LAPORAN KASUS I

OSTEOARTRITIS

Rahayu Mustafa

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

PUSKESMAS PATARUMAN 1
IDENTITAS
ANAMNESIS

Nama : Ny. SR
Usia : 72 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Cikabuyutan Timur 2/12
Status : Sudah menikah
Jenis anamnesis : Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA:
Nyeri pada kedua lutut sejak 5 bulan yang lalu ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Os datang ke balai pengobatan puskesmas Pataruman 1 dengan keluhan
nyeri pada kedua lutut sejak 5 bulan yang lalu. Pertama lutut kiri lalu tak
lama kemudian lutut kanan juga nyeri dan makin lama makin berat. Nyeri
kedua lutut terutama dirasakan ketika beraktivitas dan mereda ketika
istirahat. Keluhan disertai kaku pada kedua lutut ketika bangun tidur di pagi
hari atau ketika istirahat. Pasien juga sering merasa kaku ketika duduk lama.
Os juga sering merasa kram pada kedua kaki pada malam hari terutama saat
udara dingin. Selain itu, os mengeluh nyeri ulu hati dan pusing. Pegal di
daerah pinggang juga sering dirasakan oleh os. Riwayat trauma 10 tahun
yang lalu.
• Maag (+) masih
sering kambuh
ANAMNESIS
hingga saat ini
• Hipertensi (+)
sejak 2 tahun lalu RIWAYAT PENYAKIT • Mengonsumsi captopril
• Diabetes KELUARGA
sejak 2 tahun lalu,
Mellitus, asma, mengonsumsi antasida
jantung • Asma, Diabetes
karena maag sering
disangkal Mellitus, kambuh, mengonsumsi
Jantung, dan penghilang nyeri sendi .
RIWAYAT Hipertensi Riwayat menggunakan
PENYAKIT disangkal minyak gosok pada kedua
DAHULU
lutut yang nyeri.

RIWAYAT PENGOBATAN
 ANAMNESIS
• Makan tidak teratur dan hanya sedikit jika makan,
RIWAYAT ALERGI
konsumsi gorengan setiap hari, rutin minum susu
setiap pagi, istirahat cukup, olahraga jarang, merokok
(-), alhokol (-). • Alergi obat ,
• Pendidikan terakhir SMP, rumah terbuat dari tembok
makanan,
yang terdiri dari 1 kamar tidur, 1 kamar Mandi, dan 1 cuaca
ruang serbaguna, lantai eumah terbuat dari semen,
disangkal.
rumah dihuni oleh 2 orang.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
PEMERIKSAAN FISIK
• Nadi : 90x/menit,
KEADAAN UMUM
irama nadi regular,
kuat angkat, isi cukup
• BB = 45 kg • Tampak sakit • TD : 160/100 mmHg
• TB = 154 cm sedang • RR : 20x/menit
• IMT = 18,97 • Composmentis • Suhu : 36,6oC
kg/m2
(normoweight VITAL SIGNS
)
ANTROPOMETRI
Status Generalis
Normocephal simetris, rambut bewarna hitam distribusi rata

Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-), refleks pupil (+/+)

isokor , edema palpebra (-)

Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal

dan submandibula, nyeri tekan (-)
Status Generalis
Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan (-), hidung
bagian luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (-).

Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-), pendengaran baik

Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)
Paru

PALPASI simetris, vocal fremitus

INSPEKSI simetris dextra-sinistra,
sama dextra-sinistra, tidak ada
tidak ada bagian dada yang tertinggal
bagian dada yang tertinggal saat
saat bernapas, retraksi dinding dada
bernapas, nyeri tekan (-)
(-)

PERKUSI sonor pada semua lapang AUSKULTASI suara napas vesikuler

paru (-/-), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Jantung

PALPASI ictus cordis teraba di

INSPEKSI ictus cordis tidak ICS 5 linea midclavicularis
terlihat sinistra

AUSKULTASI bunyi jantung I dan II

PERKUSI batas jantung dalam regular, bising jantung (-), gallop (-),
batas normal murmur (-)
Abdomen

INSPEKSI datar, supel, scar (-), AUSKULTASI bising usus (+) dalam
ascites (-), massa (-) batas normal

PALPASI nyeri epigastrium (+),

defans muskular (-), nyeri lepas PERKUSI timpani pada ke-4
(-), Hepar dan lien tidak kuadran abdomen.
membesar
Ekstremitas atas
  Dekstra Sinistra
Deformitas (-) (-)
Tanda radang (-) (-)
Gerak +N +N
Tonus N N
Trofi Eutrofi Eutrofi
Nyeri tekan -   -  
Ekstremitas bawah
  Dekstra Sinistra
Deformitas (-) (-)
Tanda radang (-) (-)
Gerak <45o +N
Tonus N N
Trofi Eutrofi Eutrofi
Nyeri tekan + + 
Krepitasi + +
Akral hangat, edema (-/-), pucat (-) , RCT < 2 detik
• EKTREMITAS ATAS

Akral hangat, edema (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik

• EKSTREMITAS BAWAH
RESUME
Ny SR. 72 tahun datang dengan keluhan nyeri pda kedua lutut sejak
5 bulan yang lalu. Nyeri terutama saat aktivitas dan berkurang saat
istirahat. Morning stiffness (+), kaku saat istirahat (+), kram (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis, status
gizi kesan normoweight, tanda vital nadi : 90x/menit, irama nadi regular,
kuat angkat, isi cukup, TD : 160/100 mmHg, RR : 20x/menit, Suhu :
36,6oC.
Status generalis: nyeri epigastrium (+), nyeri tekan genu dekstra &
sinistra (+/+), krepitasi (+/+), keterbatasan gerak (+/+).
DIAGNOSIS
Suspek osteoarthritis genu dekstra & sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
 
PEMERIKSAAN ANJURAN
• Foto rontgen genu dekstra & sinistra posisi AP & Lateral
• Analisa cairan synovial

PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
• Edukasi tentang penyakit pasien beserta rencana pengobatannya
• Edukasi mengenai pola makan
• Pengurangan beban sendi dengan memakai tongkat
• Kompres hangat tiap kaku atau saat nyeri selama 15 menit
Medikamentosa :
• Natrium diklofenak
• Antasid
• Captopril
 ANALISA KASUS
Teori Kasus
Faktor Risiko  
- Usia >40 tahun - Usia 72 tahun
- Jenis kelamin wanita - Jenis kelamin wanita
- Obesitas akibat penyakit metabolik - Normoweight, DM disangkal
- Genetik - Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang
sama sebelumnya
- Cedera sendi, olahraga, dan pekerjaan - Cedera sendi karena jatuh 10 tahun yang lalu
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
- Nyeri pada sendi saat bergerak, mula-mula kaku, - Nyeri pada kedua lutut sejak 5 bulan yang lalu. Nyeri
nyeri berkurang saat istirahat ketika beraktivitas dan mereda ketika istirahat.
- Hambatan pada pergerakan sendi - Berjalan dengan tongkat karena kesulitan dalam
  bergerak dan nyeri
- Kaku pagi hari - Kaku pada kedua lutut ketika bangun tidur di pagi
  hari atau ketika istirahat dan duduk lama.
- Krepitasi - Terdapat krepitasi saat palpasi lutut
Pembesaran sendi Tidak terdapat pembesaran sendi
 ANALISA KASUS
Teori Kasus
Anamnesis dan Pemeriksaan fisik Anamnesis dan Pemeriksaan fisik
- Tempat predilekasi sendi metatarsophalangeal I, - Nyeri pada lutut
sendi karpometakarpal I, apofiseal tulang  
bel;akang, lutut, dan paha  
- Tanda-tanda peradangan sendi: nyeri tekan,  
gangguan gerak, rasa hangat yang merata, warna - Terdapat nyeri tekan pada kedua lutut, gangguan
kemerahan. gerak, namuk tidak terasa hangat dan kemerahan
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Tidak dilakukan
Pemeriksaan darah tepi, imunologi, dan cairan
sendi
2. Radiologi
Foto polos genu dekstra & sinistra posisi AP &
Lateral
 ANALISA KASUS
Teori Kasus
Penatalaksanaan Penatalaksanaan
1. Medikamentosa 1. Medikamentosa
OAINS Natrium diklofenak
2. Non medikamentosa 2. Non medikamentosa
Diet untuk menurunkan berat badan, dukungan Edukasi tentang penyakit pasien beserta rencana
psikososian, menghindari aktivitas berlebihan pengobatannya, edukasi mengenai pola makan,
pada sendi yang sakit, pemakaian alat-alat untuk pengurangan beban sendi dengan memakai tongkat ,
membantu meringankan kerja sendi, fisioterapi dan kompres hangat tiap kaku atau saat nyeri selama
dengan pemakaian panas dingin, serta program 15 menit
latihan yang tepat  
3. Pembedahan 3. Pembedahan
Dilakukan pada pasien dengan kerusakan sendi yang Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
nyata, dengan nyeri yang menetap, serta  
kelamahan fungsi