LAPORAN KASUS

"STROKE ISKEMIK”
WIDIANINGSIH
113170072
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 56 tahun
 Pekerjaan : ibu rumah tangga
 Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
 Alamat : Losari
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Menikah
 Tanggal Masuk Rumah Sakit : 13 November 2018
 Tanggal Pemeriksaan : 15 November 2018
ANAMNESA
 A . Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
 Pasien datang ke IGD RSUD Waled sejak 5 jam SMRS diketahui
tidak sadar ketika pasien sedang tidur. Saat dibangunkan dengan
rangsang suara pasien membuka mata, bicara tidak teratur, dan
ketika di beri rangsang nyeri pasien menjauh. Pasien telah di rawat 2
hari Keadaan saat ini pasien belum sadar penuh, jika diajak bicara
menyaut namun bicaranya tidak jelas, jika di panggil dan di
rangsang nyeri mata membuka, diperintah untuk bergerak sulit
namun jika diberi rngsang nyeri pasien merespon. Menurut
aloanamnesis keluarga pasien mengalami lemah anggota gerak kiri,
lengan kiri sudah tidak bisa digerakan sedangkan tungkai dapat
digerakan dengan cara berjalan di seret. Menurut keluarga pasien
sering mengalami pusing, bicara pelo, mulutnya mencong dan rasa
baal di kaki. Mual, muntah, kejang disangkal. BAK dan BAB tidak
ada keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Hipertensi (+) 10 tahun yang lalu, tidak
terkontrol
Riwayat DM (+) 4 tahun yang lalu, tidak terkontrol
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat lemah anggota gerak 3 tahun yang lalu
dengan sisi yang sama
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
 Riwayat stroke pada keluarga tidak ada
Riwayat Hipertensi pada keluarga tidak ada
Riwayat Penyakit Jantung dan Diabetes mellitus tidak
ada
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Tanda Vital : Tekanan darah : 195/103 mmHg
Denyut nadi : 100 x/menit, regular, kuat
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 38,3 oC
Mata : Konjungtiva anemis -/- hiperemis -/-, sklera ikterik -/-,

Telinga : Inspeksi : pengeluaran sekret -/-, edema -/-, eritema -/-,

Palpasi : Nyeri tekan mastoid -/-, nyeri tekan auricular -/-
Leher : Pembesaran kgb -/- , nyeri tekan (-), jvp (-) meningkat
Dada : Thoraks :
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : nyeri tekan (-),
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :

Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea

midclavikularis sinistra

Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Dalam Batas Normal

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani seluruh lapang abomen

Palpasi : Supel, nyeri tekan - , hepar dan lien tak

Teraba

Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),

sianosis (-/-), turgor kulit tidak menurun.
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), turgor kulit tidak menurun.
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran: Sopor GCS : E3 M4 V2
Rangsang Meningeal
 Kaku kuduk : (-)
 Laseque : (-)
 Kerniq : (-)
 Bruzinski 1 : (-)
 Bruzinski 2 : (-)
SARAF CRANIAL
1. N. I (Olfactorius)
  Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Tidak Tidak
Sulit dinilai
dilakukan dilakukan

2. N. II (Optikus)
  Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan
Tidak Tidak
Lapang pandang Sulit dinilai
dilakukan dilakukan
Pengenalan warna
3. N. III (Okulomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis Tidak Tidak Sulit dinilai
Pupil dilakukan dilakukan  
Bentuk    
Ukuran Bulat Bulat Normal
Refleks pupil 3 mm 3 mm Normal
     
Langsung/RCL (+) (+) Normal
TidakLangsung (+) (+) Normal
/RCTL
4. N. IV (Trokhlearis)
  Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Tidak Tidak
Sulit dinilai
dilakukan dilakukan

5. N. V (Trigeminus)
  Kanan Kiri Keterangan
Motorik  
Sensibilitas Tidak Tidak
Sulit dinilai
Refleks kornea dilakukan dilakukan
 
6. N. VI (Abdusen)
  Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata
Tidak Tidak
Strabismus Sulit dinilai
dilakukan dilakukan
Deviasi
7. N. VII (Fasialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-) Normal
Motorik:      
- sudut mulut      
- menutup mata      
- mengerutkan dahi      
- mengangkat alis Tidak Tidak Sulit dinilai
- lipatan nasolabial dilakukan dilakukan  
- tersenyum      
- mengembungkan      
pipi      
       
Daya perasa Tidak dapat Tidak dapat Sulit dinilai
dilakukan dilakukan  
8. N. VIII (Vestibulokoklearis)
  Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran
Tes Rinne Tidak Tidak
Sulit dinilai
Tes Weber dilakukan dilakukan
Tes Swabach
9. N. IX (Glosofaringeus)
  Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings
Tidak Tidak Sulit dinilai
Daya perasa
dilakukan dilakukan  
Refleks muntah

10. N. X (Vagus)
  Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Tidak Tidak
Dysfonia Sulit dinilai
dilakukan dilakukan
11. N. XI (Asesorius)
  Kanan Kiri Keterangan
Motorik Tidak Tidak Sulit dinilai
• mengangkat dilakuka dilakukan  
bahu n    
•Memalingkan   Tidak Sulit dinilai
kepala Tidak dilakukan  
dilakuka
n
12. N. XII (Hipoglosus)
 
  Kanan Kiri Keterangan
Motorik Tidak Tidak Sulit dinilai
  dilakuka dilakukan  
  n    
Trofi   Tidak Sulit dinilai
Tremor Tidak dilakukan  
  dilakuka  
Disartri n (+)
 
(+)
Sistem Motorik
  Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas      
     
Tonus Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Normal
Ger.involunter (-) (-)
 

Kekuatan Lateralisasi ke kiri Hemiparese sinistra

Ekstremitas bawah      
     
Tonus Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-) Normal

Kekuatan Lateralisasi ke kiri Hemiparese sinistra

Sistem Sensorik
  Kanan Kiri Keterangan

Raba
Nyeri
Suhu  
Propioseptif (tekan, Tidak Tidak  
arah, posisi) dilakukan dilakukan Sulit dinilai
 
Pemeriksaan Refleks
  Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis      
Biseps N meningkat  
Triseps N Meningkat
Patella N meningkat
Achilles N Meningkat

Patologis      
Babinski (-) (-)  
Chaddock (-) (-)  
Hoffman Tromer (-) (-)  
 
Fungsi Koordinasi
  Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung
 
Test tumit lutut
 
Gait
Tidak
Tandem Tidak Tidak dapat dinilai
dilakuka
Romberg dilakukan  
n
Sistem Otonom
BAB normal, BAK normal
Gajah Mada Skore
 Penurunan kesadaran : +
Nyeri Kepala :-
Reflek Babinsky :-
Kesan : Stroke hemoragik
Siriraj Stroke Skore
 (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 103) – (3x1) –
12=-2
Kesan : Stroke Non Hemoragik
DIAGNOSA BANDING
Stroke infark ulang dengan sisi yang sama tipe
tromboemboli sistem karotis dextra faktor risiko DM
Stroke infark ulang dengan sisi yang sama tipe
tromboemboli sistem karotis dextra faktor risiko Hipertensi
Stroke infark ulang dengan sisi yang sama tipe
aterotrombotik sistem karotis dextra faktor risiko DM
Stroke infark ulang dengan sisi yang sama tipe
aterotrombotik sistem karotis dextra faktor risiko
Hipertensi
USULAN PEMERIKSAAN
1. Laboratorium
a.Pemeriksaan laboratorium darah rutin
Darah Rutin Hasil Keterangan Kimia Klinik Hasil Keterangan

Hemoglobin 14.1 gr% N Na 136.7 mg/dl N

Hematokrit 41 % N K 2.94 mg/dl Menurun

Trombosit 296 mm3 N
Cl 101.7 mg/dl N
Leukosit 5.2 /mm3 N
Ureum 38.4 mg/dl N

Creatinin 0.56 mg/dl N

Kimia Klinik Hasil Keterangan
GDS 261 mg/dl Meningkat
2. CT-Scan • infark di regio frontalis aspek
dextra
• cortical infark di regio parietalis
dextra
• old infark di regio parietalis
sinistra yang berhubungan dengan
cornu posterior sinistra
(porencephaly) dan di nucleus
caudatus dextra berhubungan
dengan cornu anterior
(porencephaly)
• awal atrofi cerebri
3. EKG
RESUME
 Pasien datang ke IGD RSUD Waled sejak 5 jam SMRS diketahui tidak sadar ketika pasien sedang
tidur. Saat dibangunkan dengan rangsang suara pasien membuka mata, bicara tidak teratur, dan
ketika di beri rangsang nyeri pasien menjauh. Pasien telah di rawat 2 hari Keadaan saat ini pasien
belum sadar penuh, jika diajak bicara menyaut namun bicaranya tidak jelas, jika di panggil dan di
rangsang nyeri mata membuka, diperintah untuk bergerak sulit namun jika diberi rngsang nyeri
pasien merespon. Menurut aloanamnesis keluarga pasien mengalami lemah anggota gerak kiri,
lengan kiri sudah tidak bisa digerakan sedangkan tungkai dapat digerakan dengan cara berjalan di
seret. Menurut keluarga pasien sering mengalami pusing, bicara pelo, mulutnya mencong dan rasa
baal di kaki. Mual, muntah, kejang disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat
hipertensi (+), riwayat DM (+), riwayat lemah anggota gerak kiri 2 tahun yang lalu.
 Pemeriksaan fisik keadaan pasien tampak sakit berat, dengan TD: 195/103 mmHg, P: 100x/menit
regular kuat angkat, R: 24x/menit, S: 38,3 C, SpO2: 99%. Status generalisata dalam batas normal.
Status neurologis didapatkan didapatkan pareses nervus XII, hemiparesis sinistra dan peningkatan
reflex bicep dan patella.
 Dari pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan GDS: 261 mg/dl (meningkat), K: 2.94
mg/dl (menurun), dan dari CT-scan didapatkan infark di regio frontalis aspek dextra, cortical
infark di regio parietalis dextra old infark di regio parietalis sinistra yang berhubungan dengan
cornu posterior sinistra (porencephaly) dan di nucleus caudatus dextra berhubungan dengan cornu
anterior (porencephaly) awal atrofi cerebri
DIAGNOSA
Diagnosis Kerja : Stroke Infark ulang dengan sisi
yang sama et causa tromboemboli sistem carotis
dextra factor risiko DM tipe 2
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
a. O2 3 lpm
b. Bed rest kepala posisi 300
c. Mobilisasi dan pencegahan decubitus
d. Kateter
e. NGT
f. Siapkan kursi roda
g. Fisioterapi
PENATALAKSANAAN
Farmokologi
a. Infus NaCl 0,9% 500cc/ 8 jam
b. Manitol 4x125 cc
c. Citicolin 2x500 mg (IV)
d. Santagesik 3x1
e. Insulin aspart sliding scale /8 jam
f. KCl 12,5 mEq
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Dubia
 Quo ad functionam : Dubia ad malam
 Quo ad sanationam : dubia ad malam
TERIMAKASIH