkan gangguan bipolar. Penelitian juga menunjukkan
bahwa orang yang memiliki orang tua atau saudara kandung dengan gangguan
bipolar memiliki peluang lebih besar untuk mengalami gangguan itu sendiri.
T
a

L
a

k
Terima kasih