MR RSUA

14-12-2020
Pembimbing: Dr. Cahyo

DM Bryantonia
DM Emir
 Identitas
- Nama: Tn. Suyadi
- Usia: 48 Tahun
 Riwayat Penyakit Sekarang
- Keluhan Utama: Lemas
- Pasien datang dengan keluhan badan terasa
lemas sejak +- 1 minggu terakhir. Keluhan
disertai dengan mual (+) dan nafsu makan
semakin berkurang karena mualnya. Keluhan
sesak bila beraktifitas. saat ini semakin
memberat. batuk (-). BAK sedikit. BAB normal
 Riwayat Penyakit Dahulu
- RPD: Sudah mengetahui tentang penyakit
ginjalnya sejak +- 8 bulan terakhir, namun
sempat lepas kontrol karena pandemi.
- RPK: Tidak ada keluarga yang menderita
keluhan serupa
Riwayat Psikososial dan Gizi

- Merokok: Tidak Pernah

- Alkohol: Tidak Pernah
- Konsumsi Obat Tertentu: Tidak Pernah
- Nafsu makan menurun
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : lemah

-Kesadaran: GCS 456

Tanda Vital:
-TD: 150/90 mmHg
-Nadi: 104x/menit
-RR: 24x/menit
-Temp: 36,5
-SpO2: 98
 Pemeriksaan Fisik Kepala Leher

- Anemia: +
- Ikterus: -
- Cyanosis: -
- Dispnea: -
- Tidak ada pembesaran KGB
 Pemeriksaan Fisik Paru
- ves/ves
- rh -/-
- whz -/-
- auskultasi normal
 Pemeriksaan Fisik Jantung
- dalam batas normal
 Pemeriksaan Fisik Abdomen
- Abdomen : Soepel
 Pemeriksaan Fisik Ekstremitas
- Akral HKM, CRT < 2"
- Tidak ada edema
- Uremic frost +
• Kedua lapang paru
terlihat normal, tidak
didapatkan cairan
maupun infiltrat
• Tidak didapatkan
pembesaran jantung
HR 91x/menit
Normal sinus ritme
Normal axis
Gelombang T tinggi / Tall T
 TPL PPL Assessment Planning

•Lemas sejak seminggu • Lemas CKD stage V Dx :

terakhir • Mual •USG Ginjal
•Penurunan nafsu • Oliguria •Asam Urat
makan • Hipertensi •Albumin
•Mual • Nafsu makan
•BAK sedikit menurun Tx :
•Sesak nafas saat • Riwayat penyakit •Diet Tinggi kalori
beraktivitas dan makin ginjal sejak 8 rendah protein
memberat bulan terakhir rendah garam
•Riwayat penyakit ginjal • Uremic frost + •Restriksi cairan i
sejak 8 bulan terakhir • BUN dan SK •Hemodialisis
•TD 150/90 mmHg meningkat •Tab. Amlodipin
•Nadi 104x/menit • GFR < 15 1x5 mg p.o
TPL PPL Assessment Planning

• riwayat penyakit Hiperkalemi •dx: -

ginjal 8 bulan •tx:
terakhir -CaGlukonas, D40,
• Kalium 5,8 insulin
• EKG Tall T
•Mx : klinis, ttv, SE
serial, EKG serial

•Ed: komplikasi ckd

TPL PPL Assessment Planning

• Lemas Anemia Dx : SI, ferritin, TIBC,

• Sesak napas HDT
• Konjungtiva
anemis (+/+) Tx :
• Eritrosit •Transfusi PRC 1 kolf
menurun
• Hb menurun Mx :
• Hct menurun •Klinis
• MCV •TTV
menurun •DL serial
•SE

Ex :
TPL PPL Assessment Planning

• Tachypneu (RR 2 susp. Dx :

4x/menit) Asidosis - BGA
• Sesak napas metabolik
• Lemas Tx :
• Mual •Nabic iv (jika edema
paru teratasi)

Mx :
•Klinis
•TTV
•BGA serial

Ex :