BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Minggu, 15 September 2019
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI16028481/974945

Nama : Ny. SBA
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Kadir TKR No. 70, Gandus,
Kota Palembang
MRS IGD : 15 September 2019 (09.00 WIB)
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Sesak hebat sejak ± 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

Batuk sejak ± 14 hari SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 14 hari SMRS
• Pasien mengeluh sesak, sesak hilang timbul, sesak
bertambah dengan aktifitas, berkurang dengan istirahat,
sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, mengi tidak ada.
Batuk ada, tidak berdahak, batuk darah tidak ada. Nyeri
dada kanan tidak ada.
• Demam ada tidak tinggi, hilang timbul, meriang ada, nyeri-
nyeri badan ada, keringat malam hari tanpa aktifitas tidak
ada, mual ada, nafsu makan menurun tidak ada, berat
badan menurun tidak ada. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Pasien belum berobat
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak ± 2 hari SMRS

• Pasien mengeluh sesak bertambah berat, dirasakan terus
menerus, sulit untuk berkatifitas sehari-hari, mengi tidak ada,
pasien nyaman dengan posisi tidur miring ke kanan. Batuk
ada, tidak berdahak, batuk darah tidak ada. Nyeri dada
kanan tidak ada.
• Demam ada tidak tinggi, hilang timbul, meriang ada, nyeri-
nyeri badan ada, badan lemas ada, keringat malam hari
tanpa aktifitas tidak ada, mual ada, muntah tidak ada, nafsu
makan menurun ada, berat badan menurun tidak ada. BAK
dan BAB tidak ada keluhan.
• Pasien berobat ke igd RSMH, dan disarankan untuk dirawat
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN
KEBIASAAN

Riwayat asma disangkal

Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat sakit TBC atau minum obat yang membuat BAK
merah disangkal
Riwayat sakit keganasan disangkal
Riwayat merokok disangkal, pasien tinggal serumah
dengan anak pasien yang merokok
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit batuk lama dan tumor dalam keluarga

disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 26 x/m
Temp: 37.4 ºC
TB : 141 cm
BB : 42 kg
IMT : 21.1 (normoweight)
PS : 70%
VAS : 0
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Spesifik
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-),
mata cekung (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK

THORAX:
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan sulit dinilai, kiri LMC
sinistra ICS V
A : BJ I dan II normal, HR 80 x/menit, reguler, murmur (-),
gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan menurun mulai ICS IV ke bawah
dibanding kiri
P : Redup pada lapangan paru kanan mulai ICS IV ke
bawah; Sonor di lapangan paru kiri
A : Vesikuler menurun di paru kanan ICS IV ke bawah,
vesikuler paru kiri normal, ronki (-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris
P : Stemfremitus kanan menurun mulai ICS IV ke bawah
dibanding kiri
P : Redup pada lapangan paru kanan mulai ICS IV ke
bawah; Sonor di lapangan paru kiri
A : Vesikuler menurun di paru kanan ICS IV ke bawah,
vesikuler paru kiri normal, ronki (-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
P : timpani
A : bising usus normal
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-), pembesaran KGB
(-)
LABORATORIUM RSMH 15-09-2019
Analisis Cairan Pleura

Warna Kekuningan
pH 8.0
Leukosit 1.615
PMN 2 %
MN 98 %
GDS 83

Kriteria LIGHT : kadar serum

protein > 0.5 (1.19)
 LABORATORIUM RSMH 15-09-2019
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
 BSS 115 mg/dL
 Hb 11.2 g/dl  SGPT 22 U/L
 Ht 31 %  SGOT 13 U/L
 RBC 3.67 juta /mm3  Kreatinin 0.98 mg/dL
 Leukosit 9.200 /mm3  Ureum 17 mg/dL
 Trombosit 533.000/µL  Na 140 mEq/L
 DC 0/1/67/20/12  Kalium 4.2 mEq/L
 Globulin 4.1 g/dL
 Kesan : hipoalbuminemia  Albumin 3.3 g/dL
 Protein Total 7.4 g/dL
 Kalsium 8.3 mg/dL
(Ca corrected: 8.86)
 EKG RSMH
tgl 15 September 2019

 Irama sinus, axis normal, HR 80 x/menit, gel P normal, PR

int 016 det, QRS comp 0,06 det, R/S di V1 <1, S V1 + R
V5/6 < 35, ST-T change (-)
 Kesan: Normal irama sinus
 Rontgen Thorax
RSMH, tanggal 15-09-2019

Kondisi foto baik

Simetris kanan kiri
Trachea tertarik ke kanan
Tulang-tulang baik
Sela iga tidak melebar
Sinus kostofrenikus kanan
tumpul
Diafragma tenting (-)
CTR < 50%
Parenkim: perselubungan
homogen paru kanan
Kesan: Effusi Pleura Dextra
 DAFTAR MASALAH

1. Efusi Pleura Dextra

2. Hipoalbuminemia
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Efusi pleura dextra
Dari anamnesis keluhan sesak, batuk, berat badan menurun, dan
mua sejak 14 hari SMRS
PF Pulmo
I : statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan menurun mulai ICS IV ke bawah
dibanding kiri
P : Redup pada lapangan paru kanan mulai ICS IV ke bawah;
Sonor di lapangan paru kanan
A : Vesikuler menurun di paru kanan ICS IV ke bawah,
vesikuler paru kiri normal, ronki (-), wheezing (-)
Dari pemeriksaan X Ray thorax didapatkan efusi pleura dextra
Dari lab didapatkan kesan hipoalbuminemia
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Efusi pleura dextra lanjutan…..
Diagnosa dengan effuse pleura dextra ec pleuritis TB,
yang kami diagnose bandig dengan malignansi dan
pleuropneumonia
Tatalaksana : - proof pungsi, cek analisa cairan pleura
- Ro thorax PA
- Terapi paracetamol 3x500 mg
N asetil sistein 3x200 mg
Perhitungan skor activity daily living (ADL)
Skala Nilai
Mengendalikan rangsang BAB 2
Mengendalikan rangsang BAK 2
Membersihkan diri (seka, sisir, sikat gigi) 2
Pergi ke WC (in/out, lepas/pakai celana, siram) 2

Makan 2
Transfer 2
Mobilisasi=ambulasi 2
Mengenakan pakaian 2
Naik turun tangga 1
Mandi 2
Jumlah 19 (ketergantungan
ringan)
Perhitungan skor AMT (Abbreviated mental test)

Skala Nilai
Umur…tahun 1
Waktu / jam sekarang 1
Alamat tempat tinggal 1
Tahun ini 1
Saat ini berada di mana 1
Tahun kemerdekaan RI 1
Nama presiden RI sekarang 1
Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir 1
Menghitung terbalik (20 s/d 1) 1
Jumlah 10 (Normal)
Perhitungan skala depresi geriatric

Skala Nilai

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan 0

anda ? ya
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan 1
dan minat atau kesenangan anda? Ya

Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?tidak 0

Apakah anda sering merasa bosan?ya 1

Apakah anda mempunyai semangat yang baik 0

setiap saat?tidak
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar 0
hidup anda?ya
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?tidak 0
Perhitungan skala depresi geriatric
Skala Nilai

Apakah anda lebih senang tinggal dirumah darpada 0

keluar mengerjakan sesuatu?tidak
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 1
dengan daya ingat dibanding orang lain? Ya
Apakah anda pikir hidup anda menyenangkan ?ya 0
Apakah anda merasa tidak berharga seperti 0
perasaan anda saat ini?
Apakah anda merasa penuh semangat?ya 0
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak 0
ada harapan?tidak
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik 0
keadaannya daripada anda?tidak
Jumlah 4 (normal)
Mini nutrional assesment
Skrining Nilai

Apakah ada pengurangan jumlah asupan 1

makanan tiga bulan terakhir yang berhubungan
dengan problem pencernaan?
Adakah penurunan berat badan 3 bulan terakhir? 3

Bagimana mobilitasnya? 2
Apakah menderita stress psikologis atau penyakit 2
akut 3 bulan terakhir?
Apakah ada problem neuropsikologis 2
Berapa indeks massa tubuh? 2

Jumlah 12 (normal, tidak

berisiko)
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Effusi pleura dextra ec pleuritis TB, Ketergantungan ringan

DIAGNOSIS BANDING

Efusi pleura dextra ec malignansi, ketergantungan ringan

 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Edukasi
• Diet NB TKTP 2100 kkal

Farmakologis
 Paracetamol 3x500 mg po
 N asetil sistein 3x200 mg po
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Analisa cairan pleura  Sitologi cairan pleura, BTA

caitan pleura, kultur cairan pleura
• Gene Xpert sputum
• Cek LED
• Cek Cyfra 21-1, LDH, asam urat
• CT-Scan Thorax dengan kontras
• Lapor divisi pulmonology
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia
• Quo ad sanationam : dubia
TERIMA KASIH