DISKUSI KASUS

SIROSIS HEPATIS + HEMATEMESIS

MELENA + ASCITES PERMAGNA +
ANEMIA
RSUA

DM Chabib Fachry Albab, DM Triana Novitasari, DM Emir Pramudya

Pembimbing
M. Noor Diansyah, dr., Sp. PD., K-HOM, FINASIM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
1
2020
 I D E N T I TA S PA S I E N

• Nama : Tn. A
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 44 tahun
• Status : Menikah
• Suku/Bangsa : Jawa
• Agama : Islam
• Alamat : Krian
• Pekerjaan: Penjual Soto
• No. Rekam Medik : 12808645
• Tanggal MRS : 15 Februari 2020
• Pemeriksaan : 19 Februari 2020

2
 ANA M NE SI S

Keluhan Utama : Muntah Darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RS Krian, pasien datang ke RS Krian dengan keluhan utama berupa muntah darah
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dengan kuantitas kira-kira berukuran satu timba cat kecil sebanyak 2 kali,
muntah spontan tanpa adanya pencetus, dan dipasang selang dari hidung untuk mengeluarkan muntahnya. Pasien juga
mengeluh berak hitam yang muncul saat pasien dirawat di RS Krian, konsistensi lembek, dan warna seperti petis.
Pasien merasa perutnya membesar dan kencang saat di RS Krian, terasa kaku tapi sedikit nyeri. Pasien mengeluh
sesak karena tertekan dengan perutnya, sesak terus menerus, tanpa batuk, diperberat dengan posisi tidur dan
merasa membaik saat diberi oksigen di RS. Setelah 2 hari perawatan di RS Krian, pasien merasa bengkak di kedua
kaki dan tidak membaik hingga dirujuk. Pasien mengeluh mual yang hilang timbul, terutama diperberat saat makan,
dan membaik saat diberi promag dan teh hangat. Pasien juga mengalami kesulitan tidur waktu malam hari sejak
masuk RS Krian. Demam dirasakan sejak 2 minggu terakhir. Demam bersifat naik turun.
3
 ANAM NE S IS

Pasien merasa mudah lelah di kegiatan sehari-hari, tapi lemas dikeluhkan baru saat muntah darah muncul.
Setelah 12 hari dirawat di RS Krian, Pasien dirujuk ke RS Dokter Soetomo. Setelah hari pertama dirujuk, pasien
masih mengeluh sesak, BAB sudah tidak hitam, masih mual, dan tidak muntah darah. Pasien merasakan
ada pembesaran pada bagian dada, rambut rontok, tangan gemetar, dan kulit gatal sejak sebelum masuk
RS Krian, tetapi sekarang sudah tidak ada. Pasien juga mengeluh tubuh dan mata menjadi kuning tapi lupa
sejak kapan dan mata masih kuning hingga sekarang.Pasien merasa telapak tangannya tidak memerah dan tidak
punya ambeien. Saat ini pasien kesulitan untuk melakukan aktifitas fisik sehari-hari dan selalu memerlukan
bantuan.

4
 ANA M NE SI S

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat sakit kuning disangkal. (Pasien merasa tidak pernah sakit kuning dan tidak pernah sakit hepatitis, maupun sakit
liver sebelumnya). Riwayat Diabetes dan Hipertensi disangkal
• Riwayat sakit paru, jantung disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat sakit lambung, hanya diobatin sendiri

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu kandung pasien didapatkan memiliki riwayat sakit liver, pasien dan istri tidak tahu pasti apa penyakitnya, tidak
didapatkan riwayat penyakit sakit kuning, Hepatitis, Diabetes, maupun Hipertensi. Ayah kandung pasien tidak didapatkan
memiliki riwayat sakit liver, Hepatitis, Diabetes, maupun Hipertensi. Tidak didapatkan informasi apakah saudara-saudara
dan keluarga pasien ada yang mempunyai Diabetes maupun Hipertensi.

5
 ANA M NE SI S

Riwayat Psikososial

Pasien merupakan penjual soto yang sudah terbiasa bekerja. Pasien rajin berolahraga berupa jogging, selain itu aktifitas
fisik utama yang dilakukan pasien adalah bekerja berjualan soto sehari-hari. Sebelumnya ia meminum obat warung untuk
meredakan sakit lambung. Pasien tidak pernah memiliki kebiasaan merokok maupun mengkonsumsi jamu-jamuan, dan
alkohol.

Riwayat Nutrisi

Sebelum mulai muncul keluhan pasien makannya tidak teratur dan sering mengeluh mual, nafsu makan pasien setelah
sakit hampir sama sebelum pasien sakit, jadi istri pasien tidak merasa ada penurunan nafsu makan. Berat badan turun
disangkal.

6
 ANA M NE SI S

ROS
Umum : lemah badan (+)
Kulit : kering (-), ulkus (-), hiperpigmentasi (-), vitiligo(-), gatal(+)
Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-) , trauma kepala (-)
Mata : Katarak (-), memakai kacamata (-), diplopia(-), fotofobia (-), ikterus (+)
Telinga : Gangguan pendengaran (-), sekret (-), nyeri (-), Telinga Berdenging (-)
Hidung dan sinus : Perdarahan (-) , sering pilek (-), bersin (-), buntu hidung (-)
Mulut : Perdarahan gusi (-), sariawan (-), kering (-)
Leher : Kaku leher (-), struma (-), pembesaran kelenjar (-)
Jantung : Nyeri dada (-), berdebar (-), orthopnea (-), sesak (-)
Paru : Asma (-), batuk darah (-), batuk dahak(-), sesak(+)

7
 ANA M NE SI S

ROS
Alat pencernaan : Mual (+), muntah (-), muntah darah (+), melena(+), gangguan menelan (-), nyeri perut
(+), sebah (+), konstipasi (-), diare (-), nafsu makan menurun (-), perubahan kebiasaan BAB (-),
perdarahan rectum (-)
Saluran kencing : Poliuria (-), nyeri kencing (-), panas (-), kencing batu (-), kencing berwarna gelap (+), nyeri
pinggang (-), dysuria (-), hematuria (-), retensio urin (–)
Alat kelamin : Sekret (-), pembengkakan (–)
Alat gerak : Nyeri sendi (+) , edema (+), gangrene (-), low back pain (-)
Sistem saraf : Kejang (-), kebas (-), lumpuh (-), tremor (+), gangguan tidur (+)
Psikiatri : gelisah (-), cemas (-), gangguang memori (–)
Endokrin : Nafsu makan berkurang (-), penurunan berat badan (-), keringat banyak (-), banyak
minum (-), banyak makan (-)

8
 P EM E RI K S AAN F I SI K

Pemeriksaan Umum
• Keadaan : Lemah
• Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6
• Suara bicara : Pelan
• Expresi wajah : Normal
• Status mentalis : Baik
• Personal hygine : Cukup
• Berat badan : 80 kg
• Tinggi badan : 170 cm
• IMT : 27,68 (overweight)

9
 P E M E RIK S AAN F IS IK

Tanda Vital
• Tek.darah : 120/70 mmHg, berbaring, lengan kanan
• Nadi : 96 kali per menit, teratur, kuat angkat
• Pernafasan : 28 kali per menit
• Suhu : 36,8°C Aksiler
• Saturasi O2 : 99%
• Gizi : Kesan cukup
• Kulit : Kering, akral kering, hangat, merah

10
 P E M E RIK S AAN F IS IK

Nyeri
• Lokasi : Perut
• Onset : 4 hari yang lalu
• Lama : Terus-menerus
• Karakteristik nyeri : Seperti ditekan, kaku, dan sebah
• Faktor yang memperberat : Tidak ada
• Faktor yang memperingan : Tidak ada
• Skala nyeri :1

11
 P E M E RIK SA AN F IS IK

Kepala Leher
• Jugular Venous Pressure : Tidak diperiksa

Umum
• Slight Anemia (+), Slight ikterus (+), cyanosis (-), dyspnea (-),

Mata
• Alis : normal
• Bola mata : normal
• Kelopak : normal
• Konjungtiva : Slight Anemis
• Sclera : Slight Ikterik
• Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya +
• Lensa : normal
• Visus : normal
•  

12
 P E M E RIK S AAN F IS IK

• Telinga • Mulut
• Bentuk : normal • Bibir : cyanosis (-)
• Lubang telinga : normal • Gusi : hyperemia (-), perdarahan (-)
• Can.audit.ext : normal • Lidah : kotor (-), karies (-), pembesaran (-)
• Pendengaran : normal • Mukosa : pucat (-), hyperemia (-)
•   • Palatum : pucat (-), hyperemia (-)
• Hidung
• Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan • Leher
• Daya penciuman : normal  • Kel.limfe : pembesaran kelenjar limfe (-)
• Trakea : di tengah
• Tiroid : pembesaran kelenjar tiroid (-)
• Vena Jugularis : tidak dilakukan pemeriksaan
• Arteri Carotis : teraba pulsasi (normal)

13
Pemeriksaan Fisik

Thorax - UMUM

R Depan L L Belakang R

Kesan Umum : Bentuk terkesan simetris, Ginekomasti (-), spider nevi (+), vena kolateral (-),
pembesaran KGB axilla (-), ginekomasti (+)
14
Pemeriksaan Fisik

Thorax - PARU

R Front L L Back R

Inspeksi: Bentuk simetris, pergerakan, simetris, tidak ada retraksi, pelebaran ICS (-), penggunaan
otot bantu nafas (-), deviasi trakea (-)
15
Pemeriksaan Fisik

Thorax - PARU

R Front L L Back R

Palpasi: Trakea berada di tengah, gerakan dada simetris, nyeri dada (-), nyeri epigastrium (-)
16
 Pemeriksaan Fisik

Thorax - PARU

R Front L L Back R
Isthmus Kronig sonor
dan penyempitan (-)

S S
Suara ketok redup S S
1/3 basal pada R R
hemithorax kanan R R
R R
R R

Perkusi: nyeri ketok (-), isthmus kronig sonor, batas paru-hepar dalam batas tidak bisa dievaluasi.

17
Pemeriksaan Fisik

Thorax - PARU

R Front L L Back R

Superior Ves Ves

Medius Ves Ves

Ves
Inferior Ves
menurun

Auskultasi: suara napas vesikuler menurun hemithorax inferior kanan , ronkhi dan 18
wheezing tidak ada
 Pemeriksaan Fisik

Thorax - JANTUNG

Palpasi:
Inspeksi:
Iktus tidak teraba
Iktus Cordis tak tampak
Thrill tidak didapat
Pulsasi jantung tak tampak

Perkusi: Auskultasi:
Batas kiri jantung dan Batas kanan S1 dan S2 tunggal, reguler.
jantung S3 dan S4 tidak terdengar
Tidak bisa dievaluasi Tidak terdengar Murmur Gallop,
Ekstrasistole

19
Pemeriksaan Fisik

Abdomen

Inspeksi: Palpasi:
Distended, mengkilat, Hepatosplenomegaly (tidak
umbilicus menonjol, tampak bisa dievaluasi), undulasi (+),
vena colateral nyeri tekan tidak ada, ginjal
tidak bisa dievaluasi

Auskultasi: Perkusi:
Bising usus (+) normal Hipertimpanik, shifting
dullness (+), batas paru hepar
tidak bisa dievaluasi
20
Pemeriksaan Fisik

Extremitas
Atas Bawah
Akral hangat kering pucat Sendi: nyeri (-)
Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi Kuku: normal
Kuku: normal Jari: normal
Jari: tidak didapat kelainan Edema: (+) pretibial, dorsum pedis, pitting
Edema: tidak didapatkan Tremor (-)

Genital – Inguinal - Anus

Tidak dievaluasi. 19-Nov-20

21
 P E M E RIK S AAN L AB

Parameter 16/02/20 19/02/20 23/02/20 26/02/20

Hb 8.6 8.5 7.9 5.6
HCT 26.3 28.0 24.9 16.3
RBC 2,84 2.85 2.67 1.8
MCV   98.2 93.3  
 
MCH   29.8 29.6  
Darah Lengkap
MCHC   30.4 31.7  
WBC 13.68 9.52 8.29 8,69
 
NEUT% 26,4 78.9 74.4  70.3
PLT 210 206 192 170
   
PPT 12.4      
APTT 22.2      

22
Pemeriksaan Lab

Parameter 16/02/20 19/02/20    

20 20
BUN 23 17 12 18
SK 0.95 0.85 0,64 0,69
Albumin 2.9 2.7 2,7 2,8
SGOT 104 99 116  

Kimia Klinik SGPT 112 96 107  

Bilirubin Direct 0.6      

Bilirubin Total 0.95      

GDA 114 149 131  
Na   141 138 132
K   3.9 3.8 3.7
Cl   100 103 106

HbsAg reaktif 23
Pemeriksaan Lab

Parameter Hasil

GLU Negative
Urine Lengkap
KET Negative

BLD 1+

PRO 2+

URO 1+

NIT 1+

24
Pemeriksaan Lab

  18/02/2020 25/02/2020

Ph 7.46 7.49
pCO2 39 36

pO2 105 131

BGA TCO2 28.9 28.5

BEecf 3.9 4.1

SO2c 98 94
A-aDO2 -4 -26

HCO3- 27.7 27.4

Temp 37.0 37.0

25
 Pemeriksaan Lab

  20/02/2020 23/02/2020
pH 8 8
WBC-BF 0,021 x 10^3/uL 0,027 x 10^3/uL
RBC-BF 0 x 10^6 0,003 x 10^6
TC-BF# 0,022 x 10^3u/L 0,029 x 10^3u/L
Total Protein 0,5 g/dL 0,4 g/dL
Analisa Cairan
Asites Glukosa 162 mg/dL 117 mg/dL
LDH 44 40
MN# 0,020 x 10^3/uL 0,023 x 10^3/uL
PMN# 0,001 x 10^3/uL 0,004 x 10^3/uL
MN% 95,3% 85,2%
PMN% 4,7% 14,8%
Alb 0,1g/dL 0,1

26
Pemeriksaan Lab

Child-Pugh (Berdasarkan Hasil lab dan Klinis tanggal 16 Dan berdasarkan perhitungan indeks hati, untuk
Februari 2020) menentukan prognosis pasien dengan hematemesis
Bilirubin Total : +1 melena yang mendapatkan pengobatan secara medik :
Albumin : +2 Albumin : skor 2 (< 3.0g%)
INR : +1 Bilirubin : skor 0 (<2.0 mg%)
Asites : +3 Gangguan Kesadaran : skor 0 (tidak ada)
EH : +2 Asites : skor 2 (+)
Total Score : 9 (Child-Pugh Class B)  
Pasien digolongkan mejadi Kegagalan hati sedang
(dengan skor 4)

SAAG : 2,7 – 0,1 = 2,6

Hasil tersebut menunjukkan bahwa cairan asites berasal dari non peritoneal dan jenis cairannya transudat.

27
Pemeriksaan Radiologi

Bacaan Foto Thorax AP 24/02/2020

Cor : Besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : Tak tampak infiltrat di lapang paru yang
tervisualisasi
Trachea di tengah
Sinus Phrenicocostalis kanan tumpul, kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
Tulang-tulang tampak baik
Soft tissue tak tampak kelainan
Kesimpulan : Efusi pleura kanan minimal, Cor tak
tampak kelainan

28
Pemeriksaan Radiologi

Hasil Bacaan USG 4/02/2020

Hepar : besar normal, tepi tumpul, permukaan kasar, intensitas echo parenchyma meningkat, vena
porta/vena hepatika kabur, IHBD/EHBD tak melebar, kiste (-), abses (-), ascites (-)
Gall Bladder : besar normal, penebalan dinding (-), batu (-)
Lien : besar normal, nodule (-)
Pancreas : Besar normal, nodule (-)
Ren Dextra : Besar normal, batas cortex medulla tegas, intensitas echo cortex tak meningkat, calyectasis (-), batu
(-), kiste (-), nodule (-), abses (-)
Buli –buli : Besar normal, nodule (-), batu (-)
Prostat : Besar normal, nodule (-), kiste (-)
Daerah Mc Burney : Penebalan dinding appendix (-), donuts sign (-), infiltrate (-)
 
KESAN : Sirosis Hepatis

29
Pemeriksaan Radiologi

Hasil Bacaan USG 27/02/2020

Hepar : Ukuran mengecil dengan craniocaudal lenght +/- 9,13 cm, sudut tumpul, tepi irregular, intensitas
echo parenchyma meningkat kasar, tak tampak pelebaran IHBD/EHBD, v.porta/v. Hepatica tampak normal,
ukuran vena porta +/- 0,9 cm (normal <1,2), tak tampak nodul/kista, massa. Portal vein velocity +/- 9,2 cm/s
(normal >16 cm/s), tampak echogenisitas cairan pada peri hepar.
Gall Bladder : ukuran normal, tak tampak penebalan dinding, tak tampak batu/nodul/sludge
Lien : ukuran membesar dengan craniocaudal lenght +/- 12,5 cm, intensitas echo parenchyma tampak normal,
tak tampak massa/kista/kalsifikasi
Pancreas : ukuran normal, intensitas echo-parenchyma tampak normal, tak tampak pelebaran ductus pancreaticus,
tak tampak massa/kista/kalsifikasi.
Ren Dextra : ukuran normal, intensitas echo cortex tampak normal, batas sinus cortex tampak jelas, tak tampak
ektasis, tak tampak system pelvicocalycealcal, tak tampak batu/kista/massa.
Ren Sinistra : ukuran normal, intensitas echo cortex tampak normal, batas sinus cortex tampak jelas, tak tampak
ektasis, tak tampak system pelvicocalycealcal, tak tampak batu/kista/massa.
Buli –buli : terisi cukup cairan, tak tampak penebalan dinding, tak tampak massa/batu/kista
Prostat : ukuran normal, intensitas echo-parenchyma tampak normal, tak tampak massa/kalsfikasi. Tampak
intensitas echo-cairan bebas extraluminal di cavum abdomen dan cavum pelvis.
 
KESAN :
Temuan diatas menyokong gambaran sirosis hepatis 30
Saat ini GB/ Lien/Pancreas/Ginjal kanan kiri/Buli/Prostat tak tampak kelainan
Pemeriksaan Radiologi

31
Pemeriksaan Radiologi

32
Pemeriksaan Radiologi

33
S O TPL PPL Initial Planning
Assesment

KU: Muntah darah Pemeriksaan Umum  Muntah darah  Hematemesis, Melena Sirosis Hepatis PDx: Fibroscan
• Keadaan : Lemah  Berak hitam  Asites
 Sesak dekompensata
• Kesadaran : Compos konsistensi lembek, Child Pugh B e.c PTx:
RPS: Pasien rujukan dari  Edema di kedua tungkai
mentis, GCS 4-5-6 dan warna seperti  Kencing gelap  Diet Hati H2 1900
RS Krian, muntah • Suara bicara: Pelan petis Hepatitis B kkal/hari
 Nyeri perut seperti
darah sejak 3 hari • Expresi wajah: dbn  Perut membesar dan ditekan, kaku, dan sebah kronis  Infus NaCl 0,9% 1000
SMRS, dengan kuantitas • Status mentalis: Baik kencang  Icterus cc/hari
• Personal hygine:  Sesak  Spider Nevi (+)  Lamivudin tab 100 mg
kira-kira berukuran satu  Ginekomasti
Cukup  Bengkak di kedua no.7 s 1 dd tab 1 po
timba cat kecil sebanyak  Rambut rontok
• Berat badan: 80 kg kaki  Asterixis
2 kali, muntah spontan • Tinggi badan: 170 cm  Mual PMo:
 Pruritus
tanpa adanya pencetus,  Sulit tidur  Nausea • Perbaikan/perburukan
dan dipasang selang dari TTV  Mudah lelah  Asthenia klinis
• TD: 120/70mmHg  Lemas  Lemas • Komplikasi
hidung untuk  Anemia Normokromik
• Nadi: 96x/menit  Pembesaran pada
mengeluarkan • RR: 28x/menit bagian dada
Normositik
Ped:
muntahnya. Pasien juga  PPT memanjang
• Suhu: 36,8 derajat  Rambut rontok  Hipoalbumin  Edukasi pasien bahwa
mengeluh berak hitam • Skala Nyeri (perut):  Tangan gemetar  Transaminitis kondisi sirosis hepatis
yang muncul saat pasien 1  Kulit gatal  Bilirubin direk naik yang tidak bisa sembuh
 Tubuh dan mata  SAAG transudat (non kecuali dengan transplan,
dirawat di RS Krian, peritoneal)
K/L: kuning dan keluarga harus siap
konsistensi lembek, dan  HBsAg reaktif
• Slight anemi  Kesulitan untuk  Efusi Pleura kanan
dengan komplikasi-
warna seperti petis. • Slight icterus melakukan aktifitas komplikasi yang bisa
minimal
Pasien merasa perutnya • Dyspnoe – dan memerlukan  USG Abdomen upper terjadi
membesar dan kencang • Cyanosis – bantuan. lower kesan sirosis  Edukasi cara penularan
saat di RS Krian, terasa • PBI, reflek cahaya +  RPK: Ibu pasien hepatis, hipertensi porta, Hepatitis B
• JVP: tdk diperiksa riwayat sakit liver asites, splenomegaly
kaku tapi sedikit nyeri. • pKGB –  Makan tidak teratur
19-Nov-20 34
S O TPL PPL Initial Planning
Assesment
Pasien mengeluh sesak Thx:  Perut Sebah • Hematemesis Hematemesis PDx:
karena tertekan dengan • Spider nevi (+),  Kencing berwarna • Melena Melena e.c. susp. Endoskopi, evaluasi varises
pKGB (-), gelap • Anemia Rupture varises esofagus
perutnya, sesak terus ginekomasti (+)  Suhu badan 36,8°C • Nausea
menerus, tanpa batuk, • Pulmo: simetris,  Nyeri perut seperti • Sirosis hepatis esofagus PTx:
diperberat dengan retraksi (-), pelebaran ditekan, kaku, dan  NGT
posisi tidur dan merasa ics (-), sonor,redup sebah  Somatostatin 50mcg iv
membaik saat diberi pada 1/3 basal  Konjungtiva slight bolus
hemithx kanan, anemis  Inj asam tranexamat 500
oksigen. Setelah 2 hari vesikuler +/+  Sklera slight Ikterik mg tiap 8 jam po
perawatan, pasien merasa menurun pada  Thorax : Spider  Vit K 1 amp tiap 8 jam iv
bengkak di kedua kaki hemithx inf kanan, Nevi (+),  Lansoprazole 1 amp tiap
dan tidak membaik rhonki (-), wheezing ginekomasti (+) 6 jam
hingga dirujuk. Pasien (-).  Abdomen distended,  Octeotride 2 amp dalam
• COR: S1 S2 tunggal, mengkilat, NaCl 0,9% 500cc tiap 8
mengeluh mual yang murmur(-), gallop (-), umbilicus menonjol jam iv drip hingga
hilang timbul, terutama ictus cordis tidak dan tampak vena perdarahan berhenti
diperberat saat makan, dampak dan tidak collateral  Cefotaxime 1 gr tiap 8
dan membaik saat diberi teraba, pulsasi tidak  Pemeriksaan jam iv
promag dan teh hangat. tampak dan tidak Shifting dullness
teraba, batas jantung (+), Undulasi (+) Pmo:
Pasien juga mengalami tidak dapat dieval.  Pemeriksaan • Keluhan
kesulitan tidur waktu Abd: Ekstremitas: Edema • Klinis
malam hari sejak masuk Distended, mengkilat, (+) pretibial, dorsum • Komplikasi
RS Krian. Demam umbilicus menonjol, pedis, pitting
dirasakan sejak 2 tampak vena collateral,  Hb turun (8.6 , 8.5 , Ped:
hepar lien ttb, undulasi 7.9 , 5.6) Laporkan keluhan
minggu terakhir. (+), shifting dullnes (+),  HCT turun (26.3 , 28 Bila perdarahan aktif: pasien
Demam bersifat naik BU (+) normal , 24.9 , 16.3) dipuasakan
turun.  RBC turun (2.84 , 19-Nov-20 35
2.67 , 1.8)
S O TPL PPL Initial Planning
Assesment
Pasien merasa mudah lelah Ext:  MCV normal (98.2 ,  Asites Ascites permagna PDx:
di kegiatan sehari-hari, tapi • Atas: aHKP 93.3)  Umbilikus menonjol e.c Sirosis • Pungsi Ascites, analisis
lemas dikeluhkan baru saat • Bawah: edema  MCH normal (29.8 ,  Kulit mengkilat Hepatis cairan ascites
muntah darah muncul. pretibial dan dorsum 29.6)  Vena colateral • SAAG
Setelah 12 hari perawatan, pedis, pitting  MCHC normal (30.4  Sesak
Pasien dirujuk ke RSUD Dr , 31.7)  Edema di kedua PTx:
Soetom. hari pertama dirujuk, DL (per tanggal  WBC Naik 13.68 tungkai  Spironolakton 100-
pasien masih mengeluh sesak, 16,19,23,26 Februari (16 feb)  Asthenia 400mg/24jam atau
BAB sudah tidak hitam, 2020)  Neutrofil turun lalu  Perut Sebah kombinasi dengan
masih mual, dan tidak Hb (8,6; 8,5;7,9; 5,6) naik (26.4 , 78.8 ,  Nyeri perut seperti  Furosemide 40-160mg/24
muntah darah. Pasien
HCT (26,3; 28; 24,9; 74.4) ditekan, kaku, dan jam
merasakan ada pembesaran
16,3)  PPT memanjang sebah  Paracentesis dengan
pada bagian dada, rambut
RBC (2,84; 2,85; 2,67; (12.4)  Hipoalbumin pemberian Albumin 20%
rontok, tangan gemetar, dan
1,8)  APTT memendek  SAAG transudat 100 cc dalam 24 jam
MCV (-; 98,2; 93,3; -) (22.2) (non peritoneal)
kulit gatal sejak sebelum
MCH (-, 29,8; 29,6; -)  BUN naik 23 (16  USG Abdomen Pmo:
masuk RS Krian, tetapi
MCHC (-; 30,4; 31,7; -) Feb) Upper Lower :  TD, produksi urin, status
sekarang sudah tidak ada.
WBC (13,68; 9,52; 8,29;  Albumin serum, tampak mental, kadar elektrolit
Pasien juga mengeluh tubuh 8,69) turun (2.9 , 2.7 , echogenisitas cairan « K »
dan mata menjadi kuning Neut% (26,4; 78,9’ 74,4; 2.7 , 2.8) pada peri hepar.  Klinis untuk
tapi lupa sejak kapan dan 70,3)  SGOT naik (104, 99, Hipertensi Porta pertimbangan
mata masih kuning hingga PLT (210, 206, 192, 170 116)  Sirosis Hepatis parasentesis ulang
sekarang. Pasien merasa x10^3)  SGPT naik (112, 96,
telapak tangannya tidak PPT (12,4; - ; - ; - ) 107) Ped:
memerah dan tidak punya APTT (22,2; - ; - ; - )  Bilirubin direk naik Edukasi penyebab,
ambeien. Saat ini pasien (0.6) Batasi asupan air dan garam
kesulitan untuk melakukan Kimia Klinik  GDA naik (149,
aktifitas fisik sehari-hari dan BUN (23; 17; 12; 18) 131)
selalu memerlukan bantuan. SK (0,95; 0,85; 0,64;  HbsAg reaktif
0,69) 19-Nov-20 36
S O PPL Initial Planning
TPL
Assesment
RPD: Riwayat sakit Albumin (2,9; 2,7; 2,7;  BLD di urin +1  Lemas Anemia PDx:
kuning disangkal. 2,8)  PRO di urin +2  Konjungtiva slight normokrom Eval perdarahan
Riwayat DM dan HT SGOT (104; 99; 116; - )  URO di urin +1 anemis normositer e.c.
disangkal SGPT (112; 96; 107; - )  NIT di urin +1  Hb turun (8.6 , 8.5 , PTx:
Riwayat sakit paru, Bil. Direct (0,6; - ; - ; - )  pH darah naik 7.9 , 5.6) perdarahan s. Transfusi PRC 1kolf/hari
jantung disangkal Bil. Total (0,95; - ; - ; - ) (7.46 , 7.49)  HCT turun (26.3 , 28 rupture varises sampai Hb >= 8 g/dl
Riwayat alergi disangkal GDA (114; 149; 131; - )  pO2 naik (105 , 131) , 24.9 , 16.3) esofagus
Riwayat sakit lambung, Na ( - ; 141; 138; 132)  HCO3- naik (27.7 ,  RBC turun (2.84 , Pmo:
hanya diobatin sendiri. K ( - ; 3,9 ; 3,8 ; 3,7) 27,4) 2.67 , 1.8) Klinis , DL serial, efek
Cl ( - ; 100; 103; 106)  Albumin cairan  MCV normal (98.2 , samping transfusi
RPK: Ibu kandung HbsAg reaktif Asites 0,1 (SAAG : 93.3)
pasien didapatkan UL 2,7 – 0,1 = 2,6)  MCH normal (29.8 , Ped:
memiliki riwayat sakit Glu (–)  Foto Thorax : Sinus 29.6) Edukasi penyebab
liver, tidak didapatkan Ket (–) Phrenicocostalis  MCHC normal (30.4 Makan makanan yang bergizi
riwayat penyakit sakit Bld (+1) kanan tumpul, ada , 31.7)
kuning, Hepatitis, Pro (+2) efusi pleura kanan  Hematemesis
Diabetes, maupun Uro (+1) minimal  Melena
Hipertensi. Ayah Nit (+1)  USG Abdomen
kandung pasien tidak BGA (per tanggal 18. 25 upper lower
didapatkan memiliki Feb 2020) (4/2/2020) :Hepar  Edema di kedua Hipoalbumin e.c. PDx : -
riwayat sakit liver, pH (7,46; 7,49) tepi tumpul, tungkai Sirosis Hepatis
Hepatitis, DM, maupun pCO2 (39, 36) permukaan kasar,  Edema (+) pretibial, PTx: Vipalbumin 500 mg 1
HT. Tidak didapatkan pO2 (105, 131) intensitas echo dorsum pedis, cap per 8 jam PO
informasi apakah HCO3 (27,7; 27,4) parenchyma pitting
saudara-saudara dan Analisis Cairan Ascites meningkat, vena  Efusi Pleura kanan Pmo: albumin serum
keluarga pasien ada yang (per tgl 20, 23 Feb 2020) porta/vena hepatika minimal
mempunyai DM maupun pH (8; 8) kabur. Kesan:  Asites Ped: perbanyak makan yang
HT. WBC-BF (0,021; 0,027 x Sirosis Hepatis  Sirosis Hepatis tinggi albumin spt putih telur
10^3/uL)
19-Nov-20 37
S O TPL PPL Initial Planning
Assesment
R. Psikososial: Pasien RBC-BF(0;0,003 x 10^6)  Febris Susp. SBP PDx : Paracentesis (tgl
merupakan penjual soto TC-BF# (0,022; 0,029 x  Nyeri perut seperti (16/02/2020) 20/02/2020), dengan hasil
yang sudah terbiasa 10^3u/L) ditekan, kaku, dan kesimpulan tidak ada SBP
bekerja. Pasien rajin Total Protein (0,5 g/dL ; sebah
berolahraga jogging, 0,4 g/dL)  Asites PTx:
selain itu aktifitas fisik Glukosa (162 mg/dL ; Cefotaxime 1 gr tiap 8 jam iv
utama yang dilakukan 117 mg/dL)
pasien adalah bekerja LDH (44 ; 40) Pmo:
berjualan soto sehari- MN# (0,020 x 10^3/uL ; Monitoring keluhan SBP
hari. Sebelumnya ia 0,023 x 10^3/uL)
meminum obat warung PMN# (0,001 x Ped: laporkan keluhan gejala
untuk meredakan sakit 10^3/uL ; 0,004 x SBP
lambung. Merokok (-), 10^3/uL)
jamu (-), alkohol (-). MN% (95,3% ; 85,2%)
PMN% (4,7% ;14,8%)
R. Nutrisi: Sebelum Alb (0,1g/dL ; 0,1)  Asterixis Encephalopaty PDx: -
mulai muncul keluhan  Gangguan tidur Hepatica grade I
pasien makannya tidak Foto Thorax : efusi malam PTx: Lactulac syr 15 ml tiap 8
teratur dan sering pleura kanan minimal  Sirosis Hepatis jam po
mengeluh mual, nafsu
makan pasien setelah USG Abdomen upper Pmo: monitoring keluhan
sakit hampir sama lower (4/2/2020) :Hepar yang mengarah ke hepatic
sebelum pasien sakit, jadi tepi tumpul, permukaan encephalophaty lagi, dan
istri pasien tidak merasa kasar, intensitas echo klinis pasien
ada penurunan nafsu parenchyma meningkat,
makan. Berat badan turun vena porta/vena hepatika Ped:
disangkal. kabur. Kesan: Sirosis Segera laporkan ke dokter
Hepatis apabila ada keluhan seperti itu
lagi dan Batasi asupan protein
19-Nov-20 38