Malaria

Diagnosis dan Tatalaksana

Dr J. Cynthia P SpPD
RSUD Dr M Haulussy Ambon
 Malaria, masalah kesehatan utama di dunia

Malaria: problema kesehatan masyarakat di Indonesia

 Ancaman bagi ± 40% penduduk dunia

 Angka kematian 1 – 1,5 juta orang per tahun
 Disebabkan oleh parasit Plasmodium
 Ditularkan oleh nyamuk Anopheles
Etiologi
• Plasmodium falciparum
• Plasmodium vivax
• Plasmodium malariae
• Plasmodium ovale
• Plasmodium knowlesi
Kecurigaan klinis yg kuat adanya malaria
 Demam akut (riwayat demam akut, dengan atau
tanpa gejala klinis lain), tetapi bisa a-simtomatik
seperti pada orang dewasa di daerah endemik
malaria yg stabil

 Tinggal di daerah endemik malaria

 Riwayat baru berkunjung ke daerah malaria

termasuk kunjungan singkat atau hanya transit

 Riwayat transfusi darah

 “Malaria airport”
 Gambaran klinis malaria
Malaria tanpa komplikasi (uncomplicated)
Demam, sakit kepala, pucat, muntah, batuk
diare cair, nafas cepat, nyeri otot, lemah dll
Diagnosis banding: demam dengue, demam tifoid,
ISPA, demam akut lain

MALARIA harus dimasukkan dalam diagnosis banding pada setiap

pasien demam akut atau pada pasien demam akut
dengan riwayat pernah tinggal di / bepergian ke daerah endemik malaria
seperti Papua, Kalimantan, Maluku, NTT, NTB, Sumatera dll
Malaria dengan komplikasi (complicated malaria)

Rosenthal, PJ. NEJM 2008

Malaria berat adalah : ditemukannya Plasmodium falciparum stadium aseksual
dengan minimal satu dari Manifestasi klinis atau temuaan hasil Lab.(WHO, 2010) :
Perubahan kesadaran
Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan)
Tidak bisa makan dan minum
Kejang berulang-lebih dari dua episode dalam 24 jam
Distres pernafasan
Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mm Hg (pada anak: <50 mmHg)
Ikterus disertai disfungsi organ vital
Hemoglobinuria
Perdarahan spontan abnormal
Edema paru (radiologi)

Gambaran laboratorium :
Hipoglikemi (gula darah <40 mg%)
Asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15 mmol/L).
Anemia berat (Hb <5 gr% atau hematokrit <15%)
Hiperparasitemia (parasit >2 % per 100.000/μL di daerah endemis
rendah atau > 5% per 100.0000/μl di daerah endemis tinggi)
Hiperlaktemia (asam laktat >5 mmol/L)
Hemoglobinuria
Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >3 mg%)
DIAGNOSIS

LABORATORIUM

LAB

MIKROSKOPIS RDT PCR

Mikroskopis

1. Ada/tidaknya parasit malaria (+/-)

2. Spesies dan stadium plasmodium
3. Kepadatan parasit :
 Semi kuantitatif
 Kuantitatif
Untuk suspek malaria berat :
• Bila pemeriksaan sediaan darah I (-), perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai
3 hari berturut-turut
• Bila pemeriksaan (-) selama 3 hari berturut-turut  diagnosis malaria disingkirkan
Mikroskopis
• Semi kuantitatif :
(-) = negatif (tdk ditemukan parasit dalam 100 LPB)
(+) = 1 - 10 parasit dalam 100 LPB
(++) = 11 – 100 parasit dalam 100 LPB
(+++) = 1 – 10 parasit dalam 1 LPB
(++++) = > 10 parasit dalam 1 LPB

• Kuantitatif :
Jumlah parasit dihitung per mikroliter darah pada sedian darah tebal
(leukosit)
atau sediaan darah tipis (eritrosit)
Contoh :
a. Dijumpai 1500 parasit/200 leukosit, jumlah leukosit 8000/μL
Hitung parasit : 8000/200 x 1500 parasit = 60.000 parasit/μL
b. Dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit (5%), jumlah eritrosit 450.000/ μL
Hitung parasit : 450.000/1000 x 50 = 225.000 parasit/ μL
RDT (Rapid Diagnostic Test)
• Deteksi antigen parasit malaria
• Bermanfaat pada UGD, KLB, daerah terpencil yang tidak tersedia
fasilitas lab, survei malaria.

Alat tes yg tersedia di pasaran saat ini mengandung :

1. HRP-2 (Histidine Rich Protein 2), diproduksi o/ trofozoit, skizon
dan gametosit muda P. falciparum
2. Enzim parasite LDH (p-LDH) dan aldolase yang diproduksi oleh
bentuk seksual & aseksual P. falciparum, P. vivax, P. Malariae, P.
Ovale

Kemampuan rapid test yang beredar  2 jenis :

1. Single, yg mampu mendiagnosis hanya infeksi P. falciparum
2. Combo, yg mampu mendiagnosis infeksi P. falciparum dan non
falciparum
 Obat anti malaria: sasaran kerja
ARTEMISININS

Source: Olliaro P, Pharmacology and Therapeutics, 2001

 Derivat Artemisinin
 Kerja cepat, obat pembasmi skizon (“schizonticidal
drug”) yang paling poten

 Sebagian besar pasien mengalami perbaikan klinis

dalam waktu 1-3 hari

 Belum pernah dilaporkan adanya resistensi thd obat

derivat artemisinin ini

 Ditoleransi sangat baik oleh pasien

dan diabsorbsi (oral) dengan baik
Folium Artemisia annua
Derivat Artemisinin

Artemisinin
Artesunate (i.v / oral)
Artemether (i.m.)
Dihydroartemisinin
Arteether

Artemisinin-based Combination Therapy (ACT)

- Artesunate + Amodiaquine
- Dihydroartemisinin + Piperaquine
Obat anti malaria apa yang saat ini
direkomendasikan di Indonesia ?

Artemisinin-based Combination Therapy

(ACT)
 Malaria tanpa komplikasi Terapi antimalaria
Malaria Lini pertama Lini pertama Lini kedua
Malaria AS3 + AQ3+ PQ1 DH3+ P3 + PQ1 Q7 + D7+ PQ1
falciparum Artesunate +Amodiaquin Dihydroartemisinin +Piperaquin Quinine + Doxycycline +
+ Primaquine + Primaquine Primaquine

Doxy atau Tetracycline

Malaria AS3 + AQ3+ PQ14 DH3+P3+PQ14 Q7 + PQ14
Dihydroartemisinin (DH)
vivax + Piperaquin (P)
DHP: 1 x 3 tablet per hari selama 3 hari berturut-turut

Malaria falciparum berat / dengan komplikasi

Lama Baru
Kinin dihidroklorida Artesunate iv Artemether im
drip
Pengobatan Malaria Falciparum dan Malaria Vivax
ACT + Primakuin Lini pertama
DHP + Primakuin

3
Pengobatan Malaria Falciparum
Kina + Doksisiklin / Tetrasiklin + Lini kedua
Primakuin
Pengobatan Malaria Vivax
Lini kedua
Kina + Primakuin
Lini 2 P. vivax /ovale

Pengobatan Malaria vivax yang relaps sama dgn regimen sebelumnya, hanya dosis
primakuin yang ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB/hari

Pada Pasien G6PD, Pengobatan secara mingguan, klorokuin 10mg basa/kgBB

1x/minggu selama 8-12 mgg bersama dengan primakuin 0,75mg/kgBB

Pengobatan P. malariae  ACT 3 hari (dosis sama)

Pengobatan P. knowlesi  Klorokuin

Malaria Mix (P. Falciparum+
P.vivax)
Malaria Mix (P. Falciparum+
P.vivax)
Pengobatan efektif bila :
• Klinis sembuh (sejak hari ke-4)
• Tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak
hari ke 7-28

Pengobatan tidak efektif apabila (dlm 28 hari setelah

pemberian obat :
• Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual
positif, atau
• Gejala klinis tdk memburuk tetapi parasit aseksual
tdk ↓ (persisten) atau timbul kembali sebelum hari
ke 14
• Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual
timbul kembali antara hari ke 15 sampai hari ke 28
 Malaria tanpa komplikasi Terapi antimalaria
Malaria Lini pertama Lini pertama Lini kedua
Malaria AS3 + AQ3+ PQ1 DH3+ P3 + PQ1 Q7 + D/T7+ PQ1
falciparum Artesunate +Amodiaquin Dihydroartemisinin +Piperaquin Quinine + Doxycycline +
+ Primaquine + Primaquine Primaquine

Doxy atau Tetracycline

Malaria AS3 + AQ3+ PQ14 DH3+P3+PQ14 Q7 + PQ14
Dihydroartemisinin (DH)
vivax + Piperaquin (P)

Malaria falciparum berat / dengan komplikasi

Lama Baru
Kinin dihidroklorida Artesunate iv Artemether im
drip
Terapi Malaria Berat
• Terapi Parenteral atau supositoria 
sampai pasien bisa mendapat terapi oral
• Artesunate/artemether & Kina (Hindari
pemberian arts dan artm pd bumil
trimester I)
• Tindakan umum & simtomatik
• Penanganan komplikasi
 Artesunate intra vena
“treatment of choice” malaria falciparum berat

SEAQUAMAT 2005
(South East Asian QUinine Artesunate MAlaria Trial)
Angka kematian Artesunate vs Quinine= 15% vs 22%
Penurunan mortalitas 34,7% (95% CI: 18,5-47,6%; p=0,0002)
Artesunate: 2,4 mg / kgBB bolus i.v. sampai sadar/bisa per-oral
Dilanjutkan dengan: Tab. Artesunate 8 mg/kgBB/hari s/d hari 7
Doksisiklin 100 mg 2 x 1/hari total 7 hari
(untuk anak-anak: tanpa Doksisiklin)

Jam 0 12 24 48 72
Jika tidak tersedia Artesunate tablet, maka untuk terapi oral
dengan DHP selama 3 hari.
Kina Dihidrolorida

0h 4h 8h 12 h 16 h 20Dst
h sampai psn
D5/NaCl 0,9% D5/NaCl 0,9%
dpt oral th

Kina 20mg/kg Kina 10mg/kg Kina 10mg/kg

+D5/NaCl 0,9% +D5/NaCl 0,9% +D5/NaCl 0,9%
500 cc 500 cc 500 cc

Pada Anak :
• Kina HCl 10mg/kgBB (bila umur < 2 bulan : 6-8 mg/kgBB)
diencerkan dgn D5/NaCl 0,9 % 5-10 cc/kg diberikan selama
4 jam
• Diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat
minum obat.
Kina Dihidrolorida
• Iv Line (-)  IM 10 mg/kgBB, ½ dosis paha
ki-ka
(jgn bokong)
 Diencerkan dgn 5-8 cc Nacl
0,9%
• Tdk blh diberikan bolus iv (kardiotoksik  †)
• Psn gagal ginjal, loading dose tdk diberikan, dosis
maintenance ½
• Pd hr I pemberian kina oral, berikan primakuin
0,75 mg/kgBB
• Dosis maksimum dewasa : 2000mg
 Malaria pada ibu hamil

Malaria berat pada Ibu Hamil

Trimester II dan III : Artesunate iv atau Arthemeter im
Trimester I: Kina dihidroklorida drip
Malaria berat pada ibu hamil

• Risiko hipoglikemia lebih besar (jika dpt Quinine HCL)

• Risiko edema paru lebih besar

Monitoring gula darah

Monitoring balans cairan

• Diagnosis dini dan pemberian segera

obat antimalaria *) dengan dosis adekuat
Life saving
Quinine HCL untuk trimester I
Artesunate / artemether tidak dianjurkan pada trimester I
cecuali tidak tersedia quinine atau untuk “rescue therapy”
STRATEGI PROGRAM ELIMINASI MALARIA

1. Diagnosis malaria

STOP ! MALARIA KLINIS

Semua kasus malaria dikonfirmasi dengan Mikroskop atau

Tes Diagnostik Cepat (Rapid Diagnostic Test / RDT)
STRATEGI PROGRAM ELIMINASI MALARIA

2. Pengobatan

STOP ! MONOTERAPI

Artemisinin-based Combination Therapy (ACT)

Dihydroartemisinin + Piperaquine (DHP)

OBAT ANTI MALARIA
STRATEGI PROGRAM ELIMINASI MALARIA

3. Pencegahan
Pendistribusian kelambu (Long-Lasting Insecticidal Net),
Indoor Residual Spraying/IRS, dll

4. Kemitraan
Mitra Potensial Pengendalian Malaria
Terimakasih

Terimakasih