TOTAL PARENTERAL NUTRISI

(TPN)

Dra. Nun Zairina, SpFRS, apt

Instalasi Farmasi
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Hp. 0812 3528 429
<nunzairina63@yahoo.co.id> 1
 TUJUAN PERKULIAHAN
• Mahasiswa mampu memperkirakan
kebutuhan nutrisi dan mencegah
komplikasi.

2
 POKOK BAHASAN
1. Komponen larutan nutrisi parenteral.
2. Perkiraan perhitungan kebutuhan nutrisi.
3. Komplikasi pemberian nutrisi parenteral.
4. Cara pemberian nutrisi parenteral.

3
 Peran APOTEKER dalam pelayanan
PARENTERAL NUTRISI
1. Menyiapkan SDM, sarana dan prasarana.
2. Memahami tentang pelaksanaan Aseptic
Dispensing, monitoring dan evaluasinya.
3. Mampu menghitung kebutuhan nutrisi
parenteral pasien secara individu, sesuai
kondisi klinis pasien.
4. Mampu menyiapkan sediaan Nutrisi Parenteral.
5. Melakukan visite bersama dengan Tim Nutrisi,
melakukan monitoring dan evaluasi outcome
pasien.
4
 TPN
• Sediaan steril
• Harus dibuat dalam kondisi aseptis,
dibawah Laminar Air Flow (LAF)
horizontal/vertikal.
• Penggunaannya dibatasi pada situasi
dimana GIT tidak berfungsi atau
inaccessible, inadequate atau
inappropriate; misal pada pasien gagal
ginjal akut maupun kronis.
5
 TPN
• Mahal, Kompleks
• life-threatening complications
• Umum diberikan di rumah sakit.
• Bisa juga untuk rawat jalan di rumah.
• Dapat berupa total nutritional
requirements, atau mungkin juga
suplemental to an enteral feed or diet.

6
 TPN
• MULTIDISCIPLINARY NUTRITIONAL
TEAMS.

• 1990 : di Fremantle Hospital (FHHS) :

NUTRITIONAL SUPPORT TEAM (NST) :
Director ICU, the ICU/Surgical Dietition,
a Surgical Clinical Nurse and the Senior
Pharmacist (Production Services).
7
 TPN
• TPN is the provision of various nutrient
components intravenously to provide an
adequate amount of nurition.
• Kebutuhan TPN untuk individu tertentu
dihitung berdasarkan : baseline
requirements and any abnormal losses or
additional requirements due to the disease
process.

8
KOMPONEN TPN

9
 KOMPONEN TPN
1. Air
2. Protein (L-amino acids)
3. Karbohidrat (Glucose)
4. Lemak dengan asam lemak esensial.
5. Elektrolit
6. Trace elements
7. Vitamins

10
AIR

11
 AIR
• Umum : kebutuhan dasar air 30 - 35 ml/kg,
BB 70 kg = 70 x 35 = 2450 ml/hari.
• Estimasi : 1500 ml urin, 200 ml faeces,
400 ml keringat, 400 ml paru (pernafasan).
• Insensible loss = keringat + paru
• Sumber cairan pada individu normal :
makanan 1000 ml/hari, minuman 1000-
1500 ml/hari.
12
 AIR
• Merupakan komponen pokok tubuh, jumlahnya
= 55 % - 60 % BB.
• Umumnya kebutuhan cairan per hari pada orang
dewasa : 20-40 ml/kg BB.
• Kebutuhan dasar cairan per hari :
ml/day = 1500 ml + [ 20 x (BB - 20 kg) ]
Contoh : Laki-laki BB 70 kg
Jumlah cairan yang dibutuhkan :
1500 + [ 20 x (70 – 20) ] = 2500 ml/hari.
13
PROTEIN

17
 PROTEIN
• Berupa L-amino acids
• 20 asam amino yang dibutuhkan dari sintesa
protein; 8 merupakan asam amino esensial
karena tidak dapat disintesa oleh tubuh
(isoleucine, leucine, lysine, methionine,
phenylalanine, threonine, tryptophan & valine).
• Conditionally essential : asam amino secara
normal disintesa tubuh kecuali pada kondisi
tertentu (stress) contoh : glutamine, arginine,
choline, taurine, S-adenosyl -L-methionine.

18
 PROTEIN
• Asam amino yang tidak esensial pada dewasa,
tapi esensial pada anak, bayi dan neonatus
(oleh karena immature metabolic pathways) :
histidine, proline,cysteine, tyrosine dan taurine.
• Kebutuhan : tergantung situasi klinik & derajat
malnutrisi.
• Kebutuhan protein dinyatakan dalam
“gram nitrogen” (g Nitrogen/Liter).
• 1 g nitrogen = 6,25 g protein

19
KEBUTUHAN PROTEIN (Nitrogen)
• Tabel 5.3
• Patient’s metabolic state Nitrogen requirement
(g/kg/24 h)

Basal 0.15
Catabolic 0.2
Hypercatabolic
(burns/severe trauma) 0.3

20
 KEBUTUHAN ENERGI
• Sumber : kombinasi lipid & glucose (dual
energy).
• Istirahat : 25 – 30 kcal/kg/24 jam.
• Dipengaruhi oleh : injury, sepsis dll.
• Energy : nitrogen ratio =
hypermetabolic = 200 : 1
non-catabolic = 100 : 1
• Ada banyak Nomogram dan persamaan untuk
menghitung kebutuhan energi.
22
KARBOHIDRAT

25
 KARBOHIDRAT
• Diberikan dalam bentuk dextrose
• Tabel 5.4 : kandungan kalori dan
osmolalitas larutan dextrose.
• Hipertonis, pH rendah ( pH 3-5), irritant to
vessel walls.
• Via central venous line directly into the fast
–flowing blood, pada atrium kanan to
dilute solution, as rapidly as possible.
26
27
LEMAK

30
 LEMAK
• Merupakan sumber energi dan sumber
essential fatty acids, linoleic & alfa-
linolenic acid.
• Sebagai vehicle untuk vitamin yang larut
dalam lemak.
• Sebagai sumber kalori : 10 kcal/g.
• Dapat diinfuskan secara langsung ke
vena perifer karena relatif isotonik dengan
darah.
31
 LEMAK
• Defisiensi lemak akan terjadi jika pasien
telah mendapat TPN 4 hari tanpa lemak.
• Disarankan : 500 ml of 10 % fat emulsion
infused per minggu, cukup untuk
mencegah defisiensi lemak.
• Tabel 5.5. : Fat emulsion used in TPN
• contoh : Intralipid 10 %, 20 %, 30 % ,
Ivelip 10 %, 20 % dll.
32
33
 LEMAK
• Emulsi lemak yang digunakan adalah minyak
kedelai (soya bean oils).
• Terdiri dari emulsi long-chain triglyceride (LCT),
atau mixed LCT dan medium-chain triglyceride
(MCT).
• Emulsi lemak dibutuhkan sebagai sumber kalori
yang tinggi dengan volume kecil, isotonik
dengan plasma, dapat diberikan melalui
peripheral vessels tanpa menyebabkan major
damage.

34
ELEKTROLIT

35
39
MICRONUTRIENTS

41
 MICRONUTRIENTS
• Micronutrients terdiri dari trace elements
dan vitamins.
• Copper, Zinc, Manganese.
• Selenium
• Vitamin C
• Vitamin A, E dan beta-karoten.

42
TRACE ELEMENTS

46
48
 TRACE ELEMENTS (2)
• Defisiensi Zn terjadi lebih cepat terjadi,
khususnya pada pasien diare atau high-
output fistulae; tiap liter cairan yang hilang
mengandung 12-17 mg Zn.
• Defisiensi Zn dapat menyebabkan diare,
alopecia, distinctive skin rash.
• Jumlah Mn yang diberikan dapat dinaikkan
khususnya pada anak-anak dengan TPN
jangka panjang.
49
VITAMIN

50
53
STABILITAS SEDIAAN TPN

58
 STABILITAS SEDIAAN TPN (1)
• Stabil sampai 90 hari jika tidak
mengandung vitamin.
• Jika ditambahkan vitamin, harus
digunakan dalam waktu 24 jam.
• Mudah terkontaminasi bakteri dan jamur,
sehingga TPN harus dibuat dengan steril
aseptic technique, dan sediaan TPN final
tidak dapat disterilkan by end-sterilization
method.

59
 STABILITAS SEDIAAN TPN (2)
• Biasanya dikemas dalam wadah terlindung
dari cahaya ( wadah dilapisi plastik tebal
warna biru, atau aluminium foil).
• Sediaan TPN disimpan pada suhu 2-8°C
sebelum digunakan.
• Kontaminan : Staphylococcus sp, E. coli &
Pseudomonas aeruginosa, dapat dicegah
dengan suhu rendah, namun kemungkinan
kontaminasi meningkat jika larutan TPN
dihangatkan sesuai suhu kamar sebelum
digunakan/diinfuskan.
60
 STABILITAS SEDIAAN TPN (3)

• Wadah plastik yang digunakan untuk sediaan

TPN (TPN bags), sebaiknya jangan terbuat dari
polyvinyl chloride (PVC), karena jika emulsi
lemak dimasukkan ke dalam plastik PVC maka
phthallate salts akan dilepas dari plastik dan
masuk ke dalam larutan TPN tsb.
• TPN bag yang terbuat dari ethyl vinyl acetat
(EVA) biasanya digunakan untuk TPN yang
mengandung emulsi lemak.

61
FORMULASI TPN

62
68
TUJUAN PEMBERIAN TPN

69
 TUJUAN PEMBERIAN TPN
• Sumber nutrisi yang harus dikonsumsi,
sesuai diet normal.
• Individually tailored, sesuai kebutuhan
pasien.

70
INDIKASI PEMBERIAN TPN

71
 CONTAINDICATIONS OF TPN
1. Normal functional GIT
2. For improvement of nutritional status
short-term pre-operatively.

79
 KOMPLIKASI
PEMBERIAN TPN

80
 POSSIBLE COMPLICATIONS OF
TPN
1. Septic : septicaemia, catheter sepsis.
2. Mechanical : pneumothorax, arterial
puncture, misplacement of catheter.
3. Metabolic : loss of glycaemic control,
abnormal LFTs, electrolyte imbalance,
acid-base disturbance,
vitamin/mineral/trace element deficiencies.
4. Other : thrombosis, air embolism.
81
METODE PEMBERIAN TPN

83
METODE PEMBERIAN TPN (3)
• Larutan TPN diinfuskan secara langsung
ke vena : - the central venous route
- the peripheral venous route
• The central venous route : menggunakan
silicone catheter via the jugular or
subclavian vein, oleh dokter ahli bedah
berpengalaman dan dilakukan di kamar
operasi (by an experienced surgeon in the
operating theatre).
86
MONITORING

PASIEN POST TPN

90
 MONITORING FARMASIS
PADA PEMBERIAN TPN
• Tujuan :
1. untuk menjamin tidak terjadi potensial
problem sejak awal, baik clinical,
metabolic or mechanical.
2. Mengikuti patient’s progress.
3. Menjamin tujuan pemberian TPN
tercapai.

91
 APA YANG DILAKUKAN FARMASIS
JIKA PASIEN SUDAH MENDAPAT TPN ?
1. Assessment : clinical & biochemical
2. Monitoring terapi : elektrolit, protein dan
liver enzymes, haematological
monitoring, assessment of trace
elements and vitamins.

92
CLINICAL ASSESSMENT

93
 CLINICAL ASSESSMENT (1)
• Monitor Berat Badan, Tinggi Badan, Ideal
Body Weight (IBW), Body Mass Index
(BMI).
• BMI = weight (kg)
[height (m)]²
• Estimasi lemak tubuh dan otot yang
tersimpan dapat dengan menggunakan
anthropometric technique, yaitu mengukur
MAMC dan TSF.
94
BIOCHEMICAL ASSESSMENT

96
 BIOCHEMICAL ASSESSMENT(1)

• Elektrolit Na, K, Cl; urea, Creatinine, glucose

……. Cek setiap hari pada awal TPN dan
frekwensi bisa diturunkan sesuai kebutuhan.

• Albumin, total protein, bilirubin, liver enzyme

(SGOT, SGPT dan alkaline phosphatase), Ca,
Fosfat, Full blood count, prothrombine time ……
cek di awal TPN, dan kemudian cek 1-2x per
minggu sesuai kebutuhan.

97
MONITORING TERAPI

100
 MONITORING TERAPI (4)
IV. Haematological Monitoring
1. Full Blood Count (FBC) termasuk Hb, lekosit,
dan MCV (mean cell volume) untuk melihat
apakah ada anemia dan tanda-tanda infeksi
atau immunosupresi.
2. MCV untuk mengetahui jenis anemia yang ada,
juga dapat dengan melihat kadar Fe, B12 dan
asam folat.
3. Evaluasi Hb dan hematokrit untuk mengetahui
fluid balance.

105
 Patients with specific requirements-
perlu perhatian khusus
1. Starvation
2. Sepsis and injury
3. Respiratory impairment
4. Cardiac failure
5. Renal failure
6. Hepatic failure
7. GI losses
8. Diabetic
9. Long-term TPN.

107
 Contoh kasus TPN (1)
• Case 5.2.
• Mr. C.D, laki-laki, 32 tahun, sudah 10
tahun menderita Crohn’s disease. Masuk
ke IRD/gastroenterology medical unit.
Laparotomy 2 th yl dengan terminal ileal
resection. BB pada saat MRS 50 kg.
• Keluhan utama : severe acute attack,
diare +++ 1 liter/hari.

108
109
110
 Referensi
1. Dipiro; Pharmacotherapy
2. Trissel’s; Handbook injectable drugs
3. Walker, Roger; Clinical Pharmacy and
Therapeutics.
4. CK Tan; Farmasi klinik (Clinical
Pharmacy)
5. Remington; The Science and practice of
pharmacy.
111
Terima kasih atas perhatiannya
Semoga bermanfaat
Dra. Nun Zairina, SpFRS, Apt
Instalasi Farmasi RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Telp. (031) 5501582, 5501571, 0812 3528 429
<nunzairina63@yahoo.co.id>

112