PROSES KEPERAWATAN

 
Pengkajian
Tanggal pengkajian : Senin, 09 Desember 2019
Tanggal masuk : Rabu, 04 Desember 2019
Ruang / kelas : Kenanga / 3 ( Tiga )
Nomor register : 715329
Diagnose medis : sirosis hati
Gangguan sistem : gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene
 
Identitas klien
Nama klien : Tn. Z
Jenis kelamin : laki – laki
Usia : 71 tahun
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku bangsa : betawi
Pendidikan : SD ( sekolah dasar )
Bahasa yang digunakan : bahasa Indonesia
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : jalan. Haji rausin, kemanggisan, Jakarta barat
 
Sumber biaya ( pribadi, perusahaan, lain – lain ) : JKN – BPJS
Sumber informasi ( klien / keluarga ) : keluarga
DS : DO :
• keluarga pasien mengatakan pasien datang TTV
ke IGD dengan keluhan nyeri diseluruh Td : 120 / 71 mmhg
badan sejak ……smrs. Pasien masih S : 36,5o C
sadarkan diri namun tidak berbicara. N : 82 x 0/ menit
• Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit Rr : 21 x / menit
pasien sering jajan makanan sembarangan, SPO2 : 100 %
kurang suka air putih, dan sering minum air Hasil lab :
teh. Albumin : 2,4 g / dl ( N : 3,5 – 5,2 g / dl)
• Keluarga pasien mengatakan pasien mulai Ureum : 73 mg / dl ( N : 19 – 44 mg / dl )
terkena sirosis hati sudah 5 tahun yang lalu Kreatinin : 1,6 mg / dl ( 0,7 – 1,2 mg / dl )
dan mulai tidak bisa beraktivitas 1 tahun Klorida :116 mmol / L ( N : 96 – 108 mmol / L )
yang lalu. Terpasang RL 500 ml / 12 jam
• Keluarga pasien mengatakan tidak ada Eritrosit : 4, 11 ( N : 4,5 – 5,5 )
riwayat penyakit selain yang diderita saat Trombosit : 116 ( N : 150 – 450 )
ini. Hemoglobin : 13 ( N : 13,5 – 18 )
• Keluarga pasien mengatakan pasien pernah BB : 60 kg
menderita batu ginjal dan dilakukan operasi TB : 170 cm
1 tahun yang lalu. ( ginjal kanan dioperasi Konjungtiva anemis
da nada yang di tembak ) Mukosa bibir pucat dan kering
• Keluarga pasien mengatakan 3 bulan yang Revil kapiler kembali dalam 1 detik
lalu pasien masih bisa makan sendiri Sclera ikterik
• Keluarga pasien mengatakan pasien sempat Gigi pasien caries
muntah darah dan BAB sedikit kehitaman 1 Pasien kesakitan jika anggota tubuhnya digerakan
minggu sebelum dibawa ke RS Skala nyeri 6 -8
Kedua tangan dan jari tangan bengkak
No Data Masalah keperawatan Etiologi
1. DS : • keluarga pasien mengatakan Defisit Perawatan Diri  Nyeri
  pasien datang ke IGD dengan ( eliminasi, makan, mandi )
  keluhan nyeri di seluruh
  badan.
  • Keluarga pasien mengatakan
  pasien mulai tidak bisa
  beraktivitas sejak 1 tahun
yang lalu
DO: • gigi pasien caries
• Mandi di lakukan di tempat
tidur oleh keluarganya
• Makan melalui NGT
 

 2  DS
• pasien sempat muntah darah    

dan BAB agak kehitaman

sebelum masuk rumah sakit