ASUHAN KEPERAWATAN

DEKUBITUS
Definisi Dekubitus

Kerusakan/kematian kulit sampai

jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai
tulang akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan
sirkulasi darah setempat.
Dekubitus atau luka tekan adalah kerusakan
jaringan yang terlokalisir yang disebabkan
karena adanya kompresi jaringan yang
lunak diatas tulang yang menonjol (bony
prominence) dan adanya tekanan dari luar
dalam jangka waktu yang lama.
Kompressi jaringan akan menyebabkan
gangguan pada suplai darah pada daerah
yang tertekan.
Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat
menyebabkan insufisiensi aliran darah,
anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya
dapat mengakibatkan kematian sel
Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus
merupakan masalah serius yang sering
tejadi pada pasien yang mengalami
gangguan mobilitas, seperti pasien stroke,
injuri tulang belakang atau penyakit
degeneratif.
Istilah dekubitus sebenarnya kurang tepat
dipakai untuk menggambarkan luka tekan
karena asal kata dekubitus adalah
decumbere yang artinya berbaring.
Ini diartikan bahwa luka tekan hanya
berkembang pada pasien yang dalam
keadaan berbaring.
Padahal sebenarnya luka tekan tidak
hanya berkembang pada pasien yang
berbaring, tapi juga dapat terjadi pada
pasien yang menggunakan kursi roda atau
prostesi.
Oleh karena itu istilah dekubitus sekarang
ini jarang digunakan di literatur literatur
untuk menggambarkan istilah luka tekan.
ETIOLOGI
Faktor Intrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah)
Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti
DM
Status gizi (underweight atau overweight
Anemia
Hipoalbuminemia
Penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-
penyakit yang merusak pembuluh darah,
Keadaan hidrasi/cairan tubuh
Faktor Ekstrinsik
Kebersihan tempat tidur
Alat-alat tenun yang kusut dan kotor
Peralatan medik yang menyebabkan
penderita terfiksasi pada suatu sikap
tertentu
Posisi duduk yang buruk
Posisi yang tidak tepat
Perubahan posisi yang kurang.
 Tanda dan Gejala, Stadium dan
Komplikasi
Stadium Satu
1. Adanya perubahan dari kulit yang dapat
diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang
normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai
berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau
lebih hangat)
2. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)
3. Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
4. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan
sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang
berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah
yang menetap, biru atau ungu.
Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu
epidermis atau dermis, atau keduanya.
Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi,
melempuh, atau membentuk lubang yang
dangkal.
Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara
lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringn subkutan atau
lebih dalam, tapi tidak sampai pada
fascia.
Luka terlihat seperti lubang yang
dalam
Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap
dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang
atau tendon.
Adanya lubang yang dalam serta saluran
sinus juga termasuk dalam stadium IV
dari luka tekan.
Faktor resiko
 Patofisiologi
Immobilisasi(lebih dari 2 jam)
Tekanan daerah sakrum akan mencapai
60-70 mmHg dan daerah tumit
mencapai 30-45 mmHg (normal:
tekanan daerah pada kapiler berkisar
antara 16 mmHg-33 mmHg)
Iskemik
Nekrosis jaringan kulit
selain faktor tegangan, ada faktor lain
yaitu faktor teregangnya kulit
misalnya gerakan meluncur ke bawah
pada penderita dengan posisi dengan
setengah berbaring
Faktor terlipatnya kulit akibat
gesekan badan yang sangat kurus
dengan alas tempat tidur, sehingga
seakan-akan kulit “tertinggal” dari
area tubuh lainnya.
 Pencegahan dan Intervensi awal pasien
ulkus dekubitus
1. Kaji resiko individu terhadap
kejadian luka tekan
2. Pengkajian resiko luka tekan
seharusnya dilakukan pada saat
pasien memasuki RS dan diulang
dengan pola yang teratur atau ketika
ada perubahan yang signifikan pada
pasien, seperti pembedahan atau
penurunan status kesehatan
3. Identifikasi kelompok kelompok yang
beresiko tinggi terhadap kejadian luka
tekan.
 Orangtua dengan usia lebih dari 60 tahun
 Bayi dan neonatal
 Pasien injuri tulang belakang
4.Kaji keadaan kulit secara teratur
 Pengkajian kulit setidaknya sehari sekali
 Kaji semua daerah diatas tulang yang
menonjol setidaknya sehari sekali
 Kulit yang kemerahan dan daerah diatas
tulang yang menonjol (daerah diatas tulang
yang menonjol seharusnya tidak dipijat
karena pijatan yang keras dapat
mengganggu perfusi ke jaringan)
5. Kaji status mobilitas
6. Minimalkan terjadinya tekanan
7. Kaji dan minimalkan terhadap
pergesekan (friction)dan tenaga yang
merobek (shear)
8. Kaji adanya inkontinensia
9. Kaji status nutrisi
10. Kaji dan monitor luka tekan pada
setiap penggantian balutan luka
i. k.  Kajilah faktor yang menunda status
penyembuhan
l. Evaluasi penyembuhan luka
m. Kajilah komplikasi yang potensial terjadi
karena luka tekan seperti abses,
osteomielitis, bakteremia, fistula
n. Berilah pasien edukasi berupa penyebab
dan faktor resiko untuk luka tekan dan
cara cara untuk meminimalkan luka tekan
Penggunaan Kasur Untuk Meminimalkan
Pergesekan
 KLASIFIKASI DAN STADIUM
ULKUS DEKUBITUS

Klasifikasi atau tipe berdasarkan waktu

yang diperlukan untuk penyembuhan dari
suatu ulkus dekubitus dan perbedaan
temperatur dari ulkus dengan kulit
sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi
tiga:
Tipe normal

 Mempunyai beda temperatur sampai

dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan
kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam
perawatan sekitar 6 minggu
 Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan
setempat akibat tekanan, tetapi aliran
darah dan pembuluh-pembuluh darah
sebenarnya baik.
Tipe arterioskelerosis

 Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC

antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya.
 Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran
darah akibat penyakit pada pembuluh darah
(arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya
dekubitus disamping faktor tekanan.
 Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan
sembuh dalam 16 minggu.
Tipe terminal

Terjadi pada penderita penyakit terminal

STADIUM DEKUBITUS
 Dekubitus derajat I
Dengan reaksi peradangan masih terbatas
pada epidermis

 Dekubitus derajat II
Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal,
tidak akan sembuh.
 Dekubitus derajat III
Dengan ulkus yang sudah dalam,
menggaung sampai pada bungkus otot
dan sering sudah ada infeksi

 Dekubitus derajat IV
Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar
tulang dan sering pula diserta jaringan
nekrotik;
Konsep Asuhan Keperawatan
Pengkajian (Assessment)
Identitaspasien dan keluarga
Pola sensori
Pemeriksaan fisik (status kesehatan
umum, pemeriksaan head to toe,
pemeriksaan penunjang)
Pemeriksaan tanda-tanda vital
Riwayat penggunaan obat-obatan
Pengkajian Risiko Dekubitus
Menggunakan:
Indeks Barthel
Indkes Katz
Skala Braden
Skala Gosnell
Skala Norton
...indeks Barthel
Indeks Barthel merupakan suatu
instrument pengkajian yang berfungsi
mengukur kemandirian fungsional dalam
hal perawatan diri dan mobilitas serta
dapat juga digunakan sebagai kriteria
dalam menilai kemampuan fungsional
bagi pasien-pasien yang mengalami
gangguan keseimbangan
Menggunakan 10 indikator
1. Makan (Feeding) 0  =    Tidak mampu
1  =    Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
2  =    Mandiri
2. Mandi (Bathing)
0  =    Tergantung orang lain
1  =    Mandiri
3. Perawatan diri (Grooming)
0  =    Membutuhkan bantuan orang lain
1  =    Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian (Dressing) 0  =    Tergantung orang lain
1  =    Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2  =    Mandiri
5. Buang air kecil (Bowel) 0  =    Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1  =    Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2  =    Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar (Bladder) 0  =    Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1  =    Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2  =    Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0  =    Tergantung bantuan orang lain
1  =    Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
2  =    Mandiri
8. Transfer 0  =    Tidak mampu
1  =    Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2  =    Bantuan kecil (1 orang)
3  =    Mandiri
9. Mobilitas 0  =    Immobile (tidak mampu)
1  =    Menggunakan kursi roda
2  =    Berjalan dengan bantuan satu orang
3  =    Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0  =    Tidak mampu
1  =    Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2  =    Mandiri
... Interpretasi hasil Indeks Barthel

20        : Mandiri
12-19   : Ketergantungan Ringan
9-11     : Ketergantungan Sedang
5-8       : Ketergantungan Berat
0-4       : Ketergantungan Total
...indeks Katz
Mengukur kemampuan pasien dalam
melakukan 6 kemampuan fungsi :
bathing, dressing, toileting,
transfering, feeding, maintenance
continence.
Biasa digunakan untuk lansia, pasien
dengan penyakit kronik (stroke),
fraktur
...
Bathing (Spon, Pancuran, atau Bak)
Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi
sendiri sepenuhnya.
Tergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, tidak mandi
sendiri.

Dressing
Mandiri: mengambil maju dari kloset dan laci;
berpakaian, melepaskan pakaian, mengikat; mengatur
pengikat, melepas ikatan sepatu.
Tergantung : tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanya sebagian 
...
Toileting
Mandiri: ke kamar kecil; masuk keluar dari kamar kecil;
merapihkan baju; membersihkan organ-
organ eksresi (dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan
hanya malam hari dan dapat atau tidak dapat menggunakan
dukungan mekanis).
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau menerima
bantuan saat masuk dan menggunakan toilet.

Transfering
Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur secara mandiri
berpindahduduk dan bangkit dari kursi secara mandiri (dapat atau
tidak dapat menggunakan dukungan mekanis).
Tergantung: bantuan dalam berpindah naik atau turun dari
tempat tidur dan/atau kursi, tidak melakukan satu atau lebih
perpindahan.
...
Continence
Mandiri: berkemih dan defekasi seluruhnya dikontrol sendiri.
Tergantung : inkontinensia parsial atau total pada perkemihan
atau defekasi; kontrol total atau parsial dengan enema, kateter,
atau penggunaan urinal dan/atau bedpan teratur.

Feeding
Mandiri: mengambil makanan dari piring atau keseksamaan
memasukannya ke mulut, (memotong daging, menyiapkan
makanan seperti mengolesi roti dengan
mentega, tidak dimasukkan kedalamevaluasi).
Tergantung : bantuan dalam hal makan (lihat diatas); tidak
makan sama sekali atau makan parenteral (NGT).
SKOR INTERPRETASI

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah, kekamar

kecil, berpakaian dan mandi.
B Kemandirian  dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.

D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan
...skala Braden
Salah satu jenis skala atau metode
yang digunakan dalam menilai resiko
terjadinya luka tekan pada pasien
dengan tirah baring lama
 Item Skor
Persepsi sensorik
·           Terbatas total 1
·           Sangat terbatas 2
·           Sedikit terbatas 3
·           Tidak ada gangguan 4
Kelembaban
·           Kelembaban kulit yang konstan 1
·           Sangat lembab 2
·           Kadang-kadang lembab 3
·           Jarang lembab 4
Aktivitas
·           Tirah baring 1
·           Diatas kursi 2
·           Kadang-kadang berjalan 3
·           Sering berjalan 4
Mobilisasi
·           Imobilisasi total 1
·           Sangat terbatas 2
·           Agak terbatas 3
·           Tidak terbatas 4
Nutrisi
·           Sangat buruk 1
·           Mungkin kurang 2
·           Cukup 3
·           Baik 4
Friksi dan gesekan
·           Masalah 1
·           Masalah yang berpotensi 2
·           Tidak ada masalah 3

Risiko dekubitus jika skor total ≤ 16

 Diagnosa Keperawatan
Risikokerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas jaringan
Gangguan perfusi jaringan
Resiko infeksi
 Intervensi Keperawatan
Monitor tanda-tanda vital
Monitor balance cairan
Monitor kesadaran
Monitor hasil lab: albumin, hb
Observasi tanda infeksi
Lakukan teknik aseptik perawatan kulit,
Jelaskan tentang penyebab, komplikasi dan
pengobatan atau terapi decubitus.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi obat-obatan.
Evaluasi
 Karakteristik luka  luas, kedalaman,
diameter, warna
 Ada tidaknya infeksi