Your Picture Here Your Picture Here

LAPORAN KASUS KOMPREHENSIF

Your Picture Here Your Picture Here

Seorang Pria 24 Tahun dengan

Laringitis Akut

Dosen Pembimbing Dibacakan oleh :

Denti Natalia Erlytasari / 22010119210015
dr. Anugrah Riansari, M.Kes
LAPORAN KASUS
 SKENARIO

Seorang pria usia 24 tahun datang ke puskesmas dengan

keluhan suara serak sejak 5 hari yang lalu. Sebelumnya pasien
sempat mengeluhkan demam, batuk, pilek namun sudah membaik
dengan membeli obat sendiri. Saat ini keluhan suara serak semakin
memberat hingga terkadang pasien tidak dapat berbicara.
IDENTITAS
• Nama : Tn. B
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 24 tahun
• Alamat : Semarang
• Agama : Islam
• Pendidikan : S1
• Pekerjaan : Wiraswasta
 Autoanamnesis

Keluhan Utama: Suara Serak

Perjalanan Penyakit Sekarang:
+ 5 hari sebelum masuk Puskesmas, pasien mengeluhkan suara serak. Suara
serak dirasakan terus menerus dan semakin hari semakin memberat. Keluhan
makin berat saat pasien terlalu banyak berbicara hingga terkadang suara
pasien menghilang. Keluhan sedikit berkurang saat pasien minum air hangat. 7
hari sebelumnya, pasien mengeluhkan adanya batuk pilek disertai demam.
Pasien kemudian membeli obat batuk pilek sendiri dan sudah membaik. Pasien
menyangkal sebelum keluhan sering berteriak-teriak atau berbicara dengan
suara yang keras.
Perjalanan Penyakit Sekarang:
Saat ini keluhan demam (+), sesak nafas (-), nyeri tenggorokan (+)
terutama nyeri ketika menelan atau berbicara, merasakan cairan naik dari perut
ke tenggorokan dan terasa asam (-), rasa mengganjal di tenggorokan (-), batuk
(-), pilek (-/-), hidung tersumbat (-/-), nyeri telinga (-/-), rasa penuh di telinga
(-/-). Pasien memiliki kebiasaan merokok dari sejak kelas 1 SMA 1 bungkus per
hari. Pasien mengatakan sebelum batuk pilek pasien merasakan sangat
kelelahan karena bekerja dan merasa tidak enak badan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan seperti ini sebelumnya (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat Alergi (-)
• Riwayat batuk lama lebih dari 2 minggu (-)
• Riwayat minum obat 6 bulan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial Ekonomi

• Riwayat penyakit serupa (-)
• Riwayat anggota keluarga Asma (-)
• Riwayat Anggota keluarga Alergi (-)
• Riwayat batuk lama lebih dari 2 minggu
(-)
• Riwayat minum obat 6 bulan (-)
Pasien merupakan seorang
wiraswasta. Memiliki kebiasaan
merokok 1 bungkus perhari.
Pembiayaan menggunakan JKN non
PBI. Kesan sosial ekonomi : cukup.
 Status Generalis
Pemeriksaan
Fisik • Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6 = 15
• Aktivitas : Normoaktif
• Kooperativitas : Kooperatif
• Status gizi : BB 60 kg TB 170cm / Kesan normoweight
Tanda vital
• Tekanan Darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 98x/menit, reguler
• RR : 20x/menit reguler
• Suhu : 37,50 C
Paru Depan
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi: Paru Belakang
Simetris saat statis maupun THORAX Inspeksi:
saat dinamis Simetris saat statis maupun
Palpasi: saat dinamis
Stem fremitus kanan = kiri Palpasi:
Perkusi: Stem fremitus kanan = kiri
Sonor seluruh lapangan
Perkusi:
paru
Sonor seluruh lapangan
Auskultasi: paru
Suara dasar vesikuler +/+ Auskultasi:
Suara tambahan -/- Suara dasar vesikuler +/+
Suara tambahan -/-
PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
iktus kordis teraba di spatium intercostal V 2 cm
lateral linea medioclavikularis sinistra, tidak kuat
angkat, tidak melebar
Perkusi
Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas : SIC V linea parasternalis
kanan dekstra
Batas kiri : SIC V Linea midclavicular
Suara jantung I-II murni,
Auskultasi sinistramurmur (-), gallop
(-)
PEMERIKSAAN
ABDOMEN
Inspeksi
datar, venektasi (-)
Auskultasi
Bising usus (+) normal, abdominal bruit (-)
Perkusi
Timpani (+) pekak sisi (+) normal, pekak alih (-),
area troube timpani
Palpasi
Hepar dan Lien tidak teraba,supel, nyeri tekan
(-)
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Superior inferior

Akral dingin -/- -/-

Edem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Pucat telapak +/+ +/+

CRT <2’/<2’ <2’/<2’

Pemeriksaan
Fisik Kepala
Kepala dan
dan leher
leher

 Kepala
Kepala :: Mesosefal
Mesosefal

 Wajah
Wajah :: Simetris,
Simetris, deformitas
deformitas (-),
(-), ptosis
ptosis
(-/-),
(-/-), strabismus
strabismus (-/-)
(-/-)

 Leher
Leher anterior:
anterior: Pembesaran
Pembesaran nnll nnll (-),
(-),
bullneck
bullneck (-)(-)

 Leher
Leher lateral
lateral :: Pembesaran
Pembesaran nnllnnll (-),
(-),
bullneck
bullneck (-)(-)

Gigi
Gigi dan
dan mulut
mulut

 Gigi
Gigi geligi
geligi :: Karies
Karies (+),
(+), gigi
gigi berlubang
berlubang (-),
(-),
gigi
gigi goyang
goyang (-) (-)

 Lidah:
Lidah: Simetris,
Simetris, deviasi
deviasi (-),
(-), stomatitis(-)
stomatitis(-)

 Palatum
Palatum :: Bombans
Bombans (-), (-), hiperemis
hiperemis (-)
(-)

 Pipi
Pipi :: Hiperemis
Hiperemis (-),
(-), stomatitis
stomatitis (-)(-)
 Dekstra Sinistra

Telinga CAE/MAE CAE/MAE

MT MT

kanan kiri

Mastoid Bengkak (-), Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), Bengkak (-), Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), fistel (-),
fistel (-), abses (-) abses (-)

Pre-Auricula Hiperemis (-), edema (-), fistula(-), abses (-), nyeri tekan Hiperemis (-), edema (-), fistula(-), abses (-), nyeri tekan tragus (-)
tragus (-)

Retro-Auricula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses(-), nyeri tekan (-) Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses(-), nyeri tekan (-)

Auricula Normotia, Hiperemis (-), Edema (-), Nyeri tarik (-) Normotia, Hiperemis (-), Edema (-), Nyeri tarik (-)

CAE/MAE Serumen (-), edema (-), hiperemis(-), discharge(-), granulasi Serumen (-), edema (-), hiperemis(-), discharge(-), granulasi (-),
(-), furunkel (-) furunkel (-)

Membran Timpani Warna : intak, putih mengkilat, refleks cahaya (+), perforasi Warna : intak, putih mengkilat, refleks cahaya (+), perforasi (-),
(-), retraksi (-) retraksi (-)
 Hidung dan Status Lokalis
Sinus Paranasal

Pemeriksaan
Hidung Kanan Hidung Kiri
Hidung

Inspeksi: Bentuk (N), simetris, deformitas (-),

warna kulit sama dengan sekitar, benjolan (-)
Hidung Luar Palpasi : os nasal: deformitas (-/-), perabaan
hangat (-/-), krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-),
oedem (-/-)

Maxilla : nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)

Sinus Ethmoid : nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)
Frontalis : nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)
 Hidung dan Status Lokalis
Sinus Paranasal

Rinoskopi
Hidung Kanan Hidung Kiri
Anterior
Discharge (-) (-)
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edem (-), hipertrofi Edem (-), hipertrofi
Konka
(-) (-)
Tumor (-) (-)
Septum Nasi Tidak ada deviasi
Diafanoskopi tidak dilakukan
 Orofaring Status Lokalis
Keterangan
Simetris
Orofaring Palatum
Bombans (-)
Hiperemis (-)
Fistula (-)
simetris
Arkus
Hiperemis (-)
Faring
Uvula di tengah
Hiperemis(-)
Mukosa
Granulasi(-)

Ukuran T1
Ukuran T1
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Permukaan rata
Permukaan rata
Tonsil Kripte melebar (-)
Kripte melebar (-)
Detritus (-)
Detritus (-)
pseudomembran (-)
psudomembran (-)

Edema (-)
Peritonsil
Abses (-)
 Orofaring Status Lokalis
Keterangan
Laringoskopi
Epiglotis Bentuk normal, hiperemis (+). Edema (-), Nodul (-)
Indirek
Kartilago
Simetris, hiperemis (+), edema (+), nodul (-)
arytenoid

Plika
Simetris, hiperemis (+), edema (-), nodul (-), ulkus (-)
Vestibularis

Plika Vokalis Simetris, hiperemis (+), edema (-), nodul (-), ulkus (-)

Plika
Simetris, hiperemis (+), edema (-), nodul (-), ulkus (-)
aryepiglotika

Rima glottis Simetris, hiperemis (+), edema (-), nodul (-), ulkus (-)

Trakea Simetris, hiperemis (-), edema (-), nodul (-), ulkus (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG (bila diperlukan)
1. Foto rontgen soft tissue leher AP-lateral
2. Foto thorax AP  menunjukkan adanya infeksi pada paru
3. Pemeriksaan darah lengkap  menunjukkan adanya infeksi
DIAGNOSIS KERJA

Laringitis Akut

DIAGNOSIS BANDING
Massa pada Laring
Faringitis Akut
 Rencana Pengelolaan
IpDx : S: -
O: -

IpTx :
- Paracetamol 500 mg 3x1 PO
- Vitamin C 500 mg 1x1 PO

IpMx :
Monitoring KU, tanda vital, keluhan, sumbatan jalan nafas
 PUSKESMAS SEMARANG
Resep Jl. Mawar No 13 Semarang
Telp. (0274) 3121830
 
Semarang, 4 Februari 2021
dr : Denti Natalia
SIP : 22010119210015
 
R/ Paracetamol 500mg tab No XXI
S 3 dd tab I
 
R/ Vitamin C 500mg tab No VII
S 1 dd tab 1 p.c
 
 
 
 
 
 
 
Pro : Tn. B
Usia : 24 tahun
 
 
Edukasi
•• Menjelaskan
Menjelaskan kepada
kepada pasien
pasien bahwa
bahwa pasien
pasien mengalami
mengalami laringitis
laringitis akut
akut yaitu
yaitu
peradangan
peradangan pada
pada laring.
laring.
•• Pasien
Pasien diminta
diminta untuk
untuk istirahat
istirahat berbicara
berbicara dan
dan bersuara
bersuara atau
atau tidak
tidak bersuara
bersuara
berlebihan
berlebihan (vocal
(vocal rest)
rest)
•• Pasien
Pasien diminta
diminta untuk
untuk menjaga
menjaga daya
daya tahan
tahan tubuh
tubuh dengan
dengan mengkonsumsi
mengkonsumsi makan
makan
bergizi
bergizi dan
dan olahraga
olahraga teratur
teratur
•• Pasien
Pasien diminta
diminta untuk
untuk menghentikan
menghentikan merokok
merokok karena
karena dapat
dapat mengiritasi
mengiritasi laring
laring
•• Pasien
Pasien diminta
diminta untuk
untuk menghindari
menghindari makanan
makanan pedas
pedas dan
dan minum
minum es
es karena
karena dapat
dapat
mengiritasi
mengiritasi laring
laring
•• Pasien
Pasien diminta
diminta untuk
untuk meminum
meminum obat
obat secara
secara teratur
teratur
•• Pasien
Pasien diminta
diminta untuk
untuk kontrol
kontrol lagi
lagi 11 minggu
minggu
•• Pasien
Pasien diminta
diminta segera
segera ke
ke fasilitas
fasilitas kesehatan
kesehatan terdekat
terdekat apabila
apabila ada
ada tanda-tanda
tanda-tanda
sumbatan
sumbatan nafas
nafas
Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam: ad bonam
 Place Your Picture Here And Send To Back

TERIMAKASIH

Mohon arahan dan

bimbingannya dokter