KASUS BEDAH

FOURNIER GANGRENE

DPJP: dr.A.A.G.A.Anom

Presentan: dr.Gita
I. Keterangan Umum
 Nama : Tn.M
 Usia : 55 Tahun
 Jenis Kelamin: Laki-laki
 Alamat : Waiwerang
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Tanggal MRS : 6/10/2019
 Tanggal KRS : 8/10/2019
 II. Anamnesis (autoanamnesa)

 Keluhan utama : nyeri pada alat kelamin

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada daerah kemaluan sejak 2

mgg SMRS. Nyeri dirasakan seperti terbakar. Awalnya, pasien
mengatakan timbul benjolan kecil di bagian bawah alat kelamin yang
terasa nyeri dan gatal. Benjolan tersebut lalu pecah dan mengeluarkan
nanah. Kemudian luka pasien mulai menyebar kedaerah atas alat kelamin
pasien disertai dengan pembengkakan, merah, dan panas melepuh serta
terjadi pengelupasan kulit alat kelamin. Keluhan perubahan warna kulit
alat kelamin menjadi kehitaman dirasakan dua hari setelah alat kelamin
pasien bengkak. Keluhan juga disertai dengan panas badan.
Keluhan mual muntah (-), BAK nyeri, BAK darah disangkal pasien.
Pasien buang air kecil seperi biasa. BAB tidak nyaman karena nyeri.
 Riwayat Penyakit Dahulu/Keluarga/Obat/Alergi:

Pasien memiliki riwayat gula darah tinggi. Pasien rutin

mengkonsumsi obat gula metformin 3x500 mg. Riwayat tekanan
darah tinggi disangkal. Riwayat batuk lama >2mgg, riwayat masalah
jantung dan ginjal disangkal.
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal, riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Pasien memiliki
kebiasaan merokok yang diakui sejak usia remaja, hingga kini pasien
merokok sebanyak ½ bungkus rokok per hari. Riwayat konsumsi
alkohol rutin disangkal. Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.
Karena keluhannya pasien sempat berobat ke Puskesmas dan
mendapat perawatan luka serta obat Paracetamol 3x500 mg dan
amoxicillin 3x500 mg. Namun, karena keluhannya tidak membaik
pasien dirujuk ke RSUD.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis

 Gizi : Cukup

 BMI : 22.9 (TB : 155 kg BB : 55 kg)

 Tekanan darah : 130/90 mmHg

 Nadi : 90x/menit, reguler, equal, isi cukup

 Pernafasan : 20x/menit, reguler

 Suhu : 36,8 °C
III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 Kepala : Conjungtiva anemis -/- , sklera tak ikterik
 Leher : KGB tidak teraba membesar
 Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, retraksi (-)
Paru-paru : sonor, VBS normal, kiri = kanan,
ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-)
 Abdomen : Cembung lembut, bising usus (+) normal,
distensi (-), defans(-), hepatosplenomegali (-)
 Ekstremitas : akral hangat, crt <2’’, edema -/-
III. Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis:
a/r penis
 Inspeksi: eritema(+), pus(+),

darah (+), jaringan nekrotik

(+)
 Palpasi: Nyeri tekan (+)

a/r scrotum
 Inspeksi: skin loss (+)

eritema (+),edema(+),
slough (+)
 Palpasi: NT(-)
IV. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM : 04 Oktober LABORATORIUM : 04 Oktober
2019 2019
Hematologi Faal Hati
Hb 15,1 gr% SGOT 30 U/L
Leukosit 16.000/mm3 SGPT 51 U/L
Eritrosit 5.040.000 jutac/mm3 Albumin 3,9 gr/dl
Trombosit 572.000/mm3 Faal Ginjal
Hematokrit 44.5 vol% Ureum 24 mg/dl
MCV 88.3 fl Kreatinin 0.96 mg/dl
MCH 30.0 pg
MCHC 33.9 d/DI GDS 119 mg/dl
Hitung 0/0/0/76/20/4 HbsAg Negatif
Jenis
IV. Pemeriksaan Penunjang

Ro.Thorax:
- Cor: ukuran dalam batas normal
- Pulmo: corokan bronkovaskular dalam batas
normal
- Tak tampak proses spesifik paru
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang tervisualisasi intak

Kesan:
Foto thorax tidak tampak kelainan radiologi
V. Diagnosis Kerja
 Fournier Gangrene
 DM type 2 terkontrol
VI. Penatalaksanaan di IGD
 Pro MRS
 IVFD RL 20 tpm
 Inj.ketorolac 30 mg IV
 Inj.Pantoprazole 1 amp IV
 Konsul dr.bedah
VI. Penatalaksanaan
 Konsul dr.bedah:
 Rencanakan Debridement jam 08.00 (7/10/2019)

 IVFD RL 20 tpm

 Inj.Ceftriaxone 2 gr IV pre OP

 Pasang DK

 Konsul dr.anestesi

 Konsul dr.anestesi:
 Acc operasi debridement

 Puasa 8 jam pre-op

 Siap PRC

 Paracetamol 500 mg/6 jam PO

 VII. Follow Up
Tanggal/Jam S-O-A-P
07/10/19; S: Nyeri post operasi, mual muntah (-)
H-0 Post 0:
Debridement Ku: Tampak sakit sedang
Kes: Compos mentis
TD:110/80 mmhg
N:114x/mnt
RR:20x/mnt
S:36.7 c
Status Generalis dalam batas normal
Status lokalis :
a/r penis et scrotum : Luka terawat, pembesaran (-)

A: Fournier Gangrene post Debridement H-0; DM Type II terkontrol

P: IVFD RL 20 tpm
Inj.Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Inj.Metronidzole 3x500 mg IV
Inj.Omeprazole 2x40 mg IV
Analgesik anestesi:
Inj.Ketorolac 3x30 mg IV
Paracetamol 4x500 mg PO
Metformin 3x500 mg PO
Rendam dengan detol 6x sehari
Pertahankan DK dan rutin ganti @2mgg
Foto Post Debridement
 VII. Follow Up
Tanggal/Jam S-O-A-P
08/10/19; S: Nyeri daerah operasi (+), mual muntah (-), demam (-)
H-1 Post
Debridement 0:
Ku: Baik
Kes: Compos mentis
TD:120/80 mmhg
N:98x/mnt
RR:20x/mnt
S:36.9 c
Status Generalis dalam batas normal
Status lokalis :
a/r penis et scrotum : Luka terawat
A: Fournier Gangrene post Debridement H-1 on DK; DM Type II

P: IVFD RL 20 tpm
Inj.Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Inj.Metronidzole 3x500 mg IV
Inj.Omeprazole 2x40 mg IV
Analgesik anestesi:
Inj.Ketorolac 3x30 mg IV
Paracetamol 4x500 mg PO
Metformin 3x500 mg PO
Rendam dengan detol 6x sehari
Pertahankan DK dan rutin ganti @2mgg
BPL
Cefixime 2x200 mg PO
Metronidazole 3x500 mg PO
Omeprazole 2x1 tab ac PO
Metformin 3x500 mg PO
Kontrol Poli tgl 10/10/2019
Kie Rujuk maumere untuk skin graft
Post Debridement H-1 :
SL a/r penis wt scrotum: Luka terawat
- Inspeksi: eritema(+), darah (+) minimal, skin loss (+), slough(+)
- Palpasi: Nyeri tekan (+)
 Pembahasan:
Fournier Gangrene
I. Definisi
 Merupakan fasciitis nekrotikans polimikroba yang progresif
pada daerah perineal, perianal, dan genital.

II. Epidemiologi
 Merupakan kasus yang jarang namun bersifat progresif
 Insidens lebih sering dialami laki-laki dibanding perempuan
(L:P=10:1)
 Kasus terbanyak dilaporkan terjadi pada usia 30-60 thn
dengan penyakit komorbid
III. Faktor Risiko

Penyakit sistemik

• Diabetes mellitus , malnutrisi, alkoholisme, usia lanjut, penyakit

vaskular panggul, keganasan, Sistemic Lupus Eritematous,
obesitas, infeksi HIV, terapi kortikosteroid jangka panjang

Trauma pada genitalia

• sering dikaitkan dengan masuknya bakteri yang memulai proses

infeksi, co: trauma testis, trauma skrotal, trauma uretral

Anorektal

• abses perianal, abses perirektal, dan iskiorektalis, fisura anal,

dan perforasi usus yang terjadi krn cedera kolorektal,
komplikasi keganasan kolorektal, penyakit radang usus,
divertikulitis kolon, atau apendisitis
III. Faktor Risiko

Urogenital

• infeksi di kelenjar bulbourethral, cedera uretra,

cedera iatrogenik sekunder untuk manipulasi
striktur uretra, epididimitis, orkitis, atau infeksi
saluran kemih bawah, abses

Dermatologi

• supuratif hidradenitis, ulserasi karena tekanan

skrotum
 III. Faktor Risiko

Pada wanita

●
abortus septik, atau abses pada kelenjar Bartholini, histerektomi, dan episiotomi

Pada pria
●
anal seks dapat meningkatkan risiko infeksi perineum, baik dari trauma tumpul
langsung atau dengan penyebaran mikroba dari rektal

Pada anak-anak
●
sirkumsisi, strangulasi hernia inguinalis,omphalitis, gigitan serangga, trauma,
perirektal abses dan infeksi sistemik
IV. Etiologi

 Hasil kultur dari pasien dengan Fournier gangren adalah

infeksi polimikroba dengan rata-rata 4 isolat per kasus.
 Escherichia coli adalah aerob dominan, dan Bacteroides
adalah anaerob dominan.
 Mikroorganisme umum lainnya:
●
E. coli ●
Staphylococcus aureus
●
Klebsiella pneumoniae ●
Beta Hemolytic Streptococcus
●
Pseudomonas aeruginosa
●
Proteus mirabilis
●
Streptococcus faecalis
●
Enterobacteria
●
Staphylococcus epidermidis

Gram-negative Gram-positive

●
Peptococcus
●
Fusobacterium
●
Clostridium perfringens
Anaerobes

●
Mycobacterium ●
Candida
tuberculosis albican
Mycobacteria Yeasts
V. Anatomi
VI. Patomekanisme
 VI. Patomekanisme
Menyeb trom Suplai Hip
darah
Inf
abkan
agregasi bosis lokal oksi
platelet, dan  a
ek koagula
si
intravas
nekro
sis
Sulpla
i 02 Jari
si
Memi
kular,
iskemik
destru
ireve
rsibel
Ke
Kolagejaringa
nga
jaringan n↓ Pertu
n
ksi nase
cu mbuha
fascia Hyalur
perlua n
(rata- onidas
san bakteri
rata 2- e,
cepat anaero
3 Koagu
infeksi b
cm/h) lase
Infeksi Lokal Infeksi
Polimikrobakterial
Δ Anal
Trauma di Δ anal & Δ
urogenital
Immunitas Kolagenase
menurun Hyaluronidase, Fascia Colles
Hygienitas Koagulase
buruk Ascending

Fascia Fascia dartos &

Δ Urogenital Scarpa Buck

Dinding Penis dan

Fascia dartos & Abdomen ant Scrotum
Buck

Penis dan
Scrotum
VII. Manisfestasi Klinis

 Dari anamnesis didapatkan:

 Gejala prodromal demam dan letargi selama 2-7 hari
 Rasa sakit dan nyeri tekan karena edema pada kulit di
atasnya, dapat disertai pruritus
 Nyeri genital yang semakin meningkat seiring dengan
eritema dikulit atasnya yang semakin progresif
 Warna kehitaman pada kulit genital (dapat disertai
krepitasi subkutan)
VII. Manisfestasi Klinis
 Dari pemeriksaan fisik bisa didapatkan:
 Sumber infeksi (port d’ entry)
 Fluktuasi, krepitasi jaringan, nyeri tekan lokal, luka
 Kulit yang terkena dapat normal, eritem, oedem,
sianotik, coklat, indurasi, lepuh, atau gangren
 Gangren dari genitalia disertai drainase purulen dari
luka
 Bau busuk karena infeksi sekunder bakteri anaerob
VIII. Diagnosis
 Anamesis
 Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan penunjang:

 Lab

 Radiologi: Foto polos pelvis, USG, CT-Scan

 VIII. Diagnosis: CT-Scan
 Merupakan pemeriksaan paling
baik untuk dx. Fournier
Gangren.
 CT-scan dapat membantu
menjelaskan jalur anatomi
penyebaran gangren, akumulasi
cairan,abses, emfisema subkutan
dan perluasannya
 CT-scan dapat mengidentifikasi
udara dalam jaringan lunak
sebelum krepitasi terdeteksi. CT-scan kontrast yang diperbesar
menunjukkan skrotum yang mengandung
 Tampak sebagai gambaran fokus gas (Panah gambar a) Pada daerah sisi
hipodens sebagai gambaran gas kanan dan kiri terjadi perluasan pada daerah
perineum dan jaringan subkutan dari daerah
medial kanan di region glutealis melalui fasia
Colles (panahgambar b).
IX. Diagnosis Banding
 Epididimitis
 Balanitis
 Selulitis
 Orchitis
X. Komplikasi
 Chordee, ereksi yang menyakitkan, dan disfungsi ereksi
->karena adanya jaringan parut
 Infertilitas
 Karsinoma sel skuamosa pada jaringan parut
 Imobilisasi dengan kontraktur yang lama
 Perubahan sekunder pada perubahan tubuh karena
gangguan depresi dismorfik
 Gangguan drainase limfatik ->edema, selulitis
 Sistemik ->sepsis, koagulopati, AKI, KAD, multiple organ
failure
XI. Penatalaksanaan
 Prinsip terapi pada Fournier gangren antara lain terapi
suportif memperbaiki keadaan umum pasien,
pemberian antibiotik spektrum luas, debridemen,
mengontrol penyakit komorbid
 Pembedahan diperlukan untuk diagnosis definitif dan
eksisi jaringan nekrotik Debridement
 Rekonstruksi bedah dapat dilakukan, teknik yang
digunakan tergantung besar luka. Penjahitan primer
dapat dilakukan terutama dikulit yang lentur seperti
pada skrotum, jika luka yang cukup besar dapat
dilakukan skin graft.
 XI. Penatalaksanaan: Antibiotik
• Pengobatan Fournier gangren melibatkan antibiotik spektrum
luas staphylococci, streptokokus, Enterobacteriaceae organisme,
dan anaerob.
• Triple antibiotik : broad-spectrum penicillin atau cephalosporin
generasi ketiga, golongan aminoglikoside (contoh: Gentamicin)
dan metronidazole atau klindamicin.
• Dalam kasus methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) Vankomisin
XI. Penatalaksanaan: Hiperbarik O2

 Hiperbarik Oksigen (HBO) telah digunakan sebagai tambahan

dalam pengobatan gangren Fournier. Protokol yang biasa
digunakan antara lain : ismultiple sesi sebesar 2,5% 90min
dan atmfor 100 oksigen inhalasi setiap 20 menit.
 HBO meningkatkan kadar tekanan oksigen dan secara
langsung beracun terhadap bakteri anaerob.
 Aktifitas fibroblast meningkat dengan angiogenesis
berikutnya mengarah ke percepatan penyembuhan luka
 Masih diperdebatkan dalam pemakaiannya
XI. Prognosis
XI. Prognosis
 Prognosis untuk pasien Fournier gangren setelah
rekonstruksi biasanya baik.
 Fournier Gangrene Severity Index (FGSI) biasanya
dapat digunakan untuk menilai prognosis angka
mortalitas.
 Terdapat 9 parameter yang digunakan dengan tiap
parameter digradasi dari 0-4. Beberapa literatur
menunjukkan skor >9 menunjukkan angka mortalitas
75%, skor <9 menunjukkan angka survival 78%.
Daftar Pustaka
 Kasper,Fauci,et all.Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th
Edition.Sandiago:McGraw-Hill Education 2015.
 Vernon M Pais, Jr, MD. Fournier Gangrene [cited 2019 Oct]. Available
from https://emedicine.medscape.com/article/2028899-overview.