Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS KELOMPOK 3

Pembimbing : dr. H. Gunawan santoso(K)


IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. Daniaty Siahaan
• Umur : 29 Tahun
• Alamat : PRM RKT
• No. HP : 082284124086
• Pekerjaan : Karyawan Swasta
• Agama : Kristen Protestan
• Suku : Batak
ANAMNESIS
• Keluhan utama:
o Pasien mengeluh sesak napas
 

• Keluhan tambahan:
o Pasien mengeluh sesak napas tiba-tiba sejak ± 1 hari yang lalu.
o Keluar lendir darah dari kemaluan (+),
o keluar air – air merembes (+) sejak pukul 05.00 pagi
o mulas (+)
o kaki oedem (+)
• Riwayat Obstetri
ANC (+), HPHT 22 – 12 - 2013
Anak I: Saat ini

• Riwayat penyakit dahulu:


Hipertensi (-)

• Riwayat Ante Natal Care (ANC):


ANC dilakukan di bidan, pemeriksaan USG (-)
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS PRESENT
• Keadaan Umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : Composmentis
• TD : 190/130 mmHg
• N : 134 x/menit
• RR : 40 x/menit
• SpO2 28%
STATUS GENERALISATA
• Kepala : normochepali
• Mata : KA ( - / - ), SI: (-/-)
• Leher :DBN, KGB TT
• Jantung dan Pembuluh Darah: 190/140  150/70 mmHg
• Thorax : Paru : Vesikuler ( + / + ), rhonki ( + / + )
• Abdomen : TFU : 30 cm, TBJ : 2945 gr
• DJJ : 116 x/menit, His : (+)
• Alat kelamin : BAB ( + ), BAK ( - ), VT 4 cm
• Anggota gerak: Oedem ( + )
• Refleks : DBN
PEMERIKSAAN
a. Hematologi
 Darah Lengkap
PENUNJANG Warna
b. Urin lengkap
: coklat
 Hemoglobin : 11.9 gr/dL Kejernihan : jernih
 Leukosit : 13.500 /ul BJ : 1,020
 Hematokrit : 41 %
Ph : 6
 Eritrosit : 4,3 Juta/Ul
 trombosit : 347 ribu/Ul Leukosit : (-)
 Hitung Jenis Leukosit: Nitrit : (-)
- Netrofil Segment : 75 % Protein : (+) 4
- Limfosit : 16 % Glukosa : (-)
- Monosit : 9 % Keton : (+) 3
Urobilinogen: (-)
 Gol. Darah : O Rh (+)
Bilirubin : (-)
c. ; kimia darah Eritrosit : (+) 2
 SGOT : 28 U/L Sedimen :
 SGPT : 18 U/L - Leukosit : 0-2/LPB
 Ureum : 26 mg/dl - Eritrosit : 10-12/LPB
 Creatinine : 0,4 mg/dl - Epitel : 14-18/LPK
 GDS : 71 mg/dl - Bakteri : (-)
d. Immunoserologi - Kristal : (-)
 HBsAg : Negatif - Silinder : 2-3 / LPK
 Anti HIV : Non Reaktif - Lain-lain : (-)
• Diagnosis sementara
G1P0A0 gravid 38-39 minggu + inpartu kala 2 + PEB

• Rencana Tindakan
Partus Pervaginam
WAYAT SINGKAT PERAWATA
21 – 09 –
2014
Lapor dr. Sp.PD 21 – 09 – 2014 A/ G1P0A0 gr 38 – 39 minggu + inpartu kala 2 +PEB
UGD P : - SpO2 dengan NRM 10 L : 59% 10.40 P/ Konsul Sp.OG, advice :
13.15 - Drip 6 ampul furosemid 0,5 cc / jam (Syringe UGD Obat :
Pump)
 IVFD D5 + pitogin 1 ampul 10 Tetes / menit
21 – 09 – S : sesak ( + ), pusing (-), nyeri ulu hati (-),
2014  Cefotaxime 3x1
pandangan kabur (-)
17.30
VK O : KU : baik, Kes : CM,  Konsul Sp.PD
TD : 245/120 N : 112 x/menit  Pro ICU
RR : 31 x/menit SpO2 : 45 %
21 – 09 – 2014 P: Konsul Sp.PD, advice :
DJJ : 107 x/menit
Konjungtiva : anemis (-/-)
10.45  Carsive drip 2 ampul 1 jam pertama selanjutnya
Ekstremitas bawah oedem (+) UGD
2.5cc/jam
A : G1P0A0 gr 38-39 minggu + PEB + Oedem
paru  Furosemid 1 ampul/ 12 jam
P : Observasi vital sign
 Pasang o2 NRM 10 liter/menit
Pro ICU
21 – 09 – 2014 O: DJJ : 108 x/menit, SpO2 : 68%
11.30 P: Rawat ICU + ventilator
UGD

21 – 09 – 2014 Lapor dr. Sp. PD


21 – 09 – 12.00 O : TD 130/70
P/ Konsul Sp.OG, advice :
2014
Siapkan SC Cyto
UGD
18.20 P : Carsive 2cc / jam
21 – 09 - 2014 O : Pemeriksaan dalam VT : pembukaan lengkap 21 – 09 – Post vacum
DJJ : - 2014
VK O : TD 80/50 mmHg
P : Konsul Sp.PD dan Sp. OG :
Sp.PD : carsive lanjut 5 ml/ jam dalam 1 jam pertama lapor dr. Sp.PD, advice pro ICU
selanjutnya 2,5 cc/ jam 21-09- Pasien masuk ICU
Sp.OG : Persalinan normal, inj sinto 3 ampul IM + 2014
Vakum, Siapkan ICU dengan ventilator ICU S : Sesak berat
21 – 09 – 2014 S : Sesak nafas ( + ), mules-mules ( + ) O: KU : Sakit Berat
20.00
VK O : TD 250 / 110 mmHg, N 140 x/menit, R 380C KS : CM
VT : pembukaan lengkap Hodge III
TTV : TD 172/96
A : G1P0A0 gravid aterm kala 2 + PEB + pulmonal
oedema + IUFD Nadi 123x/menit
P: - O2 5 L/menit RR 46x/menit
- Persalinan pervaginam + vacum SP02 50%
21 – 09 – 2014 Lahir bayi
20.50
Suhu : 37,8
VK Jenis kelamin : perempuan
A: P1A0H0 post vacum ai IUFD +
BB : 3.400 gr , bayi tidak menangis, A/S : 0
PB : 54 cm , tampak bayi sianosis Pulmonal oedema
Tampak air ketuban berwarna hijau keruh P: 02 15 L/menit
Observasi Tekanan darah, Nadi, Respirasi
Pump furosemid 6 ampul,0.5cc/jam
P: - O2 5 liter/menit
- IVFD D5 1000 cc + 4 ampul Pump carsive 2ampul, 2.5cc/ jam
- Cefotaxime 3x1 gr IV Nacl, 36cc/jam
- Kateter
- Rawat ICU
21-09-2014 P: Pemasangan Intubasi
ICU
00.30 Inj. Fentanyl 0.5 ampul
Inj. Roculax 2cc

21-09-2014 S : Pasien gelisah


ICU
00.45 O : Nadi 49x/menit
RR : Apnoe
SpO2 : 39
P : Bagging +, RJP +
Inj. Adrenalin 3 ampl --- tidak respon

21-09-2014 P : Bagging +, RJP +


ICU
00.50 Inj. Adrenalin 1 ampl

21-09-2014 O : TD: -
ICU
01.15 Nadi :-
RR : -
Pupil midrasis maksimal,
Sp02 :-

OS dinyatakan meninggal.
•Diagnosis Akhir
P1A0H0 Post Partus pervaginam A/I PEB +IUFD +oedema
Pulmonal
RESUME
Pasien wanita 29 tahun datang ke UGD RS Embung
Fatimah dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengeluh sesak
napas sejak ± 1 hari yang lalu. Sesak napas datang secara tiba
– tiba. Pasien hamil anak pertama dengan usia kehamilan 38-
39 munggu dan tidak pernah keguguran sebelumnya.
RESUME
Pasien juga mengaku keluar lendir darah dari kemaluan
(+), keluar air – air merembes (+) sejak pukul 05.00, mulas (+)
sejak pukul 07.00, pusing (-), nyeri ulu hati (-), pandangan
mata kabur (-), kaki oedem (+). Riwayat hipertensi di sangkal,
os periksa kehamilan di bidan dan tidak pernah di USG
RESUME
Pada pemeriksaan tanda vital di dapati TD: 190/130
mmHg, N: 134x/m R: 40x/m SpO2: 28%. Status obstetrikius
pada pemeriksaan luar: striae gravidarum (+), luka bekas
operasi Secsio Cesaria (-), TFU 30 cm, DJJ: (+) 146 x/m, VT:
(+) pembukaan 4 cm, portio tebal, ketuban (-), kepala H II.
Pada pemeriksaan hematologi didapatkan leukosit 13.500 /ul
dan hasil urinalisa (+) 4.
RESUME
Pasien di observasi di ruang kebidanan, pukul 19.05
pembukaan lengkap pasien disiapkan untuk persalinan
pervaginam, namun sampai pukul 19.40 bayi belum juga lahir
pasien disiapkan persalinan pervaginam dengan bantuan
vakum. Pukul 20.40 persalinan dengan vakum di mulai.
RESUME
Pukul 20.50 bayi lahir dengan bantuan vakum, bayi tidak
segera menangis, jenis kelamin perampuan, berat lahir 3.400
gr, panjang badan 54 cm, A/S 0 namun kondsi ibu masih sesak
dengan tekanan darah 250/150 mmHg. Pukul 23.10 pasien
bawa ke ICU dilakukan di intubasi.
RESUME
Pukul 00.45 Pasien gelisah, dengan tanda N: vital 49x/m RR:
Apnoe SpO2: 39%, lima menit kemudian kondisi pasien
makin memburuk dilakukan bantuan pernafasan dengan
bagging dan resusitasi jantung paru dan injeksi adrenalin 3
ampul namun tidak memberi respon..
RESUME
• Hingga pada pukul 01.15 pasien dinyatakan meninggal dengan
tanda vital TD: (-) N: (-) RR: (-) SpO2: 0% dengan pupil
midriasis maksimal