CEDERA KEPALA SEDANG GCS 11+

FRAKTUR CLAVICULA DEXTRA

 Identitas Pasien
• Nama : Tn. J
• Umur : 35 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Kota bangun seberang
RT.012
• Tanggal masuk : 07 Desember 2019
• Nomor RM : 077712
PRIMARY SURVEY
 Secondary survey
• Anamnesis
– A : Tidak diketahui
– M : Tidak ada
– P : Riwayat HT dan DM disangkal
– L : Alkohol
– E : KLL akibat terjatuh dari motor
• PEMFIS
– K/L : Tampak laserasi pada regio temporofrontalis Sinistra,
Krepitasi(-)
– Thorax: Rhonki-/- wheezing -/-, tampak jejas pada lapangan
dada, krepitasi (-)
– Abdomen : soepl, peristaltik (+) kesan normal, jejas (-)
– Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2detik, tampak laserasi
pada regio antebrachii Dextra, ekskoriasi multipel pada
ekstremitas.
– Genitalia :Tampak laserasi pada corpus penis dorsal, tampak
darah segar menetes pada OUE.
Status Lokalis

Regio frontal sinistra : Tampak laserasi ukuran 3x1x1cm, perdarahan

aktif, krepitasi (-)
Regio Temporal sinistra : Tampak laserasi ukuran 5x1,5x1cm, perdarahan
aktif, krepitasi (-)
Regio thorax : Tampak jejas dan multple ekskoriatum
Regio genitalia : Tampak laserasi pada corpus penis dorsal, tampak
darah segar keluar dari OUE.
Regio Antebrachii D : Tampak laserasi ukuran 5x3x2cm, perdarahan
aktif
 Anamnesis
• Keluhan Utama
Nyeri pada luka dikepala
• Riwayat Penyakit Sekarang
Dialami sejak beberapa saat yang lalu, pasien terjatuh
dari motor dengan kecepatan tinggi, sebelum
kecelakaan pasien minum alkohol. Pasien jatuh dalam
posisi miring ke kanan. Pasien tidak menggunakan helm.
Mual(-) muntah(-), riwayat pingsan (-).
• Riwayat Penyakit Dahulu
– Riwayat hipertensi disangkal
– Riwayat diabetes mellitus disangkal
– Riwayat sakit jantung disangkal
– Riwayat trauma pada kaki disangkal
– Riwayat alergi obat disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga

– Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
– Riwayat diabetes melitus disangkal
– Riwayat hipertensi disangkal
 LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN Nilai Normal

WBC 20.400  mm³ 5,000-10,000

HGB 15,9 g/dl 12,0-16,0
HCT 45 % 37,0-48,0
PLT 348.000 10/³mm³ 150000-400000
GDS 132 Mg/dl 60-150
Ureum 27 Mg/dL 10-50
Kreatinin 1,1 Mg/dL 0,5-1,5
Chlorida 103 Mmol/L 97-111
HBsAg Non Reaktif - Non Reaktif
Foto Skull Ap/Lat
Foto Cervical AP/Lat
Foto Thorax AP
Kesan:
-Fraktur Clavicula
Dextra
-Cor dan Pulmo
Normal
• DIAGNOSIS : Trauma Capitis Sedang GCS 11 (Alkohol)
+ Fraktur Clavicula Dextra + Susp.Fraktur CV C5

• PENATALAKSANAAN di IGD
– IVFD NaCl 0,9% 1000cc/24jam
– 02 12lpm via NRM
– Citicolin 500mg/IV
– Ketorolac 30mg/IV
– Ranitidine 50mg/IV
– Ceftriaxone 1gr/12jam/IV >skintest
– Asam traneksamat 500mg/IV
– Konsul Bedah (Rencana Rujuk namun pasien menolak)
 SOAP
HARI/TANGGAL S 0 A P

09/12/2019 Nyeri pada TTV -Cedera R/

09.00 luka berkurang Ku: sakit Kepala -IVFD RL1000cc/24jam/IV
sedang /gizi cukup Sedang -Inj. Ranitidin
/composmentis (membaik) 50mg/12j/IV
TD : 110/70mmhg - Fraktur -Inj.Ketorolac 30mg/8j/iv
HR: 80x/menit Clavicula -Ceftriaxone 1gr/12j/IV
RR: 20x/menit Dextra -Citicolin 500mg/12j/IV
S: 36,5 -Susp.Fraktur -Pasang armsling
Luka tertutup CV C5 -Pasang neck collar
perban -Mobilisasi duduk
Balance cairan: -Balance cairan/24jam
-1367, terdiri: -Rawat luka dengan
Input cairan 1000 Gentamycin
Makan minum -Aff Kateter
(1200) -Aff infus
Obat (33cc)
Outtput (2700)
IWL 15x60= 900
 SOAP
HARI/TANGGAL S 0 A P

08/12/2019 Nyeri pada TTV -Cedera R/

08.45 luka dikepala Ku: sakit sedang Kepala -IVFD RL1000cc/24jam/IV
/gizi cukup Sedang -Inj. Ranitidin
/composmentis (membaik) 50mg/12j/IV
TD: 110/80mmhg - Fraktur -Inj.Ketorolac 30mg/8j/iv
HR: 84x/menit Clavicula -Ceftriaxone 1gr/12j/IV
RR: 20x/menit Dextra -Citicolin 500mg/12j/IV
S: 36,5 -Susp.Fraktur -Balance cairan/24jam
K/L anemis-/- CV C5 -Rawat luka dengan
ikterus-/- Gentamycin
Thorax: rhonki-/-
wheezing-/-
Abd: peristaltik
(+)kesan normal
Ekst: Edema-/-akral
hangat
 SOAP
HARI/TANGGAL S 0 A P

10/12/2019 - TTV -Cedera Kepala R/

09.00 Ku: sakit sedang Ringan -Aff infus
/gizi cukup -Multiple vulnus Cefadroxyl 500mg/12j/oral
/composmentis laceratum -Asam mefenamat
500mg/8j/oral
TD : 120/70mmhg -Fraktur
-Ranitidin 150mg/12j/oral
HR: 82x/menit clavicula
RR: 20x/menit Dextra
S: 36,5
Luka tertutup
perban
TERIMA KASIH