LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr. Dwi Agustawan Nugroho Sp.THT-KL

Fitriyani
030.15.079
STATUS
PASIEN
 Identitas Pasien

1. Nama : Nn. L
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Umur : 28 tahun
4. Alamat : Jl. Kolonel tonbon 2, Jakarta Timur
5. Agama : Kristen Protestan
6. Status Pernikahan : Belum menikah
7. Pekerjaan : Guru Swasta
8. Suku Bangsa : Batak
9. Pendidikan : S1 Pendidikan
10.Tanggal Pemeriksaan : 02/02/2021
 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

dengan Nn. L pada tanggal 2 Februari 2021,
pada pukul 11.00 WIB di Poliklinik THT
Lantai 2, RSUD Budhi Asih
 Keluhan Utama Keluhan Tambahan
Hidung tersumbat sejak Nyeri pada hidung sebelah
satu tahun yang lalu kiri dan bersin-bersin
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Budhi Asih dengan

keluhan hidung tersumbat sejak 1 tahun yang lalu. Hidung
tersumbat secara bergantian, namun lebih sering pada hidung
sebelah kiri. Keluhan hidung tersumbat hilang timbul dan sering
terjadi pada siang dan malam hari. Pasien mengaku keluhan hidung
tersumbat menungkat saat pasien merasa stress dan lama berbicara
saat mengajar. Hidung tersumbat didapatkan >4 hari dalam
seminggu dan mengganggu aktivitas saat sedang mengajar. Pasien
juga mengeluh terkadang hidung sebelah kiri terasa nyeri.
 Lanjutan RPS

Keluhan disertai bersin-bersin. Bersin muncul pada waktu tidak

menentu dan meningkat saat pasien mencium bau parfum atau bau
yang menyengat. Keluhan pilek, batuk, nyeri tenggorokan, nyeri di
area sinus dan hidung gatal disangkal oleh pasien. Tidak ada demam,
sakit kepala, mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan telinga
kanan berdengung disertai penurunan fungsi pendengaran. Riwayat
alergi debu diakui pasien. Riwayat memiliki atau berkontak dengan
hewan peliharaan tidak ada.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien pernah mengalami keluhan yang
sama sebelumnya. Riwayat OMSK pada Keluhan serupa tidak ada, Ayah
telinga kanan dan kiri (sudah dilakukan pasien memiliki riwayat penyakit DM,
operasi mastoidektomi pada telinga kiri), HT(-)
Asma (-), HT (-), DM (-)

Riwayat Pengobatan Riwayat Kebiasaan

Pasien sebelumnya sudah berobat dan Pasien merupakan seorang guru

diberi avamys nasal spray keluhan swasta dan sehari hari mengajar
berkurang melalui daring
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Suhu : 36,6oc
Pernapasan : 19x/menit
Laju Nadi : 78x/menit
SpO2 : 99%
 Status
Generalis
Leher: Kepala : Normocephali, distribusi
Pembesaran kelenjar getah rambut rata, warna hitam
bening dan tiroid (-) Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera
ikterik (-/-), pupil isokor, refleks pupil +/+

Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak Paru-paru:
tampak Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi: thrill (-), ictus cordis tidak Palpasi : Gerak napas simetris
teraba Perkusi : Sonor pada kedua lapang
Perkusi: batas paru hepar dan batas paru
paru lambung dbn Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+,
Auskultasi: bunyi jantung I dan II rhonki & wheezing (-/-)
reguler, murmur (-), gallop (-)
 Status Generalis
Abdomen
Inspeksi : Datar
Ekstremitas Atas:
Palpasi : Supel (+), nyeri
Simetris kanan dan kiri, deformitas
tekan (-)
(-/-), CRT< 2 detik, AH (+/+), edema
Perkusi : Timpani di seluruh
(-/-)
region abdomen
Auskultasi : Bising usus (+),
3x/menit

Genitalia: Ekstremitas Bawah:

Tidak dilakukan pemeriksaan Simetris kanan dan kiri, deformitas (-/-)
CRT < 2 detik, AH (+/+), edema (-/-)
Status THT
 Pemeriksaan Telinga
Kanan Kiri
Normotia Bentuk Telinga Luar Normotia
Hiperemis (-), Nyeri tekan (-), Daun Telinga Hiperemis (-), Nyeri tekan (-),
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Fistula (-), Hematom (-), Jejas Retroaurikuler Fistula (-), Hematom (-), Jejas
(-), Nyeri tekan (-) (-), Nyeri tekan (-)
Liang Telinga
Lapang Lapang/Sempit Lapang
Hiperemis (-) Warna Epidermis Hiperemis (-)
Tidak ada Sekret Tidak ada
Tidak ada Serumen Tidak ada
Oedem (-), granulasi (-) Kelainan Lain Oedem (-), granulasi (-)
Perforasi (+), Sekret (-), Membran Timpani Intak, Sekret (-), Suram,
Reflek cahaya (-) Reflek cahaya (-)
 Pemeriksaan Telinga
AD AS

Intak
Perforasi (+) Suram
Sekret (-) Sekret (-)
RC (-) RC (-)
 Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

Kanan Kiri
Tes Penala (512 Hz)
(-) Rinne (+)

Lateralisasi ke telinga kanan Weber

Memanjang Schwabach Sama dengan pemeriksa

Kesan :
Tuli Konduktif Auricula Dextra
Pemeriksaan Fungsi Koordinasi &
Keseimbangan

Romberg Test Biasa : Normal

Romberg Test Dipertajam : Normal
 Pemeriksaan Hidung
Kanan Kiri
Tidak ada deformitas Bentuk Hidung Luar Tidak ada deformitas
Tidak ada Nyeri Tekan Dahi Tidak ada
Tidak ada Nyeri Tekan Pipi Tidak ada
Tidak ada Krepitasi Tidak ada
Rhinoskopi Anterior
Vibrisae (+), Massa (-) Vestibulum Vibrisae (+), Massa (-)
Eutrofi , Hiperemis (-) Konka Inferior Eutrofi, merah gelap
Eutrofi , Hiperemis (-) Konka Media Eutrofi, Hiperemis (-)
Sekret (-) Meatus Inferior Sekret mukoid
Lapang Kavum Nasi Lapang
Deviasi Septum Deviasi
Licin, Hiperemis (-) Dasar Hidung Licin, Hiperemis (-)
 Pemeriksaan Faring
Arkus Faring Simetris, mukosa tenang, edema (-)
Pilar Anterior Simetris, mukosa tenang, edema (-)
Palatum Molle Mukosa tenang, edema (-)
Mukosa Faring Hiperemis (-), edema (-)
Dinding Faring Hiperemis (-)
Uvula Letak di tengah, edema (-)
Tonsila Palatina
• Ukuran T1-T1
• Warna Hiperemis (-)
• Kripta Tidak Melebar
• Detritus (-)
Pilar Posterior Mukosa tenang, edema (-)
Gigi Geligi Tidak ada karies gigi
Pemeriksaan Penunjang
 Resume

Pasien perempuan usia 28 tahun datang ke Poliklinik THT RSUD

Budhi Asih pada tanggal 02-02-2021 dengan keluhan hidung
tersumbat sejak 1 tahun yang lalu. Hidung tersumbat secara
bergantian, namun lebih sering pada hidung sebelah kiri. Keluhan
hidung tersumbat hilang timbul dan sering terjadi pada siang dan
malam hari. Pasien mengaku keluhan hidung tersumbat menungkat
saat pasien merasa stress dan lama berbicara saat mengajar. Hidung
tersumbat didapatkan >4 hari dalam seminggu dan mengganggu
aktivitas saat sedang mengajar. Pasien juga mengeluh terkadang
hidung sebelah kiri terasa nyeri.
 Resume
Keluhan disertai bersin-bersin. Bersin muncul pada waktu tidak
menentu dan meningkat saat pasien mencium bau parfum atau bau
yang menyengat. Keluhan pilek, batuk, nyeri tenggorokan, nyeri di
area sinus dan hidung gatal disangkal oleh pasien. Tidak ada demam,
sakit kepala, mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan telinga
kanan berdengung disertai penurunan fungsi pendengaran. Riwayat
alergi debu diakui pasien. Riwayat memiliki atau berkontak dengan
hewan peliharaan tidak ada. Pasien memiliki riwayat operasi
mastoidektomi telinga kiri 1 tahun yang lalu. Riwayat penyakit asma,
hipertensi dan DM disangkal. Pada pemeriksaan telinga kanan
ditemukan liang telinga lapang, tidak hiperemis, membran timpani
terdapat perforasi sentral, RC (-) dan tidak ada keluar cairan dari
telinga.
 Resume
Pada pemeriksaan telinga kiri didapatkan membran timpani intak,
suram, RC(-) dan tidak hiperemis. Pada pemeriksaan tes penala
didapatkan kesan tuli konduktif pada telinga kanan sedangkan
telinga kiri normal. Pemeriksaan Tes Romberg dalam batas normal.
Pada pemeriksaan hidung didapatkan bentuk hidung kiri dan kanan
normal., tidak didapatkan nyeri tekan pada pipi, dahi dan hidung.
Pada pemeriksaan Rhinoskopi Anterior didapatkan deviasi septum,
pada hidung kiri konka tampak berwarna merah gelap, tampak ada
sekret mukoid pada meatus inferior.
Pada pemeriksaan audiometri didapatkan hasil tuli konduktif derajat
sedang dengan ambang dengar 50dB pada telinga kanan.
 Diagnosis

Diagnosis kerja Diagnosis Banding

Rinitis Vasomotor Rinitis alergi
OMSK AD tipe aman tenang Rhinosinusitis
Rencana Pengobatan

Avamys Nasal Spray 2 x 2 puff KNDS

Methyl prednisolon 3 x 8 mg
Azithromycin 1 x 500 mg
Rencana Pemeriksaan Penunjang

Tes Alergi
DPL
CT Scan sinus paranasal
 Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam: Dubia ad malam
PEMBAHAS
AN
Anatomi Hidung
Anatomi Telinga
 Fisiologi
Pendengaran
 Rhinitis Vasomotor

Rinitis vasomotor adalah suatu keadaan idiopatik yang didiagnosis

tanpa adanya infeksi, alergi, eosinofilia, perubahan hormonal
(kehamilan, hipertiroid), dan pajanan obat (kontrapsepsi oral,
antihipertensi, B-bloker, aspirin, klorpromazin dan obat topikal hidung
dekongestan)
 Rhinitis Vasomotor

1. Neurogenik (disfungsi sistem otonom)

Ketidakseimbangan impuls saraf otonom di mukosa hidung berupa bertambahnya
aktivitas sistem parasimpatis
2. Neuropeptida
Disfungsi hidung akibat meningkatnya rangsangan terhadap saraf sensoris serabut C
di hidung  peningkatan permeabilitas vaskular dan sekresi kelenjar
 Rhinitis Vasomotor

3. Nitrit oksida
Kadar NO yang tinggi dan persisten di lapisan epitel hidung dapat
menyebabkan kerusakan atau nekrosis epitel
4. Trauma
Komplikasi jangka panjang dari trauma melalui mekansime
neurogenik/neuropeptida
 Faktor Risiko
1. Obat-obatan yang menekan dan menghambat kerja saraf
simpatis, seperti ergotamin, chlorpromazin, obat anti hipertensi
dan obat vasokonstriktor topikal.

2. Faktor fisik, seperti iritasi oleh asap rokok, udara dingin,

kelembaban udara yang tinggi dan bau yang merangsang.

3. Faktor endokrin, sepeti keadaan kehamilan, pubertas,

pemakaian pil anti hamil dan hipotiroidisme.

4. Faktor psikis, seperti stress, ansietas dan fatigue

Gejala Klinis Diagnosa
● Mirip rhinitis alergi Mengeksklusikan kemungkinan rhinitis lain
● Post nasal drip Rongga hidung ditemukan sekret mukoid/
● Gejala dominan  hidung serosa
tersumbat, rinore Rhinoskopi anterior
● Jarang ada gejala mata Edema mukosa hidung persisten, konka
● 3 golongan utama: sneezers, berwarna merah gelap
runners, blockers Permukaan konka licin/berbenjol (hipertrofi)
Pemeriksaan penunjang lain hanya untuk
mengekslusikan dignosa lain
Riwayat penyakit   -Tidak berhubungan dengan musim.

  -Riwayat keluarga ( - )

- Riwayat alergi sewaktu anak-anak ( - )

- Timbul sesudah dewasa

- Keluhan gatal dan bersin ( - )

Pemeriksaan THT   - Struktur abnormal ( - )

  - Tanda – tanda infeksi ( - )

- Pembengkakan pada mukosa ( + )

- Hipertrofi konka inferior sering dijumpai

Radiologi X – Ray / CT - Tidak dijumpai bukti kuat keterlibatan sinus

- Umumnya dijumpai penebalan mukosa

Bakteriologi   - Rinitis bakterial ( - )

   
Test alergi Ig E total - Normal

 
  Prick Test - Negatif atau positif lemah

 
 Tatalaksana

■ Hindari faktor pencetus

■ Pengobatan simtomatis sesuai gejala dominan
■ Sneezers  antihistamin & kortikosteroid
topikal
■ Runners  anti-kolinergik topikal
■ Blockers  kortikosteroid topikal &
vasokontriktor oral
■ Neurektomi n. vidianus
 PROGNOSI
S

■ Pengobatan blockers lebih

baik daripada runners
OMSK
 Definisi

• infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani

• sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang
timbul
• Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah
 PATOFISIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya

infeksi berulang
1. Eksogen : infeksi dari luar melalui perforasi
membran timpani
2. Rinogen: dari penyakit di rongga hidung
dan sekitarnya
3. Endogen : diabetes melitus, TBC paru
 Benigna Maligna
Aktif
Tenang
 MANIFESTASI KLINIS
(subjektif)

Gangguan
Otorea pendengaran

Otalgia Vertigo

Tinnitus
 TATALAKSANA

OMSK Aural toilet

BENIGNA

Obat tetes telinga

Antibiotik sistemik

Edukasi
 TATALAKSANA
OMSK maligna

○ Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi.

○ Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah

merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan.
Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen,
memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya
komplikasi serta memperbaiki pendengaran.
 Analisa Kasus
Pada pasien ini, diagnosis Rhinitis Vasomotor dapat ditegakkan
karena pasien memiliki gejala yang mirip dengan rhinitis alergi
namun gejala yang dominan adalah hidung tersumbat bergantian
kiri dan kanan. Selain itu pasien juga tidak mengeluhkan gejala gatal
pada mata dan hidung serta gejala bersin-bersin yang dialami pasien
tidak dominan. Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan
sekret mukoid dan tidak tampak mukosa pucat atau livid yang biasa
ada pada Rhinitis alergi. Kemungkinan diagnosis sinusitis
disingkirkan karena pada pasien tidak didapatkan nyeri tekan pada
area sinus paranasal. Namun bisa dilakukan pemeriksaan
laboratorium untuk menyingkirkan kemungkinan rinitis alergi seperti
eosinofil pada sekret, tes cukil kulit dan kadar IgE spesifik.
Pasien memiliki keluhan telinga kanan berdengung disertai
penurunan fungsi pendengaran. Pada pemeriksaan otoskopi telinga
kanan tidak ada sekret yang keluar, tidak ada hiperemis dan
membran timpani tampak perforasi di area sentral. Pasien memiliki
riwayat keluar cairan dari telinga setahun yang lalu. Pada
pemeriksaan tes penala dan audiometri didapatkan kesan tuli
konduktif pada telinga kanan, sehingga diagnosis yang dapat
ditegakkan adalah OMSK tipe aman tenang..
TERIMA KASIH

49