ASUHAN KEPERAWATAN

PNEUMONIA
META MARGARETNA
2011040136
Definisi
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan
dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam
area alveoli
Anatomi
Pathway
 Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Pneumonia di ruang at-taqwa.
Gangguan system Respirasi
Identitas Diri Klien
Nama : Ny. S
TTL : Banjarnegara, 12/02/1985
Umur : 35th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : 19/11/2020
Sumber Informasi : Pasien
Status Perkawinan : Menikah
Lama bekerja :-
Alamat : Jembangan rt 1 rw 6, Punggelan, Banjarnegara
Riwayat Kesehatan Klien
Keluhan utama
Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk sudah +- 2minggu dan sesak nafas, pasien mengatakan batuknya ada darahnya,
pasien mengatakan saat malam hari keluar keringat dingin, pasien mengatakan pusing, pasien mengatakan Bbnya turun. BB
43kg.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan masih batuk, pasien mengatakan batuknya masih ada darah, pasien mengatakan pusing, pasien
mengatakan badannya pegal-pegal dan terasa lemas, terdapat nyeri tekan dengan skala 2(1-5), Pasien mengatakan jika batuk
terasa sakit dadanya. Pasien mengatakan merasa mual jika duduk.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mengalami batuk darah sudah 3 kali yaitu pada 1 tahun yg lalu sekali, 3 bulan yang lalu 1 kali dan yang
terakhir kemarin.
Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan ibunya juga mengalami penyakit yang sama batuk darah
ASPEK
  BIOLOGIS
Data subyektif :
- Pasien mengatakan kurang nafsu makan
- Pasien mengatakan makan 3 kali menghabiskan ½ porsi makan sebelum sakit
3x1 porsi habis
- Pasien mengatakan BAK lancar
- Pasien mengatakan belum BAB sejak di RS
- Pasien mengatakan tidurnya cukup
-Pasien mengatakan merasa mual jika duduk atau berdiri
-Pasien mengatakan merasa lemas
Data Obyektif
Pasien tampak lemas dan pucat
Pasien terlihat hanya berbaring tiduran
TD 135/78 mmHg
N 85x/menit
S 36,8 C
RR 24x/menit
BB 43 kg TB 158
BMI (berat badan kurang)
ASPEK FISIK
Data Subyektif
Pasien mengatakan batuk keluar darah +- 2 sendok
Pasien mengatakan batuk berdahak
Pasien mengatakan sesak nafas
Pasien mengatakan kepala terasa pusing (senut-senut)
Pasien mengatakan mual jika duduk atau berdiri
Pasien mengatakan jika batuk terasa sakit di bagian dada kiri skala 2
Pasien mengatakan saat malam hari keluar keringat dingin
Pasien mengatakan badannya pegal-pegal
Pasien mengatakan lemas
Data Obyektif
I:
Bentuk dada normal,
Tidak ada luka dan benjolan di dada, ekspansi dada simetris
A
Terdapat suara nafas tambahan ronkhi
P
Perkusi thorax redup
P
Terdapat nyeri tekan skala 2
DATA PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Iinterpretasi

1. Leukosit 11.0 10’3 uL High

2. MPV 7.1 fL Low

3. Granulosit 74.7 % High

Pemeriksaan Thorax PA :
Apex pulmo bersih
Corakan bronchovaskuler kasar, dengan klasifikasi (-)
Tampak infiltrate peribronchial dengan pengaburan pulmo tersebar
Sinus costofrenicus lancip dan diagfragma licin
CTR kurang 0.5
Tak tampak fraktur costae
Kesan :
-TB duplek
- Besar cor dalam batas normal
No. Jenis Obat Dosis Jam Pemberian

Terapi Instruksi

1. Cebactam Mengobati infeksi 3x1 22.00, 06.00, 11.00

bakteri
2. Omeprazol Mengurangi jumlah 3x1 22.00, 06.00, 11.00
asam dilambung
3. Tranex Menghentikan 3x250mg 22.00, 06.00, 11.00
perdarahan
4. Levofoxacin Untuk mengobati 2x1 22.00, 06.00,
infeksi bakteri
5. Codein Meredakan nyeri 3x10mg oral 22.00, 06.00, 11.00
ringan dan batuk
6. RL Menjaga cairan 24/20tpm  
  tubuh
7. Sanmol Mengatasi demam 3x1g 22.00, 06.00, 11.00
ASPEK PSIKOLOGIS
Data subyektif
Pasien mengatakan dalam pengambilan keputusan klien dibantu
keluarga saat mengalami masalah dengan mencari pertolongan
Pasien mengharapkan ingin cepat sembuh dan beraktifitas spt
biasanya
Data obyektif
Komunikasi pasien kooperatif
ASPEK SOSIAL
Data subyektif
Klien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan lingkungan
sekitarnya
Klien mengatakan tidak ada masalah dikeluarganya dan
komunikasi dengan orang lain baik
Data obyektif
Interaksi dan komunikasi pasien tampak baik
ASPEK SPIRITUAL
F (Faith/beliefs)
Klien mengatakan menganut kepercayaan agama islam
I (important and fluence)
Klien mengatakan agama penting baginya,agama juga memiliki pengaruh di
kehidupan agar tidak salah arah, klien mengatakan keyakinan memberinya
kekuatan dan klien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhannya
C (Community)
Klien mengatakan setiap hari selasa mengikuti pengajian di lingkungan
rumahnya, klien mengatakan orang yang dicintai adalah keluarganya.
A (Addres)
Klien mengatakan memilih di RSI karena memang dari dulu jika ada anggota
keluarganya ada yang sakit langsung dibawa ke RSI
Kesimpulan format FICA
Data subyektif :
- Klien mengatakan menganut kepercayaan agama islam
- Klien mengatakan agama penting baginya
- klien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhannya
- Klien mengatakan memilih di RSI karena memang dari dulu jika ada anggota
keluarganya ada yang sakit langsung dibawa ke RSI
DATA SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

DS Mucus yang berlebihan Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Pasien mengatakan batuk sudah
2 minggu
Pasien mengatakan batuk keluar
darah +- 2 sendok
Pasien mengatakan batuk
berdahak
Pasien mengatakan sesak nafas
Pasien mengatakan mual jika
duduk atau berdiri
Pasien mengatakan saat malam
hari keluar keringat dingin
Pasien mengatakan lemas
 
DO
Pasien tampak lemas dan pucat
Pasien terlihat hanya berbaring
tiduran
TD 135/78 mmHg
N 85x/menit
S 36,8 C
RR 24x/menit
Suara nafas tambahan ronkhi

-
 DS Peningkatan kebutuhan metabolik Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
- Pasien mengatakan kurang kebutuhan tubuh
nafsu makan
- Pasien mengatakan makan 3
kali menghabiskan ½ porsi
makan sebelum sakit 3x1 porsi
habis
-Pasien mengatakan merasa
mual jika duduk atau berdiri
-Pasien mengatakan merasa
lemas
DO
Pasien tampak lemas dan pucat
Pasien terlihat hanya berbaring
tiduran
TD 135/78 mmHg
N 85x/menit
S 36,8 C
RR 24x/menit
BB 43 kg TB 158
BMI (berat badan kurang)
DS Agen injury biologis Nyeri akut

Pasien mengatakan jika

batuk terasa sakit di
bagian dada skala 2
Pasien mengatakan
kepala terasa pusing
(senut-senut)
Pasien mengatakan
badannya pegal-pegal
 
DO
Pasien tampak meringis
menahan sakit
Prioritas masalah keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas bd mukus yang berlebihan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd peningkatan
kebutuhan metabolik
3. Nyeri akut bd agen injury biologis
 PERENCANAAN
Nama : Ny. M Ruang: At-Taqwa Umur: 68th Dx Medis: CHF
Dx 1
Dx Data dari analisa data Tujuan/kriteria hasil/indikator Rencana Tindakan
(NOC/SMART) (ONEC)
1. DS Setelah dilakukan tindakan O:
keperawatan selama 3x24jam
- Pasien mengatakan batuk sudah 2 minggu diharapkan klien menunjukkan -Monitor ttv
- Pasien mengatakan batuk keluar darah +- 2 bersihan jalan nafas baik dengan
sendok -Monitor suara nafas tambahan
kriteria hasil :
- Pasien mengatakan batuk berdahak -Monitor saturasi oksigen
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan mual jika duduk atau berdiriIndikator Awal Targ -monitor kemampuan batuk efektif
- Pasien mengatakan saat malam hari keluar et pasien
keringat dingin Frekuensi pernapasan 3 5
Pasien mengatakan lemas -monitor sputum
-
Irama pernafasan 4 5
DO N:
Kemampuan untuk 2 5
- Pasien tampak lemas dan pucat mengeluarkan secret -Posisikan pasien semifowler
- Pasien terlihat hanya berbaring tiduran Suara nafas tambahan 2 5
-Berikan oksigen untuk
TD 135/78 mmHg mempertahankan saturasi oksigen
batuk 1 5
N 85x/menit >94%
S 36,8 C
RR 24x/menit -auskultasi suara nafas pasien
- Pasien tampak meringis menahan sakit
-berikan minum hangat

E:

-Ajarkan teknik batuk efektif

C:

-Kolaborasi terapi dengan dokter

Dx Data dari analisa data Tujuan/kriteria hasil/indikator Rencana Tindakan
(NOC/SMART) (ONEC)

2. DS Setelah dilakukan tindakan O:

- Pasien mengatakan kurang nafsu makan keperawatan selama 3x24jam -Monitor ttv
- Pasien mengatakan makan 3 kali diharapkan tidak ada masalah nutrisi -Identifikasi status
menghabiskan ½ porsi makan sebelum dengan kriteria hasil :
sakit 3x1 porsi habis
nutrisi
-Pasien mengatakan merasa mual jika -Monitor asupan
duduk atau berdiri Indikator Awal Target makanan
-Pasien mengatakan merasa lemas N:
DO Frekuensi makan 2 5 -Berikan makanan tinggi
- Pasien tampak lemas dan pucat kalori dan tinggi protein
- Pasien terlihat hanya berbaring Nafsu makan 3 5 E:
tiduran -Anjurkan klien
Membrane 2 5 makan/minum sedikit
TD 135/78 mmHg
mukosa tapi sering
N 85x/menit
IMT 2   -Anjurkan posisi duduk
S 36,8 C
RR 24x/menit jika mampu
Mual 2 5
BB 43 kg TB 158 C:
BMI (berat badan kurang) -Kolaborasi pemberian
  medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri,antiemetik)
-Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Dx Data dari analisa data Tujuan/kriteria hasil/indikator Rencana Tindakan
(NOC/SMART) (ONEC)

3 DS Setelah dilakukan tindakan O:

Pasien mengatakan jika batuk
terasa sakit di bagian dada
keperawatan selama 3x24jam -monitor ttv
skala 2 diharapkan nyeri teratasi -identifikasi pqrst
Pasien mengatakan kepala dengan kriteria hasil : -identifikasi faktor
terasa pusing (senut-senut) yang memperberat
Pasien mengatakan badannya
pegal-pegal dan memperingan
P: nyeri karena batuk dan sakit nyeri
yang sedang dirasakan Indikator Awal Target N:
Q: pasien mengatakan nyeri
terasa senut-senut Mengenali kapan nyeri 3 5
-berikan teknik
R: nyeri terasa di dada, kepala terjadi nonfarmakologis
dan badan Menggambarkan faktor 3 5 E:
S: skala nyeri 2 penyebab -ajarkan teknik
T: nyeri saat batuhilang timbul Melaporkan nyeri yang 3 5
  terjadi nonfaramkologis
DO Ekspresi wajah 3 5 C
Pasien tampak meringis Kolaborasi
menahan sakit pemberian analgesik
TD 135/78 mmHg
N 85x/menit
S 36,8 C
RR 24x/menit
Spo2 : 98 %
No. Dx Hari/tgl/waktu Implementasi Respon

1 19/11/2020 -Memonitor ttv DS:

22.00 TD 135/78 mmHg -Pasien mengatakan batuk keluar darah +- 2 sendok
N 85x/menit -Pasien mengatakan pusing
S 36,8 C -pasien mengatakan mual jika duduk
RR 24x/menit -pasien mengatakan masih batuk terus
SpO2 : 96% DO:
-Memonitor suara nafas tambahan -pasien tampak lemas dan pucat
-Memonitor saturasi oksigen -terpasang oksigen
-Memonitor kemampuan batuk -suara nafas tambahan ronkhi
efektif pasien
-Memonitor sputum
-Memposisikan pasien semifowler
-Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
-Mengauskultasi suara nafas pasien
-Memberikan terapi obat
cebactam,omz,tranex,codein,sanmol
-mengganti cairan infus habis
dengan RL
2. 20/11/2020 -Memonitor ttv DS:
20.00 TD 130/80 mmHg -pasien mengatakan masih
N 82x/menit batuk
S 36,8 C -pasien mengatakan keluar
RR 20x/menit kringat dingin jika malam
SpO2 : 97% -pasien mengatakan sudah
-Memonitor suara nafas tambahan tidak sesak
-Memonitor saturasi oksigen -pasien mengatakan merasa
-Memposisikan pasien semifowler nyaman posisi semi fowler
-Mengauskultasi suara nafas pasien DO:
-Memberikan minum hangat -Pasien terlihat sedang tidak
-Mengajarkan teknik batuk efektif memakai selang oksigen
-Mengajarkan etika batuk -dahak putih kental
-Memberikan terapi obat -Pasien kooperatif saat
  diajarkan teknik batuk
efektif dan etika batuk
3. 21/11/2020 -Memonitor ttv DS:
05.30 TD 120/80 mmHg -Pasien mengatakan batuk sudah
N 82x/menit berkurang tidak seperti sebelumnya
S 36,8 C -Pasien mengatakan sudah tidak merasa
RR 20x/menit sesak nafas
SpO2 : 97% -Pasien mengatakan masih sedikit
-Memonitor suara nafas tambahan pusing
-Memonitor saturasi oksigen DO
-Memposisikan pasien semifowler -Pasien terlihat segar
-Mengauskultasi suara nafas pasien -Pasien tidak memakai selang oksigen
-Memberikan terapi obat
-Mengganti infus habis dengan RL
EVALUASI SOAP

No. Hari/tanggal Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Dx /waktu
1. 19/11/2020 S:  
-Pasien mengatakan batuk keluar darah +- 2 sendok
-Pasien mengatakan pusing
-pasien mengatakan mual jika duduk
-pasien mengatakan masih batuk terus
O:
-pasien tampak lemas dan pucat
-terpasang oksigen
-suara nafas tambahan ronkhi
TD 135/78 mmHg Indicator awal hasil target
N 85x/menit Frekuensi 3 3 5
S 36,8 C pernapasan
RR 24x/menit Irama 4 4 5
SpO2 : 96% pernafasan
Kemampuan 2 2 5
A: Masalah belum teratasi
untuk
P: Lanjutkan intervensi mengeluarkan
-Memonitor ttv secret
-Memonitor suara nafas tambahanSuara nafas 2 2 5
-Memonitor saturasi oksigen tambahan
-Memposisikan pasien semifowlerBatuk 1 2 5
-Mengauskultasi suara nafas pasien
-Memberikan minum hangat
-Mengajarkan teknik batuk efektif
-Mengajarkan etika batuk
No. Hari/tanggal/wa Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
Dx ktu
20/11/2020 S:
-pasien mengatakan masih batuk
-pasien mengatakan keluar kringat dingin jika malam
-pasien mengatakan sudah tidak sesak
-pasien mengatakan merasa nyaman posisi semi fowler
O:
-Pasien terlihat sedang tidak memakai selang oksigen
-dahak putih kental
-Pasien kooperatif saat diajarkan teknik batuk efektif dan etika batuk
TD 130/80 mmHg
N 82x/menit
S 36,8 C
RR 20x/menit
SpO2 : 97%
A: Masalah teratasi sebagian

Indicator awal hasil target

Frekuensi pernapasan 3 3 5
Irama pernafasan 4 5 5
Kemampuan untuk 2 4 5
mengeluarkan secret
Suara nafas tambahan 2 4 5
Batuk 1 3 5
P: Lanjutkan intervensi
-Memonitor suara nafas tambahan
-Memonitor saturasi oksigen
-Memposisikan pasien semifowler
-Mengauskultasi suara nafas pasien
-Memberikan terapi obat
No. Dx Hari/tanggal/w Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
aktu
21/11/2020 S:
-Pasien mengatakan batuk sudah berkurang tidak seperti sebelumnya
-Pasien mengatakan sudah tidak merasa sesak nafas
-Pasien mengatakan masih sedikit pusing
O
-Pasien terlihat segar
-Pasien tidak memakai selang oksigenTD 120/80 mmHg
N 82x/menit
S 36,8 C
RR 20x/menit
SpO2 : 97%
A: Masalah teratasi

Indicator awal Hasil tar

get
Frekuensi pernapasan 3 5 5
Irama pernafasan 4 5 5
Kemampuan untuk 2 5 5
mengeluarkan secret
Suara nafas tambahan 2 4 5
Batuk 1 4 5
P: intervensi dihentikan
Evaluasi

Tgl Indikator Data awal pasien Target Pencapaian

19,20,21     H1 H2 H3
  Frekuensi 3 3 5 5
pernapasan

  Irama pernapasan 4 4 5 5

  Kemampuan untuk 4 4 4 5
mengeluarkan
secret
  Suara nafas 2 2 4 4
tambahan

  Batuk 1 1 3 4
Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor
penderita, bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang
tepat serta adekuat. Angka kematian penderita pneumonia
komuniti kurang dari 5% pada penderita rawat jalan
sedangkan pada penderita rawat rumah sakit menjadi 20%
Komplikasi
1. Efusi pleura
2. Bakteremia
3. Abses paru
4. Gagal nafas
5. Gagal ginjal
6. Gagal jantung
7. Memperburk penyakit kronis