PRESENTASI KASUS

MYASTHENIA GRAVIS
Pembimbing :
dr. Hardhi Pranata, Sp.S, MARS

Disusun Oleh :
Greetty Permatahati
112018184

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Periode 6 Januari – 8 Febuari 2020
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. R
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 19 tahun
• Pekerjaan : Mahasiswa
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Jawa
• Tanggal Masuk : Pasien Poli 10
Januari 2020
• Tanggal Pemeriksaan : 22 Januari 2020
• No RM : 960524

#
 KELUHAN PASIEN

Keluhan Utama

Kedua kelopak mata terasa berat

dan sulit dibuka sejak 3 bulan
sebelum ke poliklinik saraf RSPAD
Gatot Soebroto.

Keluhan Tambahan

Penglihatan kedua mata berbayang, kesulitan menelan,

suara bindeng dan kedua tungkai terasa lemas. #
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
3 bulan sebelum ke Poliklinik Saraf RSPAD

Pasien mengatakan awalnya merasakan pada kelopak mata kiri terlebih

dahulu terasa berat dan sulit membuka mata lalu disusul dengan kelopak
mata kanan dan keluhan akan berkurang jika pasien memejamkan mata
selama 10-15 menit.

1 bulan kemudian

pasien mengeluh adanya sulit mengunyah dan menelan makanan tetapi

pasien masih dapat minum dan makan makanan yang lembek. Pasien juga
mengeluh suara menjadi bindeng atau lama kelamaan menjadi melemah bila
berbicara terlalu banyak dan lama. #
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

1 bulan kemudian

Pasien mengeluh adanya penglihatan kedua mata berbayang ketika pasien

sedang membaca tetapi tidak disertai mata merah, nyeri, berair dan adanya
sekret, pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat gangguan penglihatan seperti
rabun jauh maupun rabun dekat, dan pasien juga mengeluh kedua tungkai lemas.
Kelemahan pada kedua tungkai yang setiap harinya dirasakan semakin memberat
setelah melakukan banyak aktifitas, dan dapat membaik setelah pasien
beristirahat duduk atau berbaring. Kemudian kelemahan tersebut juga sering
muncul pada saat sore hari atau menjelang malam. Pasien mengaku bahwa keluhan
semakin diperberat sejak 2 minggu yang lalu dan mengganggu aktivitas pasien
sehari-hari.
Pasien menyangkal adanya sakit kepala, mual muntah, demam, sesak napas,
terasa kesemutan, kebas, dan kekakuan pada seluruh anggota gerak.
#
Riwayat Pengobatan sebelumnya

 Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien.

 Pasien sebelumnya berobat ke RSPI Sulianti dan pasien mengatakan
bahwa pasien di diagnosis miastenia gravis dan kemudian pasien
dirujuk ke Poliklinik Saraf RSPAD Gatot Soebroto untuk dilakukan
EMG.
 Pasien mengkonsumsi obat mestinon, dan mecobalamin. Pasien
mengatakan setelah mengkonsumsi obat tersebut, pasien merasa
keluhan-keluhan tersebut menjadi berkurang.

#
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya dan tidak pernah dirawat di rumah Sakit
Ht (-), DM (-), jantung (-), asma (-), stroke (-)
trauma kepala (-), sakit kepala (-), kejang (-) RIWAYAT
ALERGI

Tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit dengan gejala yang sama RIWAYAT
seperti pasien, stroke (-), DM (-), HT (-) PENGOBATAN
-Mestinon
-mecobalamin
RIWAYAT SOSIAL
Pasien menyangkal mengkonsumsi alkohol, merokok dan
obat-obatan terlarang. Pasien saat ini masih kuliah dan
bekerja membantu orang tuanya di toko. Pasien masih
dapat beraktivitas sehari-hari tetapi tidak dapat
melakukan aktivitas berat seperti sebelumnya.
#
 PEMERIKSAAN FISIK
• Limfonodi : Tidak Teraba
• KU : Tampak sakit ringan
Pembesaran KGB.
• Kesadaran : E4M6V5 (15)
• Jantung : Bunyi Jantung I-
• Gizi: Gizi kurang (BB 39 kg, TB
II Regular, Murmur (-), Gallop
155cm, IMT = 16,25)
(-).
Tanda Vital :
• Paru : Bunyi Nafas Vesikuler
• TD kanan : 105/70 mmHg
• TD kiri : 110/85 mmHg (+/+), Ronki (-/-), Wheezing
(-/-).
• Nadi : 80x / menit
• Hepar : Tidak Teraba
• Nafas : 20x /menit
Pembesaran Hepar.
• Suhu : 36,5ºC
• Lien : Tidak Teraba
Status Generalis
• Kepala : Normocephal, Pembesaran Lien.
distribusi rambut merata • Ekstremitas : Akral hangat,
• Leher : Pembesaran KGB (-), CRT < 2sec, Edema (-),
tiroid tidak teraba membesar Sianosis (-), Pucat (-) #
 STATUS PSIKIATRI

• Tingkah laku : Wajar

• Perasaan hati : Baik
• Orientasi : Baik
• Jalan pikiran : Baik
• Daya ingat : Baik

#
STATUS NEUROLOGIS

• Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)

• Sikap Tubuh : Baik
• Cara Berjalan : Baik
• Gerakan Abnormal : Tidak Ditemukan
• Kepala :
Bentuk : Normocephal
Simetris : Simetris
Pulsasi A.Temporalis : Teraba
Nyeri Tekan : Tidak Ada
• Leher :
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas
Vertebrae : Dalam Batas Normal
Nyeri Tekan : Tidak Ada 
#
MENINGEAL SIGN

#
 NERVUS KRANIALIS

N. I (Olfaktorius)
kanan kiri
• Daya penghidu : Normosomia Normosomia

N. II (Optikus)
• Tajam penglihatan : Baik / baik
• Melihat warna : Baik / baik
• Lapang pandang: Sama dengan pemeriksa
• Fundus : Tidak dilakukan

#
Nervus III (N. Occulomotorius), Nervus IV
(N.Trochearis), Nervus VI (N. Abdusen)

• Refleks cahaya tdk langsung

• Ptosis : -/- (+/+)
• Starbismus: -/- Gerak bola mata
• Nistagmus : -/- • Lateral : Baik
• Eksoftalmus : -/- • Medial : Baik
• Endoftamus : -/- • Atas lateral : Baik
Pupil • Atas medial : Baik
• Ukuran pupil : ±3mm/ ± • Bawah lateral : Baik
3mm • Bawah medial : Baik
• Bentuk pupil : bulat
• Atas : Baik
• Isokor/anisokor : isokor
• Bawah : Baik
• Posisi : ditengah
• Refleks cahaya langsung :
(+/+) #
 NERVUS KRANIALIS
 

N. V (Trigeminus)
Menggigit : (+/+)
Membuka Mulut : (+/+)
Refleks Kornea : (+/+)
Sensibilitas Atas : (+/+)
Sensibilitas Tengah : (+/+)
Sensibilitas Bawah : (+/+)
Refleks Masseter : (+/+)
Refleks Zigomatikus : (+/+)

#
Nervus VII (N. Fasialis)

Pasif
- Kerutan Kulit Dahi : Simetris kanan dan kiri
- Kedipan Mata : Simetris kanan dan kiri
- Lipatan Nasolabial : Simetris kanan dan kiri
- Sudut Mulut : Simetris kanan dan kiri

Aktif
- Mengerutkan Dahi : Simetris kanan dan kiri
- Mengerutkan Alis : Simetris kanan dan kiri
- Menutup Mata : Simetris kanan dan kiri
- Meringis : Simetris kanan dan kiri
- Menggembungkan Pipi : Simetris kanan dan kiri
- Gerakan Bersiul : Simetris kanan dan kiri
- Daya Pengecapan Lidah 2/3 Depan: Tidak Dilakukan
- Hiperlakrimasi : Tidak Ditemukan
- Lidah Kering : Tidak Ditemukan
#
 NERVUS KRANIALIS

N VIII (Vestibulocochlearis)
• Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) (+)
• Mendengar detik jam arloji : (+) (+)
• Test swabach : Tidak dilakukan
• Test rinne : Tidak dilakukan
• Test weber : Tidak dilakukan

N IX (Glossopharyngeus)
• Arcus pharynx : Simetris
• Posisi uvula : Di tengah
• Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
• Reflek muntah : Tidak dilakukan

#
 NERVUS KRANIALIS
N X (Vagus)
• Denyut nadi : Teraba, Reguler

• Arcus pharynx : Simetris

• Bersuara : Baik
• Menelan : Tidak ada gangguan

N XI (Accesorius)
• Memalingkan kepala : Baik
• Sikap bahu : Simetris
• Mengangkat bahu : Simetris

N XII (Hipoglossus)
• Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi

• Kekuatan lidah : Baik

• Atrofi lidah : Tidak ada #
• Artikulasi : Baik
 FUNGSI MOTORIK
GERAKAN TROFI
Baik Baik Eutrofi Eutrofi
Baik Baik Eutrofi Eutrofi

KEKUATAN
5555 5555
5555 5555
TONUS OTOT
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
#
 RFLEKS FISIOLOGIS

Refleks Fisiologis
• Refleks bisep : (+/+)
• Refleks trisep : (+/+)
• Refleks patella : (+/+)
• Refleks achilles : (+/+)

Refleks Permukaan
• Refleks Periosteum : Tidak dilakukan
• Refleks dinding perut : Tidak dilakukan
• Cremaster : Tidak dilakukan
• Spincter ani : Tidak dilakukan

#
Reflek Patologis   SENSIBILITAS

Eksteroseptif:
– Hoffman trommer: (-/-)
- Nyeri : (+/+)
– Babinski : (-/-) - Suhu : Tidak Dilakukan
– Chaddock : (-/-) - Taktil : (+/+)
– Oppenheim : (-/-)
– Gordon : (-/-) Propioseptif:
– Schaefer : (-/-) - Posisi : (+/+)
- Vibrasi : Tidak Dilakukan
  - Tekanan Dalam: (+/+)

#
 KOORDINASI DAN
KESEIMBANGAN

• Test Romberg : Normal

• Disdiadokokenesis : Normal
• Rebound phenomen : Normal
• Test telunjuk hidung : Normal
• Test telunjuk-telunjuk : Normal

#
 FUNGSI OTONOM
Miksi
• Inkontinentia : Tidak ada
• Retensi : Tidak ada
• Anuria : Tidak ada
Defekasi
• Inkontinentia : Tidak ada
• Retensi : Tidak ada

#
 FUNGSI LUHUR

• Fungsi bahasa : Baik

• Fungsi orientasi : Baik
• Fungsi memori : Baik
• Fungsi emosi : Baik
• Fungsi kognisi : Baik

#
 PEMERIKSAN
PENUNJANG
 EMG (22/01/2020)

• Pada pemeriksaan Repetitive Nerve Stimulation (RNS)

dengan stimulasi 3Hz pada:
-M. Orbicularis Oculi kiri
-M. Abductor policis brevis kiri
Pre dan post exercise saat ini menunjukan penurunan
amplitude CMAP >10% (decrement).

Kesimpulan :
Pemeriksaan RNS saat ini tampak tanda lesi neuromuscular
junction post sinaps yang secara klinis sesuai dengan
Myasthenia gravis ocular. #
#
#
 RESUME
Pasien perempuan berusia 19 tahun datang ke Poliklinik saraf RSPAD
Gatot Soebroto dengan keluhan kedua kelopak mata terasa berat dan
sulit dibuka sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh bahwa kedua
kelopak mata terasa berat dirasakan secara tiba-tiba ketika pasien
sedang beraktivitas, keluhan akan berkurang jika pasien memejamkan
mata selama 10-15 menit. Pasien juga mengeluh adanya sulit mengunyah
dan menelan makanan tetapi pasien masih dapat minum dan makan
makanan yang lembek. Pasien juga mengeluh suara menjadi bindeng
atau lama kelamaan menjadi melemah bila berbicara terlalu banyak dan
lama. Pasien mengeluh adanya penglihatan kedua mata berbayang
ketika pasien sedang membaca dan juga pasien mengeluh kedua tungkai
lemas. Kelemahan pada kedua tungkai yang setiap harinya dirasakan
semakin memberat setelah melakukan banyak aktifitas, dan dapat
membaik setelah pasien beristirahat duduk atau berbaring. Kemudian
kelemahan tersebut juga sering muncul pada saat sore hari atau
menjelang malam. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan oleh
pasien. #
 DIAGNOSIS
• Diagnosis Klinis : Ptosis bilateral, disfonia
• Diagnosis Topis : Neuromuscular Junction
(Motor End Plate)
• Diagnosis Etiologi : Myasthenia Gravis

#
 PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis
– Edukasi pasien dan keluarganya dalam kaitannya dengan meminimalisir
faktor pemberat
– Periode istirahat yang sering selama siang hari untuk menghemat kekuatan
 
Farmakologis
• Mestinon 3x1tab 60 mg PO
• Prednisolon 2x1tab 5 mg PO
• Mecobalamin 500 mcg 3x1 PO

PEMERIKSAAN ANJURAN
• Foto rontgen thorak
• Pemeriksaan anti-muscle-spesific kinase (MuSK) antibodies
• Pemeriksaan laboratorium kadar anti-asetilkolin reseptor antibodi
#
 PROGNOSA
• Ad vitam : Bonam
• Ad fungsionam : Dubia ad bonam
• Ad sanationam : Dubia ad bonam
• Ad Cosmeticum : Dubia ad bonam

#
#
Miasteni
a
Gravis

#
KLASIFIKASI

#
 Klasifikasi menurut Osserman
Ocular miastenia
• Terkenanya otot-otot mata saja, dengan ptosis dan diplopia sangat ringan
dan tidak ada kematian
Generalized myiasthenia
• Mild generalized myiasthenia
- Permulaan lambat,
- Otot mata  otot-otot skelet dan bulbar. System pernafasan tidak terkena.
- Respon terhadap obat baik.
• Moderate generalized myasthenia
- Kelemahan hebat dari otot-otot skelet dan bulbar
- Respon terhadap obat tidak memuaskan.
• Severe generalized myasthenia
Acute fulmating myasthenia
- Permulaan cepat  progresi penyakit dalam 6 bulan.
- Kelemahan hebat dari otot-otot pernafasan.
- Respon terhadap obat kurang memuaskan, aktivitas penderita terbatas
dan mortilitas tinggi, insidens tinggi thymoma
#
- Kelopak mata sebelah kiri dan kanan terasa
berat dan sulit membuka mata Ptosis
Mild
- Kelemahan tungkai kiri dan kanan, Paraparese inferior Generalized
- Kesulitan menelan,
- Suara lama kelamaan melemah apabila pasien
Disfagia Myasthenia
berbicara terlalu banyak dan lama. Disfoni Gravis

Keluhan tersebut terutama dirasakan setelah

Myasthenia
melakukan aktifitas, dan dapat membaik setelah
pasien beristirahat. Gravis IIA

Dirujuk ke dokter spesialis saraf RSPAD Gatot

Subroto dan melakukan pengobatan rutin sampai Respon
saat ini dan keluhan membaik
obat baik

#
#
#
Tes wartenberg :
Dengan cara yaitu pasien memandang objek diatas
bidang antara kedua bola mata selama > 30 detik, lama
kelamaan akan terjadi ptosis  Pada saat pemeriksaan
pada pasien kelompak mata terlihat
Pemeriksaan mulai :menutup pada
sederhana
detik ke- 24.
1. test wartenberg (+)
2. test pita suara (+)
Tes Pita Suara
Dengan cara yaitu pasien disuruh menghitung 1 – 100,
kemudian suara akan menghilang secara bertahap. Pada
pasien tersebut suara mulai melemah ketika menghitung
pada angka ke 89.

#
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ANJURAN
1. Pemeriksaan Rontgen Thorax
2. Pemeriksaan anti-muscle-spesific kinase (MuSK)
antibodies
3. Pemeriksaan kadar anti-asetilkolin reseptor
antibodi

#
 PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis
– Edukasi pasien dan keluarganya dalam kaitannya
dengan meminimalisir faktor yang memperberat
– Periode istirahat yang sering selama siang hari
untuk menghemat kekuatan
 
Farmakologis
• Mestinon 3x1tab 60 mg PO
• Prednisolon 2x1tab 5 mg PO
• Mecobalamin 500 mcg 3x1 PO #
 PROGNOSIS
• Prognosis ad vitam : Bonam

• Prognosis ad fungsionam : Dubia ad bonam

• Prognosis ad sanatiom : Dubia ad bonam

• Prognosis ad cosmeticum : dubia ad bonam