MORNING REPORT

dr. Awalia, Sp.PD-KR, FINASIM

DM EMIR
DM BRYAN
IDENTITAS PASIEN
 Nama : TN. KW
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 38 tahun
 Alamat : Surabaya
 Bangsa / Suku : Indonesia / Jawa
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Petugas kebersihan kota
 Status Pernikahan : Belum Menikah
 Tanggal MRS : 18 Oktober 2017
 Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2017
ANAMNESA
 Keluhan Utama : Lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari poli gastro datang dengan keluhan lemas dan
pucat. Pasien juga mengeluhkan lemas sejak 1 hari SMRS. Pasien
sudah rutin kontrol ke poli gastro sejak tahun 2014. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah pada saat di IRD. Saat di IRD
pasien muntah darah berwarna merah yang bercampur makanan
disertai dengan gumpalan hitam sebanyak ±1 gelas aqua sehari.
Dalam sehari pasien muntah dua kali.
Pasien juga mengaku ada nyeri pada daerah ulu hati sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit dan memberat 1 hari SMRS. Nyeri
yang dirasakan hilang timbul dan menjalar ke seluruh bagian
perut. Pasien mengaku nyeri saat perutnya ditekan. Pasien juga
mengeluhkan pusing, tidak didapatkan demam dan sesak. Minum
obat-obat nyeri dalam jangka waktu yang lama dan jamu jamuan
disangkal. Pasien mendapatkan tranfusi darah PRC sejak tahun
2014 pada saat MRS di RS Dr Soetomo (ruang Rosella) dengan
keluhan yang sama. Pasien mengaku tidak pernah melakukan
donor darah sebelumnya
 Sebelumnya ada penurunan nafsu makan tetapi tidak
ada penurunan berat badan. Batuk pilek disangkal, BAK
dalam batas normal. BAB lembek berwarna hitam seperti
petis dan berbau amis sejak 3 hari yang lalu, hari ini pasien
masih BAB hitam. Dalam sehari pasien bisa BAB berwarna
hitam sebanyak 2 kali. Riwayat kuning disangkal. Pasien
pernah dilakukan endoskopi pada tahun 2015 dengan hasil
VE grade II – III.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya pernah dirawat di Rosella dengan
keluhan yang sama dan didiagnosa Sirosis Hepatis sejak
tahun 2014. Pasien juga mendapatkan tranfusi darah sejak
tahun 2014. Pasien mengaku sejak tahun 2014 pasien
sering MRS dengan keluhan yang sama (minimal 1 kali
dalam 1 tahun). Rutin mengkonsumsi propanolol. Diabetes
Melitus dan Hipertensi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluarga tidak ada yang mengeluhkan
sama seperti pasien
Riwayat Psikososial
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Petugas lingkungan kota
 Agama : Islam
 Perkawinan : belum menikah
 Kebiasaan : Pasien aktif melakukan
aktifitas sehari-hari. Jarang berolahraga, tidak
mengkonsumsi alkohol, merokok 5 batang
sehari, tidak berganti jarum suntik, tidak
memiliki tattoo, bergonta-ganti pasangan
disangkal, makan teratur 3x sehari.
Anamnesis Umum (review of
system)
 Kulit : pucat (+), kuning (-), gatal (-)
 Kepala : pusing (+), nyeri kepala (-)
 Mata : kuning (-), penglihatan kabur (-),
nyeri mata (-), katarak (-),
memakai kacamata (-)
 Telinga : pendengaran menurun (-), keluar cairan
dari telinga (-), vertigo (-), telinga
berdenging (-)
 Mulut : perdarahan gusi (-), sakit tenggorokan (-),
sariawan (-), suara parau (-) gigi lubang (-)
 Hidung-sinus: mimisan (-), sering pilek (-), hidung
buntu (-), bersin (-)
 Leher : nyeri (-), tumor (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-)
 Paru : sesak (-), mengi (-), batuk (-), dahak
(-), batuk darah (-)
 Jantung : sesak saat aktifitas (-),nyeri dada
(-)paroxysmal nocturnal dyspnea (-),
orthopnea (-), berdebar (-)
 Pencernaan : mual (+), muntah (+) berisi makanan
dan gumpalan darah berwarna hitam,
nyeri epigastrium (+), nafsu makan
berkurang (+), konstipasi (-), BAB
(lembek, berwarna hitam, seperti petis
dan berbau amis).
 Saluran kencing : poliuria (-), nyeri kencing (-), nyeri
pinggang (-), sering kencing malam
hari (-), tidak bisa kencing (-)
 Ekstremitas : nyeri sendi (-), nyeri tulang (-), luka
(-), krepitasi (-), nyeri tekan (-),
lemah tungkai bilateral (-)
 Sistem saraf : nyeri kepala (+), kejang (-), rasa
tebal pada kedua telapak kaki (-),
kesemutan (-) pada kedua kaki
 Endokrin : sering kencing (-), sering minum (-),
keringat malam (-), penurunan berat
badan (+), nafsu makan turun (+)
Pemeriksaan fisik (21 Juni
2016)
Status generalis
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : compos mentis, GCS 456
 Keadaan sakit: sedang
 Suara bicara : normal
 Ekspresi wajah : normal
 Status mentalis : orientasi baik, daya
ingat baik
 Personal hygiene : baik
 Tensi : 110/60, berbaring diukur pada
lengan kanan
 Nadi : 100x/menit, teratur, kuat
angkat
 RR : 22x/menit
 Suhu (aksiler) : 37, ̊C
 SpO2 : 98% dengan O2 ruangan
 Kepala leher
 Umum : anemia(+), icterus(-), sianosis(-),
dispneu(-)
 Mata
Alis : normal
Bola mata : normal
Kelopak : normal
Periorbita : normal
Konjungtiva : normal
Sclera : normal
Pupil : normal
Kornea : normal
Lensa : normal
Mata cowong : negatif
 Telinga
 Bentuk : normal
 Lubang telinga : normal
 Can.audit.ext : normal
 Pendengaran : normal
Hidung
 Penyumbatan : tidak ada sumbatan
 Daya penciuman : normal
 Mulut
 Bibir : kering(-), sianosis
(-), stomatitis (-)
 Gusi : tidak didapat
perdarahan
 Lidah : tidak kotor
 Mukosa : normal
 Palatum : normal
 Leher
 Umum : Normal
 Kel.limfe : tidak ada pembesaran
 Trakea : di tengah
 Tiroid : tidak didapat
pembesaran kelenjar
 Arteri Carotis : teraba pulsasi
 Otot : retraksi (–)
Thorax

 Umum
 Bentuk : simetris
 Pergerakan dada : simetris, retraksi (-)
 ICS : tidak ada pelebaran
maupun penyempitan
 Kulit dada : spider nevi (-)
 Kulit punggung : dalam batas normal
 Axilla : pembesaran KGB (-)
 Skeleton : gibbus (-)
Paru-paru

Inspeksi: Bentuk dan pergerakan simetris

Palpasi: Pergerakan simetris, fremitus raba
sama
Perkusi: suara ketuk sonor kedua lapang
dada
Auskultasi: ves/ves, rh -/-, wh -/-
Jantung dan system
kardiovaskuler
 Tekanan Vena Sentral :
 Inspeksi
 Iktus :-
 Pulsasi jantung :-
 Palpasi
 Iktus : teraba
 Pulsasi jantung : teraba pada ICS V linea
axillaris anterior
 Getaran (thrill) : tidak ada
 Perkusi
 Batas kanan : lateral ICS IV
parasternal line dextra
 Batas kiri : ICS V linea axillaris anterior
Auskultasi
 Suara 1, suara2 : reguler
 Suara tambahan: murmur (-), gallop (-),
ekstra sistole (-)
Abdomen
 Inspeksi : soepel, umbilicus masuk
kedalam, vena kolateral (-)
 Auskultasi : bising usus normal
 Palpasi : Hepar, lien dan ginjal
tidak teraba, nyeri
tekan (+) di epigastrium,
turgor baik
 Perkusi : timpani, shifting dullness
(+), undulasi (-)
Pelvis dan genitalia
 Tidak dievaluasi
 Ekstremitas
Atas
 Akral : Hangat Kering Pucat,
CRT > 2 detik
 Tidak didapat deformitas
 Sendi : tidak didapat kelainan
 Kuku dan jari : tidak didapat kelainan
 Edema : tidak ada
 Bawah
 Akral : Hangat Kering Pucat,
CRT > 2 detik
 Tidak didapat deformitas
 Sendi : tidak didapat kelainan
 Kuku dan jari : tidak didapat kelainan
 Edema : pitting bilateral D/S
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
18 Oktober 2017 PPT 14.2 (↑)
WBC 7,41 APTT 28.5
RBC 2.23 (↓) Elektrolit
HGB 4.6 (↓) Na 137
HCT 32.3 (↓) K 4.3
MCV 78.3 ( ) Cl 110(↑)
MCH 20.7 (↓)
Kimia Klinik
MCHC 26.4 (↓)
Glukosa 146 (↑)
RDW 20,8(↑)
SK 0,76
PLT 248
MPV 6,7 (↓) BUN 18
Neut % 70.9 (↑) SGOT 46 (↑)
Lymph % 17.2 (↓) SGPT 33
Mono % 4.9 Albumin 2,77 (↓)
Eos % 4.1 CRP 1,46
Baso % 0.3 Bil. Direk 0,39 (↑)
LUC% 2.7 Bil. Total 0,96
Lain-lain
HbsAg rapid test (+)

Analisa Gas Darah

pH
pCO2`
pO2
HCO3
TCO2
BEecf
SO2
AaDO2
Pemeriksaan Penunjang
 Chest X-Ray
 Cor kesan normal
 Pulmo : tampak normal
 Trachea di tengah
 Sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri tajam
 Hemidiafargma kanan kiri tampak baik
 Tulang-tulang tampak baik
 Soft tissue tak tampak kelainan
Endoskopi (01-07-2015)
Hasil endoskopi pada tahun 2015 :
 E : VE gr II, RCS (+)
 G : GK (+), FY (-)
 Mukosa tampak edema pada anterior
 D: Pars bulbosa di….. tak tampak kelainan
 TPL PPL ASSESMENT PLANNING
Dx Tx Mx Ex
- Lemah letih ● Mual Hematemesis Endoskopi , • Tirah Baring • Keluhan  
lesu ● Muntah darah Melena e.c • Resusitasi koloid Asering • Vital Sign Menjelaskan
- Konjungtiva dengan Rectal touche • Monitoring kepada px terkait
varises 14 tpm
anemis gumpalan perdarahan dengan
- Pusing hitam esofagus • Pasang NG Tube perjalanan
 
- Mual bercampur • Inj. Omeprazole 4 X 1 penyakit px,
 
- Muntah darah makanan amp komplikasinya,
gumpalan hitam ● Riwayat • Syr Sucralfat (sukrosa terapi farmako
-BAB lembek endoskopi th oktasulfat dan maupun non-
berwarna seperti 2015 polialuminium farmakologi
petis berbau ● BAB darah beserta segala
hidroksida) 3 X 1
amis berwarna efek samping
- Riwayat MRS di merah seperti • Inj. Sandostatin 1 ampul pengobatannya.
Rosella petis berbau lanjut 2 amp dalam 100  
- Penurunan amis cc PZ/ 8 jam
nafsu makan   • Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr, Edukasi ttg
- Riwayat   IV kurangi makan,
tranfusi PRC  
kurangi asupan
sehari 1 kantong ● Lemah letih Anemia DL  Tranfusi PRC 1 • Keluhan
gula garam,
- Riwayat lesu kolf/hari • DL serial
endoskopi th ● konjungtiva turunin bb, cara
SI  
2015 tapi tidak anemis olahraga
rutin control ● pada TIBC
- Ascites ektremitas
(shifting dullness akral hangat
+) kering pucat
- Hb (4,6 gr/dl) crt>>2”
- RBC (2,23.10) ● Hb (4,6
- HCT (17,4%) gr/dL)
- MCV (78,3) ● RBC
- MCH (20,7) (2,23.10)
- MCHC (26,4) ● MCV (78,3)
- PLT (248) ● MCH (20,7)
- Albumin (2,77) ● MCHC (26,4
- HbsAG Rapid  Ascites Sirosis Serologis,  Diet bubur halus 2100 • Keluhan
Test reaktif ( shifting Hepatis (Hep. Hepatitis Virus, kkal/hari • Vital sign
dullness +) B) USG Abdomen,  Tab Lamivudin 1x • Fungsi liver
 HbsAG Rapid Biopsi Hepar, 100mg PO • Albumin
Test reaktif LFT, Kimia Klinik,  Vit. K 3X1 amp, IV  
 Albumin SE, UL
(2,77)
TERIMA KASIH