JOURNAL READING

Surgical Treatment Of Chronic Elbow Dislocation Allowing For Early Range Of Motion:
Operative Technique And Clinical Results

Woro Puspita Gati J510215120

Pembimbing :
dr. Tresna Angga Basunanda, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU BEDAH

RSUD DR. HARJONO S PONOROGO - FK UMS
 IDENTITAS JURNAL

 Judul Jurnal :
Surgical Treatment Of Chronic Elbow Dislocation
Allowing For Early Range Of Motion: Operative
Technique And Clinical Results

 Penulis :
Duane R. Anderson, MD, Justin M. Haller, MD, Lucas A.
Anderson, MD, Samuel Hailu, MD, Abebe Chala, PT, and
Shawn W. O’Driscoll, MD, PhD

 Tanggal Publikasi :
April 2018

 Nama Jurnal :
J Orthop Trauma 2018;32:196–203
01 Tujuan
Untuk menggambarkan
perawatan bedah dan hasil
pasien dari dislokasi elbow
kronis

02 Design
Retrospective review

03 Patient
Semua pasien dengan dislokasi
elbow kronis yang dirawat
dengan pembedahan tanpa
fraktur articular dari Januari
2009 sampai Januari 2015
 Hasil

32 pasien dengan rata-rata tindak lanjut selama 22 bulan (kisaran, 13-41 bln) dimasukkan. Durasi dislokasi rata-rata adalah 6 bln
(kisaran, 1-34 bln), Rentang gerak pra operasi rata-rata adalah 8 derajat (kisaran, 0 - 30 derajat). Tidak ada infeksi atau dislokasi
berulang. Satu pasien mengalami kelumpuhan saraf ulnaris transien pasca operasi. Tidak ada kasus baru atau hemotropic
osifikasi progresif.
Ekstensi rata-rata pasca operasi adalah 31 derajat (kisaran, 0-75 derajat), dan rata-rata fleksi pasca operasi adalah 132 derajat
(kisaran, 95-150 derajat); busur terakhir rata-rata gerak adalah 101 derajat (kisaran, 50-140 derajat). Rata-rata MEPI pasca
operasi adalah 93 (kisaran, 70-100), dan skor SOD rata-rata adalah 9 (kisaran, 6-10). Menggunakan MEPI, 97% (31/32 pasien)
memilikinya hasil yang baik atau luar biasa. Tidak ada perbedaan dalam busur fleksi / ekstensi atau skor MEPI antara kelompok
siku yang lebih tua dan lebih muda dari 17 tahun atau dislokasi kurang atau lebih dari 3 bulan.

Kesimpulan
Ini adalah rangkaian kasus terbesar dari pasien yang dirawat dengan pembedahan dengan dislokasi elbow kronis. Dengan
menggunakan teknik bedah kami, 97% pasien memiliki hasil yang baik atau sangat baik dengan tingkat komplikasi yang rendah.
Open reduksi dari dislokasi elbow kronis bisa dicapai sambil memungkinkan gerakan awal dengan risiko dislokasi berulang
minimal.
INTRODUCTION
 Dislokasi elbow kronis adalah masalah yang jarang
terjadi di negara maju, kondisi ini sangat umum dilihat
terhambat
oleh kekauan oleh ahli bedah di negara berkembang di mana
yang sering presentasi sering tertunda dan dislokasi awalnya sering
ditangani oleh ahli tulang tradisional.
 Komplikasi pasca operasi telah menyebabkan beberapa
ahli bedah merekomendasikan prosedur pembedahan
untuk pasien yang lebih tua dan pasien yang lebih dari 3
Perawatan bulan dari cedera awal.
dislokasi  Kami telah mengembangkan teknik bedah langsung
elbow yang memungkinkan rentang gerak siku awal (ROM)
kronis dengan sedikit risiko ketidakstabilan berulang. Teknik
atau disfungsi operasi dan hasil teknik bedah ini dari 2 pusat tersier di
terkait dengan ketidakstabilan
mekanisme berulang Ethiopia. Hipotesis kami adalah bahwa teknik bedah dan
ekstensor
protokol rehabilitasi pasca operasi ini memungkinkan
hasil yang baik bagi pasien terlepas dari durasi cedera.
 PATIENTS AND METHODS
01 Design studi • Studi ini adalah tinjauan retrospektif

• Pasien yang telah menjalani perawatan bedah dislokasi elbow kronis tanpa
fraktur artikular terkait yang dilakukan di pusat medis tersier di Afrika antara 02 Patient
Januari 2009 dan Januari 2015 saat peneliti menggunakan pendekatan medial
dan lateral.

• Pada tahun-tahun sebelumnya, penulis senior (D.R.A.) menggunakan

pendekatan posterior tunggal tetapi tidak mencatat data atau kontak pasien
untuk kohort sebelumnya. Pasien dikeluarkan jika mereka memiliki hubungan
fraktur artikular seperti radial head, koronoid, atau olecranon atau tidak
menjalani pemeriksaan lanjutan atau radiografi.

• 36 pasien dirawat karena dislokasi elbow kronis tanpa adanya patah tulang
artikular selama masa studi. Empat pasien memiliki masa tindak lanjut kurang
dari 12 bulan dan dikeluarkan dari penelitian.
 PATIENTS AND METHODS
 Pemeriksaan fisik dan radiografi elbow anteroposterior
dan lateral diperoleh pada semua pasien yang kembali Your Picture Here
untuk tindak lanjut. Mayo Elbow Performance Index
(MEPI) dan skor Summary Outcome Determination
(SOD) digunakan untuk menilai hasil pada tindak lanjut
akhir.

 Skor MEPI :
• skor 90-100  sangat baik
• Skor 75-89  baik
• Skor 60-74  sedang
• Skor 60  buruk

 Skor SOD :
• 0  tidak ada perubahan pada siku
• 10  siku yang benar-benar normal
• -10  hasil yang paling buruk seperti kematian
akibat komplikasi operasi.
 TECHNIQUE
Anestesi secara rutin berupa blok supraklavikula yang
diarahkan dengan ultrasound di satu pusat tersier (sebagian
besar kasus) dan anestesi umum di pusat lain dan di sebagian
besar kasus pediatrik. Turniket pneumatik secara rutin
digunakan serta antibiotik pra operasi, dosis gentamisin dan
oksasilin berdasarkan berat badan dan selain itu sefalosporin
generasi ketiga. Teknik operasi melibatkan pendekatan
medial dan lateral yang terpisah ke siku. Pasien diposisikan
terlentang tanpa papan lengan. Ketersediaan fluoroskopi
intraoperatif terbatas dan tidak digunakan secara rutin.
 TECHNIQUE

Superficial Deep Superficial Deep

Lateral Lateral Medial Medial
Dissection Dissection Dissection Dissection

Lateral Olecranon Lateral Medial Postoperative

Olecranon Articular Scar Closure Closure Protocol
Dissection
Dissection
 Superficial Lateral Dissection

Sayatan kulit dibuat di sepanjang posterior supracondylar hingga setinggi epikondilus lateral. Dari sana, sayatan
dilanjutkan ke posterior dan dipusatkan di atas radial head yang teraba (Gbr. 1). Lateral diseksi yang dalam memisahkan
brachioradialis dan ekstensor karpi radialis longus dari trisep dan anconeus posterior sepanjang ridge suprakondilaris
(Gbr. 2).
 Deep Lateral Dissection

Setelah radial head divisualisasikan, diseksi dilakukan ke arah epikondilus lateral dan diperpanjang sepanjang
tulang baik secara posterior maupun anterior.
 Superficial Medial Dissection

Sayatan kulit medial dibuat di atas punggungan supracondylar medial dan diperpanjang sepanjang epikondilus
medial dan distal 2 cm sejalan dengan punggungan supracondylar (Gbr. 3 dan 4)
 Deep Medial Dissection

Brachialis kemudian dimobilisasi secara anterior dari humerus distal subperiosteal pada orang dewasa dan
ekstraperiosteal pada anak. Diseksi dimulai secara proksimal dari zona cedera dan berlanjut ke distal. Setelah
permukaan artikular trochlear divisualisasikan, diseksi untuk melepaskan kapsul dan bekas luka di tepi artikular di
anterior. Diseksi distal kemudian dilakukan secara anterior sampai semua jaringan kapsuler dilepaskan dari
epikondilus medial dan kondilus. Permukaan artikular humerus anterior kemudian dapat divisualisasikan
sepenuhnya. Setelah diseksi anteromedial selesai, diseksi posteromedial dimulai. Siku ditekuk dengan lembut dan
diperpanjang untuk menggambarkan kontur olekranon yang terkilir untuk mengidentifikasi permukaan
artikularnya. Trisep kemudian dimobilisasi dari punggung supracondylar posterior 4–5 cm, dan diseksi
diperpanjang ke ujung olekranon, membebaskan olekranon dari humerus posterior secara medial. Melenturkan dan
memanjangkan siku palpasi olekranon; jaringan lunak dipotong sesuai dengan kontur olekranon dengan hati-hati
agar tidak melukai permukaan artikular.
Lateral Olecranon Dissection

Dari sayatan lateral, diseksi dilakukan ke arah olekranon

lateral. Siku dilipat dan diperpanjang, dan olekranon teraba di
dalam bekas luka. Ujung olekranon kemudian dimobilisasi
dan dibebaskan ke humerus posterior. Pada titik ini, biasanya
hanya ada sedikit bekas luka yang tersisa, dan olekranon serta
radius benar-benar dibebaskan dari humerus distal. Humerus
distal yang “terbuka” kemudian dimobilisasi keluar dari luka
medial atau lateral tergantung pada kemudahannya (Gbr. 5).
Jika dilakukan dengan benar, periosteum pada seorang anak
turun sampai ke permukaan articular, sedangkan pada orang
dewasa, humerus distal pada dasarnya bebas dari jaringan
lunak (Gbr. 5).
Olecranon Articular Scar Dissection
Elbow Reduction

Perhatian dialihkan secara medial dengan hati-hati

untuk memastikan bahwa ada ruang yang cukup
antara lengan jaringan lunak anterior dan posterior
secara distal untuk memungkinkan jalan untuk
reduksi humerus. Pada sekitar 25% siku, jarum
ukuran 18 digunakan untuk berulang kali menusuk
tendon trisep perkutan untuk memperpanjangnya
secara bertahap Sebagai peringatan, barbotase jarum
yang berlebihan dapat menyebabkan pembengkakan
yang signifikan dan harus dihindari.
 Lateral Closure

Torniket dilepaskan selama perbaikan jaringan lunak, siku diirigasi dan diberikan bersama dengan antibiotik pra operasi
kemungkinan besar berkontribusi pada kurangnya infeksi dalam seri ini. Perbaikan jaringan lunak dimulai dari sisi lateral,.
Lateral Closure

Selubung jaringan lunak diperbaiki di

sekitar siku sebagai lengan; tidak ada
upaya yang dilakukan untuk
merekonstruksi atau menambah ligamen.
Satu lubang bor anterior ke posterior
dibuat melalui bagian tengah epikondilus
lateral menggunakan klip atau bor 2,0
mm. Siku ditahan pada fleksi 90 derajat.
Jahitan dengan jarum tidak dipotong
tetapi dilanjutkan ke bagian distal
sebagai sobekan yang berjalan dengan
interval 4 mm sampai selongsong
diperbaiki sepenuhnya di atas kepala
radial.
Medial Closure

Penutupan medial dilakukan dengan siku

pada fleksi 90 derajat dan dengan bahu
abduksi 90 derajat dan diputar ke luar.
Dengan anatomi tulang kembali ke posisi
normalnya, perlekatan jaringan lunak sedekat
mungkin dengan anatomi aslinya. Bekas luka
telah dimasukkan ke dalam perbaikan dan
menambah kekuatan.
Postoperative Protocol
 STATISTICS
Kami membandingkan busur ROM akhir dan skor hasil akhir Mayo antara
pasien berusia 17 tahun dan lebih muda dibandingkan dengan pasien yang
berusia lebih dari 17 tahun. Demikian pula, kami membandingkan busur ROM
akhir dan skor hasil akhir Mayo antara pasien dengan dislokasi kronis 3 bulan
atau kurang dengan dislokasi kronis lebih dari 3 bulan. Kami juga
membandingkan busur ROM akhir dan skor hasil akhir mayo antara pasien
dengan dislokasi kronis 1 bulan atau kurang dengan dislokasi kronis lebih dari
1 bulan. Semua data yang dikumpulkan dianalisis dengan menggunakan paket
perangkat lunak yang tersedia secara komersial (Microsoft Excel; Microsoft
Corp, Redmond, WA). Hasil klinis sebagai variabel kontinu dibandingkan
antara kelompok pasien menggunakan uji t sampel independen.
RESULTS
• 32 pasien (24 laki-laki) mengisi penelitian kohort, dengan usia rata-rata 25 tahun (kisaran, 9–56
tahun. 26 operasi dilakukan oleh penulis senior (D.R.A.) di Rumah Sakit Kristen Soddo, Soddo
Ethiopia, 5 operasi oleh penulis S.H. di Black Lion Hospital, Addis Ababa, Ethiopia, dan 1
operasi di Compassion Evangelical Hospital, Guinea, Afrika Barat, oleh penulis S.W.O.
• Tindak lanjut pasien rata-rata adalah 22 bulan (kisaran, 13-41 bulan). Durasi dislokasi rata-rata 6
bulan (kisaran, 1-34 bulan, SD 7 bulan). Sebelum operasi, tidak ada defisit neurologis. Rata-rata
busur fleksi / ekstensi pra operasi adalah 8 derajat (kisaran, 0-30 derajat). Ekstensi rata-rata pasca
operasi adalah 31 derajat (kisaran, 0-75 derajat), dan rata-rata fleksi pasca operasi adalah 132
derajat (kisaran, 95-150 derajat). Rata-rata gerakan busur fleksi / ekstensi pada tindak lanjut akhir
adalah 101 derajat (kisaran, 50-140 derajat, SD ±26 derajat). Gerakan busur pronasi / supinasi
akhir rata-rata adalah 121 derajat (kisaran, 70-150 derajat). Semua pasien mengalami
peningkatan dalam gerakan siku. Menggunakan 100 derajat sebagai busur fungsional, 53%
(17/32 pasien) memiliki busur fleksi / ekstensi fungsional dan 78% (25/32 pasien) memiliki busur
pronasi / supinasi fungsional. Rata-rata MEPI pasca operasi adalah 93 (kisaran, 70-100), dan skor
SOD rata-rata adalah 9 (kisaran, 6-10). Tiga puluh satu dari 32 pasien (97%) memiliki hasil yang
baik atau sangat baik yang diukur dengan MEPI.
 RESULTS
• Analisis usia pasien  faktor dalam hasil klinis untuk melihat apakah ini merupakan faktor yang
signifikan  Tidak dapat menunjukkan perbedaan lengkungan / ekstensi akhir antara pasien
berusia 17 tahun dan lebih muda (rata-rata 100 derajat, SD ±16 derajat) dibandingkan dengan
pasien yang lebih tua dari 17 tahun (rata-rata 99 derajat, SD ± 24 derajat) (P = 0,91). Demikian
pula, kami tidak dapat menunjukkan perbedaan skor hasil akhir Mayo antara pasien berusia 17
tahun dan lebih muda (rata-rata 93, SD ± 12) dibandingkan dengan pasien yang lebih tua dari 17
tahun (rata-rata 92, SD ± 7) (P = 0,75).
• Analisis kronisitas dislokasi sebelum operasi  sebagai faktor hasil  membandingkan dislokasi
kronis selama 3 bulan atau kurang dengan dislokasi kronis yang lebih dari 3 bulan  tidak dapat
menunjukkan perbedaan dalam lengkungan / ekstensi akhir (kurang dari 3 bulan: rata-rata 100
derajat, SD ± 25 derajat, vs. >3 bulan: rata-rata 98 ​derajat, SD ± 30 derajat, P = 0.83). Selain itu,
kami tidak dapat menunjukkan perbedaan skor hasil akhir Mayo antara pasien dengan dislokasi
kronis 3 bulan atau kurang (rata-rata 95, SD ± 86) dibandingkan dengan pasien dengan dislokasi
kronis lebih dari 3 bulan (rata-rata 90, SD ± 9) (P = 0,13).
 RESULTS
• Karena tidak menemukan perbedaan hasil dengan batas waktu 3 bulan, kami memutuskan
untuk menggunakan 1 bulan sebagai batas waktu. Kami tidak dapat menunjukkan
perbedaan skor hasil akhir Mayo antara pasien dengan dislokasi kronis 1 bulan atau kurang
(n = 3, rata-rata 96, SD ± 6) dibandingkan dengan pasien dengan dislokasi kronis lebih dari
1 bulan (rata-rata 91, SD ±8) (P = 0,33). Akhirnya, kami tidak dapat mendemonstrasikan
perbedaan dalam lengkungan / ekstensi akhir (1 bulan atau kurang: rata-rata 105 derajat,
SD ±39 derajat, vs. >1 bulan: rata-rata 98 ​derajat, SD ±29 derajat, P = 0,397).
• Tidak ada infeksi atau dislokasi atau subluksasi berulang. Tidak ada kasus osifikasi
heterotrofik baru atau progresif dan tidak ada kasus ankilosis elbow spontan dalam seri ini.
Ada 1 pasien yang mengalami kelumpuhan saraf ulnaris transien pasca operasi yang
sembuh total dalam 2 bulan.
 DISCUSSION
• Tujuan perawatan bedah untuk dislokasi elbow
sederhana kronis termasuk meningkatkan hasil
otot trisep akhir pasien melalui pengurangan konsentris
yang
berkontraksi dan memulihkan ROM sendi siku fungsional
sambil menjaga stabilitas siku.
• Faktor kontroversial saat mempertimbangkan
fibrosis pada intervensi bedah untuk dislokasi elbow kronis :
permukaan
artikular dan
fibrosis • Kronisitas cedera
Sendi siku kapsul sendi • Usia pasien
fossa
olekranon yang • Dalam seri kami, 78% (25/32 pasien)
mengalami
dislokasi mengalami dislokasi elbow selama 3 bulan atau
kronis lebih, dan kami mampu memulihkan 53%
(17/32) pasien ke ROM fungsional
• Berdasarkan seri kasus kami, open reduction
kemungkinan kontraktur harus tetap menjadi pilihan pengobatan untuk
keterlibatan ligamen pasien tanpa memandang usia dan kronisitas
saraf ulnaris kolateral cedera.
 DISCUSSION
• Untuk mengoptimalkan tujuan pengobatan dan fungsi pasien, berbagai pendekatan bedah telah
dijelaskan untuk mengobati dislokasi elbow kronis. Pendekatan posterior dengan perpanjangan trisep
V-Y (V-Y lengthening) untuk open reduksi. Meskipun beberapa rangkaian kasus melaporkan hasil
yang baik menggunakan pendekatan ini, kami memilih untuk tidak memperpanjang V-Y untuk
menghindari beberapa kerugian.
• Alternatif untuk menjaga stabilitas siku tanpa membatasi gerakan sendi, Jupiter dkk menyarankan
menggunakan fiksator eksternal berengsel setelah open reduksi. Namun, kelebihan biaya dan
kurangnya ketersediaan di banyak negara berkembang membuat pilihan ini kurang diminati.
• Penggunaan protokol pasca operasi kami yang membatasi ekstensi siku hingga 90-100 derajat telah
mencegah ketidakstabilan / subluksasi berulang
• Pasien kami memiliki skor MEPI pasca operasi rata-rata 93 dan hasil yang baik atau sangat baik pada
semua pasien kecuali 1 (31/32 pasien, 97%).
• Tidak ada infeksi, kematian, dan / atau ketidakstabilan berulang
• Ada 1 pasien dengan kelumpuhan saraf ulnaris transien pasca operasi. Setelah kelumpuhan ini, kami
biasanya mengalihkan saraf di bawah lengan anterior yang berdekatan dengan sendi dan tidak ada
masalah saraf lain
LIMITATIONS
Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian kami:

• Populasi penelitian adalah heterogen dan termasuk pasien anak-anak dan dewasa serta rentang
waktu dislokasi dari 1 hingga 34 bulan. Namun, kami mencatat peningkatan yang memuaskan
dalam fungsi dan gerak di setiap kelompok, yang menguntungkan dibandingkan dengan hasil
klinis dari seri kasus sebelumnya yang diterbitkan dalam literature.
• Kedua, ini adalah studi retrospektif, dan kami tidak memasukkan data atau jumlah pasien yang
dikeluarkan karena fraktur articular
• Ketiga, kami gagal mencatat kondisi tulang rawan pada saat operasi, yang akan sangat
membantu jika dikaitkan dengan hasil
• Selain itu, kami tidak memiliki tindak lanjut untuk kelompok kontrol untuk dibandingkan
dengan kelompok pasien kami yang selanjutnya akan menunjukkan keunggulan teknik bedah
2-sayatan yang kami kembangkan. Sayangnya kami tidak mencatat data pasien tentang
relokasi yang dilakukan pada dislokasi elbow kronis yang juga mengalami patah tulang dan
oleh karena itu tidak ada data tentang siku yang dikeluarkan dari penelitian ini.
LIMITATIONS
Kekuatan dari penelitian ini adalah :

• Ini adalah rangkaian kasus terbesar dari dislokasi elbow kronis yang dirawat melalui pembedahan
dalam literatur. Meskipun sebagian besar operasi dilakukan oleh penulis senior (D.R.A.), kami
menunjukkan hasil yang konsisten dengan ahli bedah lain saat menggunakan teknik konsisten
yang berteknologi rendah dan biaya rendah, memungkinkan ROM lebih awal dengan tingkat
komplikasi yang rendah.

• Selain itu, kami menunjukkan hasil fungsional yang baik pada pasien anak-anak dan dewasa serta
berbagai kronisitas cedera yang menunjukkan bahwa teknik bedah ini dapat diterapkan pada
pasien secara luas. Akhirnya, pasien memiliki hasil fungsional yang baik yang diukur dengan
MEPI dan SOD.
CONCLUSIONS
Rangkaian open reduksi dislokasi elbow kronis kami menunjukkan bahwa gerakan awal dapat
dibolehkan dengan sedikit risiko dislokasi berulang jika kompleks trisep dipertahankan. Pengurangan
anatomi tulang adalah yang terpenting; menghilangkan HO dan bekas luka dari permukaan artikular
dan fossa diperlukan untuk mendapatkan reduksi konsentris dan untuk memungkinkan gerakan bebas
benturan penuh. Hal yang sama pentingnya adalah mempertahankan fleksor dan ekstensor siku untuk
stabilitas, yang memungkinkan gerakan awal dan dapat mencegah kekakuan siku. Membuat dan
kemudian menutup selubung jaringan lunak di sekitar pengurangan tulang anatomis menciptakan
lingkungan yang stabil tanpa perlu fiksasi eksternal, rekonstruksi ligamen, atau imobilisasi yang
berkepanjangan. Dalam rangkaian kasus kami, kami melaporkan hasil yang baik dan sangat baik pada
97% pasien yang berusia lebih dari 1 tahun dari perawatan bedah.
TERIMA KASIH