APLIKASI KASUS CEDERA KEPALA

Kelompok 4 :

1. Esti Nur Rahmah ( 1511B0018)

2. Tata Ilmi Kharisma ( 1511B0056)
3. Moch.Syafi’i Wahidiyanto ( 1511B0036)
4. Romelton Lo’as Elferdo Heten ( 1511B0049)
5. Ferdinand Arinto Kadege ( 1511B0020)
Pengertian Cedera Kepala

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan

kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian
besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (mansjoer, 2007).
diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan
lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang
memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia
dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak
dibandingkan jumlah wanita, lebih dari setengah semua
pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera
bagian tubuh lainya (smeltzer and bare, 2002 ).
 Klasifikasi Cedera Kepala
Berdasarkan Beratnya Cidera
   The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale
Mansjoer, dkk, 2000) :
a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15,
pasien sadar dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak
ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan
pusing, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera
sedang sampai berat
 b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi,
letargi dan stupor),
Pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah
sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi,
amnesia paska trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata
rabun, hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).
  c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma),
Penurunan derajat kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia >
24 jam, tanda neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi
cranium.
 Tinjauan Kasus

Kasus :
Tanggal 26 Mei 2017 pukul. 17.00 Nn. F mengalami kecelakaan terjatuh dari
sepeda motor , pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RS Saras Husada .
Pasien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri , terdapat luka lecet di bawah
lutut kanan , hematom  12 cm , deformitas tangan kiri terdapat bula di kaki
kanan . Saat perawat melakukan pengkajian didapatkan TD : 90/60 mmHg   ,
N : 60x/menit , RR : 22x/menit , S : 36,4 o C .

Dari IGD pasien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan
perawatan intensive.
Pengkajian
1. Identitas klien
Nama                                                : Nn. F
Umur                                                : 14 tahun
Alamat                                             : Doplang RT 05/03 Purworejo
Status perkawinan                           : Belum Kawin
Agama                                             : Islam
Pendidikan                                       : SMP
Pekerjaan                                         : Belum bekerja
Diagnosa medis                               : Cedera kepala berat
Tanggal masuk RS                          : 26 Mei 2017 jam 18.00 wib
Tanggal pengkajian                         : 27 Mei 2017 jam 07.00 WIB
No RM                                            : 264623/1071353

2. Penanggung jawab
Nama                                               : Tn. A
Umur                                               : 53 tahun
Jenis kelamin                                 : Laki-laki
Pekerjaan                                        : Swasta
Alamat                                            : Doplang RT 05/03 Purworejo
Hubungan dengan klien               : Ayah
Primary survey
Airway :
C. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadaran koma
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 26 Mei 2017 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban
dibawa oleh penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi
tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm
dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah :
90/60, Nadi : 60x/m , RR : 22 x/m, S : 36,4 °C. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang
ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.
E. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak
pernah
menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat
di
rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat
biasanya langsung sembuh.
F.  Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular
Pemeriksaan fisik     
Keadaan Umum   : Jelek          BB/TB     : 42 Kg / 150 cm
Kesadaran            : Coma

Tanda – Tanda Vital :

Tekanan darah  : 90/60 mmHg               Nadi           : 60 x/m
Suhu                : 36,40C                         Pernafasan : 22x/m
1. Kepala
Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang mengering
pada rambut, penyebaran rambut merata.
2.  Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan ±12 cm
3.  Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor,
reaksi pupl terhadap cahaya menurun.
4.  Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen,tidak ada pengeluaran darah maupun
cairan.
5.   Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak
terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang
NGT
6.   Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada bibir bagian
bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada tenggorokan dan mulut, terpasang
mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak sedap, suara nafas gargling
7.  Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8.  Thorak
   Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding
dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
   Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur thorak.
   Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
   Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9.  Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak
10. Payudara
Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar
payudara.
11. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis, tidak terdapat
lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising usus 10x /menit, perkusi
timpani.
12.  Genetalia dan perineal
Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran
sedikit rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris,
tidak berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.
13.  Ekstremitas
   Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas
  Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat
edema.
 H.  Pengkajian Pola Sistem
1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga
klien mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar,
sehat dan dapat  kembali kerumah berkumpul dengan keluarga.
2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan
lauk pauk dan sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan
semenjak tidak sadarkan diri klien dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer,
terpasang infus RL 20 tts/menit.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari.
dan saat sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
4.  Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar
rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari
tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat
tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.
5.  Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien
sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00,
tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar
6.  Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar rumah.
Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.
7 . Pola persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi
sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu
kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.
8. Pola peran hubungan
Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan,
baik kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit
pun keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.
9. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13
tahun.
10. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan
cenderung menghabiskan waktu di luar rumah
11. Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam.
aktifitas ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.
 J. DATA PENUNJANG

Laboratorium 26 Mei 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa
166 mg/dl 70-140
sewaktu
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 12 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47
Pemeriksaan Urine

Pemeriksaan Hasil Normal

Warna Kuning Kuning muda-kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat jernih 1025 1015-1030
PH 6 4,0-78
Protein +1 Negatif
Sedimen - Negatif
Sell epitel + +1
Leukosit 2-4 0-5/LPB

GCS :  Eye 1
Verbal : 1
Motorik : 2
Unisokor : ¾
RP : (+  / + )
Oksigen : 3 ml (nasal kanul)
 Terapy obat

Nama obat Golongan Indikasi Dosis

Infeksi-infeksi yang disebabkan
oleh kuman antara lain:
Infeksi saluran pemafasan
antibiotic golongan bagian bawah (termasuk
Cefotaxim 2x1 gr
sefalosporin pneumonia).
Infeksi kulit dan struktur kulit.
Infeksi tulang dan sendi.
Infeksi intra-abdominal.
infeksi saluran kemih
Piracetam nootropic agents Pengobatan infark serebral 3x1 gr
Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp
Terapi jangka pendek untuk
Keterolac Analgesik 3x30 mg
nyeri akut berat
Phenytoin Natrium Fenitoin Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp
untuk membantu menghentikan
Kalnex tranexamic acid 3x500mg
kondisi perdarahan
Untuk menurunkan TIK,
Manitol 4x125ml
menurunkan edema otak.
 Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah

DS : -
DO : Ku: Jelek,
Kesadaran: Coma, Adanya penumpukan sekresi di Ketidakefektifan bersihan jalan
GCS: E1V1M2 tenggorokan dan mulut nafas
Terpasang O2 dengan
nasal kanul =3L
Pernafasan: 28x/m
(Terdapat secret ditenggorokan dan mulut,
suara nafas gargling, terpasang mayo,
klien tampak gelisah)

DS : -
DO : Ku : Jelek,
Kesadaran : Coma, Kerusakan pola pernafasan Ketidak efektifan pola nafas
GCS : E1V1M2 dimedula oblongata, cedera cidera
Terpasang O2 dengan nasal otak.
kanul=3l
NGT, pernafasan : 28x/m,
(Terdapat secret ditengorokan, terpasang
mayo, suara nafas gargling)
 Analisa data Etiologi Masalah

DS : -
DO : Ku : Jelek
Kesadaran : Coma
GCS : E1V1M2 Ketidak efektifan perfusi
Edema serebral, peningkatan
jaringan cerebral
TIK, penurunan O2 ke serebral
(Klien terpasang infus, terpasang
O2 dengan nasal kanul 3 lpm,
tekanan darah : 123/69 mmhg,
nadi: 132x/m, suhu   : 37,20C,
pernafasan : 28x/m, klien
tampak gelisah, pupil anisokor)
 
DS :-
DO : Ku : Jelek
Kesadaran : Coma
GCS : E1V1M2 Penurunan kesadaran,
Defisit self care
kelemahan fisik
(Rambut Klien Kotor Terdapat
Bercak Darah Dirambut, Bau
Mulut Tidak Sedap, Kulit Tubuh
Tampak Kotor)
Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan

sekresi di tenggorokan dan mulut.
2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan
dimedula oblongata, cedera cidera otak.
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral,
peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik
Intervensi

No Diagnosa NOC NIC

1. Ketidak efektifan Setelah dilakukan asuhan
Monitoring tekanan intrakranium:
perfusi jaringan keperawatan 3 x 24 jam
a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-
cerebral b.d edema klien menunjukan status
tanda
serebral, peningkatan sirkulasi dan tissue
penurunan perfusi serebral:
TIK perfusion cerebral
gangguan
membaik dengan KH:
mental, pingsan, reaksi pupil,
penglihatan kabur, nyeri kepala,
-TD dalam rentang normal
gerakan bola mata.
b. Hindari tindakan valsava manufer
(120/80 mmHg)
(suction lama, mengedan, batuk
-Tidak ada tanda
terus
peningkatan
menerus).
TIK
c. Berikan oksigen sesuai instruksi
-Klien mampu bicara
dokter
dengan
d. Lakukan tindakan bedrest total
jelas, menunjukkan
e. Posisikan pasien kepala lebih tinggi
konsentrasi, perhatian
dari badan (30-40 derajat)
dan
f. Minimalkan stimulasi dari luar.
orientasi baik
g.Monitor Vital Sign serta tingkat
-Fungsi sensori motorik
kesadaran
cranial utuh : kesadaran
h.Monitor tanda-tanda TIK
membaik (GCS 15, tidak
i. Batasi gerakan leher dan kepala
ada gerakan involunter)
j. Kolaborasi pemberian obat-obatan
untuk meningkatkan volume
No Diagnosa NOC
2. Pola nafas tidak efektif
Setelah dilakukan asuhan
b.d gangguan/kerusakan
pusat pernafasan di keperawatan 3 x 24 jam klien
medula oblongata/cedera
menunjukan pola nafas yang
jaringan otak
efektif dengan KH:
-Pernafasan 16-20x/menit,
teratur
-suara nafas bersih
-pernafasan vesikuler
-saturasi O2: ≥ 95%
NIC
a. Kaji status pernafasan
klien
b.Kaji penyebab
ketidakefektifan pola nafas
c.Beri posisi head up 35-45
derajat
d.Monitor perubahan tingkat
kesadaran, status mental,
dan
peningkatan TIK
e.Beri oksigen sesuai anjuran
medic
f.Melakukan suction jika
diperlukan.
g.Kolaborasi dokter untuk
terapi, tindakan dan
pemeriksaan
No Diagnosa NOC
3. Defisit self care b/d
Setelah dilakukan askep 3 x
kelemahan fisik,
penurunan kesadaran. 24 jam klien dan keluarga
dapat merawat diri : dengan
kriteria :
-kebutuhan klien sehari-hari
terpenuhi (makan,
berpakaian, toileting,
berhias, hygiene, oral
higiene)
-klien bersih dan tidak bau.
NIC
Bantuan perawatan diri
a. Monitor kemampuan pasien terhadap
perawatan diri yang mandiri
b.Monitor kebutuhan akan personal hygiene,
berpakaian, toileting dan makan, berhias
c. Beri bantuan sampai klien mempunyai
kemapuan untuk merawat diri
d.Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya
sehari-hari.
e. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari sesuai kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas perawatan diri
secara
rutin
g.Dorong untuk melakukan secara mandiri
tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
h.Anjurkan keluarga untuk ikut serta dalam
memenuhi ADL klien