PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEBIJAKAN

PEMERINTAH SISTEM HUBUNGAN INDUSTRIAL

KEGAGALAN MANAJEMEN

FAKTOR MANUSIA

FAKTOR SITUASIONAL FAKTOR LINGKUNGAN

KECELAKAAN
* NEGARA
* MASYARAKAT
* PERUSAHAAN
KERUGIAN
* PEKERJA
ECONOMIK NON ECONOMIK

LANGSUNG TDK LANGSUNG SOSIAL PSIKOLOGI

* COST * SDM * KEMATIAN/CACAT * RASA AMAN
* PROPERTI * COMPANY IMAGE
* MARKET
1
 RANGKAIAN SEBAB-AKIBAT KECELAKAAN
(DOMINO EFFECTS)

SUMBER
SUMBERBAHAYA
BAHAYA

edited by d@be 2
 RANGKAIAN SEBAB-AKIBAT KECELAKAAN
(DOMINO EFFECTS)

Lingkungan Kesalahan Kondisi dan Kecelakaan Cedera

keturunan orang tindakan
tidak aman

3
 1
Fatal

29
Cidera berat

300
Kasus P3K, kerusakan properti
(keadaan hampir celaka / nearmiss

3000
Sumber bahaya, unsafe act, unsafe condition

4
 KECELAKAAN
Kejadian, tidak direncanakan, tidak diinginkan,
menghentikan proses, menimbulkan cedera.
INSIDEN (NEARMISS) KEJADIAN SEPERTI TERSEBUT,
TIDAK MENGAKIBATKAN CEDERA
Insiden (near miss) perlu mendapat perhatian.
Kejadian yang sama apabila terulang mungkin
berakibat cidera serius.
INSIDEN HARUS MENDAPAT PERHATIAN YANG SAMA
SEPERTI SUATU KECELAKAAN.

5
 NATIONAL SAFETY COUNCIL
14 PROGRAM PENCEGAHAN KECELAKAAN
1. HAZARDS RECOGNITION, EVALUATION, CONTROL
2. WORK PLACE DESIGN AND ENGINEERING
3. SAFETY PERFORMANCE MANAGEMENT
4. REGULATORY COMPLIANCE AND MANAGEMENT
5. OCCUPATIONAL HEALTH
6. INFORMATION COLLECTION
7. EMPLOYEE INVOLVEMENT
8. MOTIVATION, BEHAVIOR, ATTITUDES
9. TRAINING AND ORIENTATION
10. ORGANIZATIONAL COMMUNICATIONS
11. MANAGEMENT AND CONTROL OF EXTERNAL EXPOSURE
12. ENVIRONMENT MANAGEMENT
13. WORKFORCE PLANNING AND STAFFING
14. ASSESSMENTS, AUDIT, EVALUATIONS

6
 OCCUPATIONAL SAFETY AND
HEALTH ADMINISTRATION (OSHA)
4 PROGRAM K3 DI TEMPAT KERJA
1. KOMITMEN MANAJEMEN DAN KETERLIBATAN PEKERJA
2. ANALISIS RISIKO DI TEMPAT KERJA
3. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN BAHAYA
a. Menetapkan prosedur kerja berdasarkan analisis,
pekerja memahami dan melaksanakannya;
b. Aturan dan prosedur kerja dipatuhi;
c. Pemeliharaan sebagai usaha preventif;
d. Perencanaan untuk keadaan darurat;
e. Pencatatan dan pelaporan kecelakaan;
f. Pemeriksaan kondisi lingkungan kerja;
g. Pemeriksaan tempat kerja secara berkala;
4. PELATIHAN BUAT PEKERJA, PENYELIA DAN MANAJER
7
 Standar Kinerja Maksimum K3
Sumber Daya Manusia
• Rekrutmen Tenaga Kerja dilakukan sesuai prosedur.
Mendapatkan pelatihan,penyuluhan ditempatkan
sesuai kemampuan.
• Semua karyawan memahami K3.
• Semua perbuatan dan kondisi berbahaya
dilaporkan,dicatat dan ditindaklanjuti.
• Setiap karyawan mendapat instruksi kerja yang tepat.
• Setiap karyawan mendapat indoktrinasi K3 dan
dilakukan komunikasi, konsultasi secara berkala.

8
 Standar Kinerja Maksimum K3
Sumber Daya Manusia
• Setiap karyawan memahami dan mempraktekkan K3.
• Setiap karyawan memahami manfaat,cara pemakaian,
perawatan dan penyimpanan APD.
• Setiap kecelakaan dilakukan invetigasi dan dianalisa serta
dilaporkan.
• Tindak dan tanduk setiap manager adalah pecerminan
ttg.kepedulian terhadap K3.
• Disiplin dalam implementasi menuju pembangunan
karakter budaya K3.

9
 Standar Kinerja Maksimum K3
Mesin, Peralatan, Bahan dan Instalasi

• Semua Peralatan, Pesawat, bahan berbahaya,Instalasi yang

berbahaya telah mempunyai perijinan dan dilakukan pengujian
berkala.
• Semua peralatan, pesawat, bahan berbahaya, instalasi yang
berbahaya telah dilakukan indentifikasi/penilaian resiko,
pengendalian baik administratif maupun tehnis.
• Semua Peralatan, pesawat, bahan berbahaya, instalasi yang
berbahaya dilayani oleh operator petugas yang berkualifikasi
dan kompetensi.
• Semua jenis pekerjaan berisiko dilakukan penilaian dan
dibuatkan standar operasi kerja selamat.
• Kondisi lingkungan kerja --- dilakukan pengukuran dan
pengujian untuk mengetahui parameternya.

10
 TINDAKAN PROAKTIF

Pencegahan Primer
(Sebelum Kejadian)
• PENYELIDIKAN DAN ANALISIS INSIDEN/KEJADIAN
HAMPIR CELAKA;
• JOB SAFETY ANALYSIS;
• PRELIMARY HAZARDS ANALYSIS;
• RELIABILITY ANALYSIS, DLL.

11
 TINDAKAN PROAKTIF
Pencegahan Sekunder
PENCEGAHAN TERULANGNYA KEJADIAN MELALUI
PENYELIDIKAN / ANALISIS KECELAKAAN.
Pencegahan Tersier
PENCEGAHAN BERKEMBANGNYA SUATU KEJADIAN KEARAH
YANG TIDAK DAPAT DIKENDALIKAN, DENGAN :
• Memprediksi bahaya
• Mempersiapkan alarm
• Peralatan pengendalian (pemadam kebakaran, rescue,
pengendalian pencemaran)
• Mempersiapkan prosedur dan latihan keadaan darurat

12
 ANALISIS KASUS KECELAKAAN

Kecelakaan sebagai kegagalan sistem

• KECELAKAAN MERUPAKAN GEJALA DISFUNGSI SISTEM
• ANALISIS KASUS KECELAKAAN MENCARI SUMBER DISFUNGSI
ELEMENTER
• KECELAKAAN KECIL DAN INSIDEN PERLU DIANALISIS APABILA
MEMPUNYAI POTENSI UNTUK MENIMBULKAN KECELAKAAN
BESAR.
• SETIAP KECELAKAAN MEMPUNYAI BANYAK PENYEBAB.
• PENYEBAB DASAR DAPAT MENUNJUKKAN DISFUNGSI
MANAJEMEN.
• KARENA ITU DALAM MENGANALISIS KASUS KECELAKAAN HARUS
DICARI PENYEBABNYA SAMPAI TUGAS DAN FUNGSI MANAJEMEN
YANG KURANG BERJALAN

13
 PENYELIDIKAN KECELAKAAN

 KUMPULKAN SEMUA INFORMASI

 WAWANCARAI KORBAN DAN/ATAU SAKSI
 PEMERIKSAAN TEMPAT KEJADIAN,
 KETERANGAN LAIN:
• Keterangan dari teknisi
• Buku petunjuk teknis
• Manual pengoperasian peralatan/ mesin

14
 PENYELIDIKAN KECELAKAAN

• ANTESEDEN DIKUMPULKAN DALAM SATU DAFTAR.

• SEMUA ANTESEDEN DISUSUN DALAM HUBUNGAN LOGIK
MENJADI SUATU DIAGRAM YANG DISEBUT POHON PENYEBAB
• POHON PENYEBAB RANGKAIAN SELURUH KEJADIAN YANG
MENJURUS KEPADA KEJADIAN KECELAKAAN.
• DIMULAI DARI AKHIR KEJADIAN YAITU CIDERA.
• CARI ANTESEDEN PENYEBAB LANGSUNG DARI CEDERA,
• DIPERIKSA APAKAH ADA ANTESEDEN LAIN YANG JUGA
BERPERAN.
• SELANJUTNYA DICARI ANTESEDEN APA YANG MENDAHULUI
PENYEBAB LANGSUNG

15
 CONTOH KASUS
SEORANG PENGEMUDI TRAKTOR DITUGASKAN UNTUK MEMIDAHKAN
BARANG PRODUKSI YANG TELAH DISUSUN DIATAS SEBUAH TRAILER
DENGAN MENARIKNYA DENGAN TRAKTOR KE TEMPAT LAIN.
PENGEMUDI TRAKTOR TERSEBUT MENGALAMI KESULITAN WAKTU
MENGGANDENGKAN TRAILER TADI DENGAN TRAKTOR, KARENA
TERNYATA TRAKTOR DAN TRAILER TIDAK SAMA TINGGI DAN ALAT
UNTUK MENYAMBUNGKAN KEDUANYA TIDAK COCOK. HAL INI
DISEBABKAN TRAKTOR YANG DIPAKAINYA PADA WAKTU ITU BUKAN
TRAKTOR YANG BIASANYA, KARENA TRAKTOR YANG BIASA DIPAKAI
TERNYATA SEDANG RUSAK. KARENA ITU DIGUNAKANNYA TRAKTOR
LAIN UNTUK MENGGANTI TRAKTOR YANG RUSAK TERSEBUT.

16
 CONTOH KASUS

KARENA KESULITAN UNTUK MENGGANDENG, MAKA PENGEMUDI

TRAKTOR TURUN UNTUK MEMERIKSA KESULITAN. SEBELUM TURUN
IA LUPA MEMASANG REM TANGAN DAN TIDAK MEMATIKAN MESIN
TRAKTOR. KEBETULAN TEMPAT TRAKTOR BERHENTI AGAK LANDAI.
PADA WAKTU IA SEDANG BERADA DI ANTARA TRAKTOR DAN
TRAILER, TANPA DIKETAHUINYA TRAKTOR MULAI BERGERAK
MUNDUR. PENGEMUDI TERSEBUT TERJEPIT ANTARA TRAKTOR DAN
TRAILER SEHINGGA MENGALAMI CIDERA.

17
 ADA DIANTARA
TRAKTOR YG TRAKTOR SULIT
TRAKTOR
BIASA RUSAK LAIN GANDENG
& TRAILER

PENGEMUDI
CIDERA

TEMPAT
LANDAI

* PEMELIHARAAN ? REM TDK TRAKTOR

* PELATIHAN ? DIPASANG MUNDUR
* STANDAR ALAT?
* PROSEDUR KERJA?
* INSTRUKSI KERJA ?
MESIN TDK
DIMATIKAN

18
Weed out the causes of injuries and
illnesses Strains
Direct Causes of
Burns Injury/Illness
Cuts
Un
gu
ar
de
dm
ay
ac
hin rsep l
e Ho
Bro azard
ke n to re ate a h
C
ols ard Surface Causes of the
o re a haz
Chem
ical sp Ig n Accident
ill jury
p ort in
Defec re
tive s to
PPE Fail
Untrained
worker Fails to inspect
Conditions Behaviors
Lack of time Fails to enforce

work Fails to tr
To much ain

Inadequate training No recognition

No discipline procedures Inadequate labeling procedures

No orientation process Outdated Procedures

Inadequate training plan No recognition plan

No accountability policy No inspection policy

Root Causes of the Accident

- Accident Weed
19
 KESELAMATAN SISTEM

SUATU SISTEM DIRANCANG UNTUK MELAKSANAKAN

TUGAS DAN FUNGSI TERTENTU. SISTEM HARUS DAPAT
DIPERCAYA/ANDAL -- DAPAT MELAKSANAKAN TUGAS
DAN FUNGSI YANG DIRENCANAKAN DALAM KONDISI
DAN PERIODE YANG DITENTUKAN. KEANDALAN SISTEM
TERGANTUNG PADA KESELAMATAN SISTEM.

20
 KESELAMATAN SISTEM

SUATU INDUSTRI YANG MEMPUNYAI SKALA

EKONOMIK YANG BESAR, ATAU MEMPUNYAI
POTENSI UNTUK MENIMBULKAN KECELAKAAN YANG
BESAR (MAJOR ACCIDENT / DISASTER /
CATASTROPHIC) PERLU MENERAPKAN KESELAMATAN
SISTEM, YAITU MENERAPKAN PRINSIP
KESELAMATAN DALAM KESELURUHAN DAUR HIDUP
(LIFE CYCLE) SISTEM.
21
 Basic Errors

Intentional
Slip
Failures

Unintended Action

Memory
Lapse
Failures

Unsafe Acts

Rule-based or
Mistake Knowledge-based
Mistakes

Intended Action

Routines
Violations
Violation Exceptional
Violations
Sabotage

22
Taksonomi Kesalahan Manusia (Reason, 1997)
 Penyebab Kesalahan

• Secara umum ada beberapa penyebab terjadinya

kesalahan manusia, enam diantaranya adalah
kemampuan dasar dibawah standar dikarenakan
kurangnya pelatihan, desain peralatan yang tidak sesuai
dengan standar, lingkungan pekerjaan yang tidak
memadai, motivasi yang menurun, peralatan yang tidak
sesuai, dan prosedur standar pekerjaan yang tidak
terstruktur dengan baik (Dhillon, 1989).

23
 Penyebab Kesalahan
• Faktor organisasi sebagai komponen tidak langsung yang
dapat mempengaruhi terjadinya kesalahan manusia
mendapatkan perhatian utama sebagai penyebab
kecelakaan tersebut.
• Sebagai contoh kecelakaan nuklir di Chernobyl, ledakan
platform minyak lepas pantai di Laut Utara, dan bencana
pesawat ruang angkasa Challenger.
• Kesalahan aktif yang disebakan oleh operator secara
langsung maupun kesalahan pasif seperti organisasi,
pengawasan, dan lingkungan operasi sangat
mempengaruhi tingkat keamanan dan keselamatan
pengoperasian.

24
 Reason’s “Swiss Cheese” Model
of Human Error
 
• Model ini merupakan suatu alat untuk membantu
menginvestigasi human error yang diusulkan dan
diajukan oleh James Reason pada tahun 1990 dengan
nama “Swiss Cheese”.

25
Swiss Cheese Model of Human Error Causation
(Reason, 1997)
 

26