ARTRITIS

GOUT
Faridin HP
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/ RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar
 Gout is
king of the disease
and
disease of the king
PENDAHULUAN
• Gout adalah penyakit yang secara klinis dihubungkan
dengan hiperuricemia, yang disebabkan oleh deposit
Kristal Momosodium urate (MSU) didalam dan sekitar
sendi.
• Gejala-gajala deposit Kristal MSU, meliputi:
• Serangan artritis akut
• Chronic Destructive Arthropathy
• Akumulasi kristal pada jaringan lunak
• Manifestasi klinis non-articular (jaringan lunak) gout
mencakup pengembangan tophi dan pengendapan kristal
di ginjal yaitu di ductus collectivus, mengarah ke
terbentuknya batu  urolitiasis.
Multiple tophy pada
jari – jari tangan
TAHAPAN GOUT
KLASIK
• Classic Gout melewati empat tahap:
1. Hyperuricemia asimtomatik
2. Artritis gout akut
3. Gout intermiten
4. Advanced Gout
• Tingkat perkembangan dari hyperuricemia asimtomatik ke gout
lanjut bervariasi dari satu orang ke orang lain dan tergantung
pada banyaknya faktor endogen dan faktor eksogen yang
terlibat.
 Gout : One chronic disease
best described by 4 stages
Advanced gout
Asymptomatic Acute flares
Intercritical segments
hyperuricemia
Long-term gouty
Acute inflammation
Elevated serum urate Intervals between complications of
from MSU crystal
with no clinical gout flares uncobtrolled
phagocytosis
hyperuricemia

Silent tissue crystal

deposition begins

Uncontrolled hyperuricemia
Perjalanan artriris gout
1 Hyperuricemia asimtomatik
• Cairan ekstraselular  98% dari asam urat dibentuk pada pH 7,4.
• Hiperurisemia  kadar asam urat > 6,8 mg / dL
• Kadar AU serum pada anak : 2,0-4,0 mg / dL
• Pada pria, meningkat secara dramatis saat pubertas dan bertahan
sepanjang masa dewasa  male-predominant disease
• Pada wanita, kadar asam urat serum secara bertahap meningkat
sepanjang masa dewasa awal sampai setelah menopause.
• Insiden gout meningkat dengan usia serta dengan
tingkat hyperuricemia.
• Normative Aging Study, kejadian kumulatif artritis gout
antara subyek dengan kadar asam urat antara 7,0 dan
8,0 mg/dL adalah 3%, dan subyek dengan tingkat asam
urat dari 9,0 mg/dL atau lebih memiliki kejadian kumulatif
5 tahun 22%.
• Namun, sebagian besar orang dengan hyperuricemia
tidak pernah menunjukkaan gejala terkait dengan
kelebihan asam urat
2 Artritis Gout akut
• Episode awal gout akut biasanya setelah beberapa dekade
hyperuricemia asimtomatik.
• Thomas Sydenham, dokter yang terkenal pada abad ke-17 menulis
pengalaman pribadinya tentang gout, dengan elok menggambarkan
pada jam-jam pertama serangan akut :
Dia pergi tidur dan tidur dengan nyenyak, tetapi sekitar jam 2 dinihari dia terbangun karena
nyeri yang menjalar ke jempol kaki, tumit, betis dan pergelangan kaki; Nyerinya seperti tulang
yang dislokasi dengan sensasi rasa seperti air dingin yang dituang ke lapisan yang terkena;
saat itu menggigil dan gemetar yang diikuti dengan rasa seperti mau demam; Nyeri awalnya
ringan, tapi kemudian meningkat derajatnya hingga mencapai puncaknya pada malam itu,
diikuti dengan nyeri yang menjalar ke tulang Tarsus dan Metatarsus, Ligamennya menyerupai
regangan yang keras atau robek, kadang-kadang nyeri seperti anjing yang kesakitan, dan
kadang-kadang nyerinya lebih berat lagi dari itu; Bahkan bagian yang terkena memiliki rasa
nyeri cepat dan istimewa sehingga seperti tidak mampu menanggung berat kain di atas bagian
yang sakit atau berjalan di dalam kamar.

• Deskripsi klasik ini menggambarkan intensitas nyeri  artritis gout

akut, dan gambaran klinis ini Gout
• Pada pria, serangan pertama biasanya terjadi antara dekade
keempat dan keenam kehidupan.
• Pada wanita, terkena pada usia lebih tua dan bervariasi dengan
beberapa faktor, termasuk usia menopause dan penggunaan diuretik
thiazide.
• Serangan akut : Hangat, bengkak, eritema, dan nyeri pada sendi
yang terkena.
• Serangan awal: Monoartrikular  90% MTP1 (Podagra)
• Sendi lain yang sering terlibat di tahap awal ini adalah midfoot,
pergelangan kaki, tumit, dan lutut
• Jarang pada: pergelangan tangan, jari, dan siku.
• Gejala sistemik, seperti demam, menggigil, dan malaise dapat
menyertai gout akut.
• Demam lebih dari 38°C terlihat pada sekitar 30% pasien gout selama
fase awal serangan akut
• Eritema kulit yang terkait dengan serangan gout akut dapat meluas
dan menyerupai selulitis bakterialis
• Bila tidak diobati :
• Episode nyeri ringan sembuh dalam beberapa jam ("serangan petit")
• Serangan parah yang berlangsung 1 sampai 2 minggu.
• Pada awal tahap intermiten akut, episode arthritis akut jarang terjadi
 seiring waktu, serangan biasanya menjadi lebih sering, lebih lama,
dan melibatkan lebih banyak sendi Kristal MSU sering dapat
diidentifikasi dalam cairan sinovial.

• Cairan sinovial mengandung kristal juga memiliki jumlah sel yang

lebih tinggi berarti daripada mereka yang tidak kristal, 449 sel / mm3 :
64 sel / mm3  Peradangan subklinis yang sedang berlangsung.
3 Interkritikal gout
• Stadium tanpa keluhan diantara dua serangan akut, kadar
AU darah tetap tinggi

• Stadium Interkritik bisa terjadi beberapa hari sampai

beberapa tahun.

• Stadium Interkritik tanpa pemberian penurun AU darah

akan bertambah singkat waktunya, menjadi progressif
dan akan berkembang menjadi kronis dengan
pembentukan tofus
• Pada fase interkritikal, dapat dijumpai kristal MSU pada
cairan sendi.

• Makrofag yang telah berdiferensiasi memainkan peranan

penting dalam fase interkritikal.

• Kristal MSU ditemukan pada sendi namun tidak

menimbulkan kondisi inflamasi ok kristal umumnya
ditemukan dalam makrofag dan bukan dalam neutrofil 
tidak memicu proses inflamasi/ sekresi sitokin
proinflamasi.
4 Advanced Gout (Gout kronik bertofus)
• Berkembang setelah 10 tahun atau lebih (rata-rata 11 tahun) dari gout akut
intermiten

• Transisi dari gout intermiten ke gout tophaceous kronis terjadi ketika periode
intercritical tidak lagi bebas dari rasa sakit, terus-menerus tidak ada bebas
nyeri, mungkin kambuh setiap minggu atau beberapa minggu

• Keterlibatan polyarticular menjadi jauh lebih sering selama fase ini. Dengan
menyebar dan keterlibatan sendi simetris, sendi kecil di tangan dan kaki, gout
tophaceous kronis kadang-kadang sulit membedakan dengan poliartritis
simetris pada AR

• Faktor-faktor lain yang terkait dengan pengembangan tophi termasuk usia muda
saat mendapatkan gout, lamanya gout aktif yang tidak diobati, rata-rata empat
serangan per tahun, dan mengenai sendi ekstremitas atas dan polyarticular.
• Tophus subkutan adalah lesi yang khas pada gout advanced.

• Tophi dapat ditemukan di mana saja di tubuh, namun paling banyak

terjadi di jari-jari, pergelangan tangan, telinga, lutut, olecranon bursa,
dan titik-titik tekanan seperti aspek ulnar lengan bawah dan tendon
Achilles.

• Pada orang dengan OA nodal, tophi memiliki kecenderungan untuk

membentuk nodus Heberden. Tophi juga bisa terjadi pada jaringan
ikat di tempat lain, seperti piramida ginjal, katup jantung, dan sklera.

• Sejak diperkenalkannya allopurinol dan agen uricosuric, kejadian

gout bertopus telah menurun, sebelumnya mencapai 50%.
Artritis Gout Kronis dengan Tofus
FAKTOR PEMICU
SERANGAN AKUT
• Mengapa kristal terbentuk di beberapa cairan hiperurisemia dan tidak
pada yang lain masih tidak jelas penyebabnya.
• Peningkatan atau penurunan yang cepat pada konsentrasi urat
cairan sinovial terkait sangat erat dengan endapan pada serangan
gout akut yang sebenarnya
• Perubahan yang cepat konsentrasi asam urat, disebabkan oleh:
• Trauma
• Konsumsi alkohol
• Obat-obatan
• Trauma sering dilaporkan menjadi peristiwa pemicu untuk episode
gout akut.

• Trauma mungkin hanya bersifat minor dan mungkin tidak

menyebabkan rasa sakit selama aktivitas, tetapi menyebabkan
pembengkakan intra-artikular. Ketika sendi di istirahatkan, ada rapid
efluks relatif air bebas dari cairan sendi.

• Hal ini menyebabkan peningkatan tiba-tiba konsentrasi urat cairan

sinovial, yang dapat memungkinkan pengendapan kristal urat dan
serangan gout. Mekanisme ini dapat menjelaskan mengapa
serangan gout sering terjadi pada malam hari.
• Konsumsi alkohol dapat menjadi predisposisi terhadap asam
urat melalui beberapa mekanisme.
• Konsumsi lead-tainted moonshine menyebabkan kerusakan tubulus
ginjal kronis yang mengarah ke hiperurisemia sekunder dan saturnine
gout
• Ethanol dapat meningkatkan produksi asam urat akut dengan
mempercepat kerusakan intra seluler adenosine triphosphate.
• Konsumsi bir memiliki dampak tambahan pada gout karena
mengandung sejumlah besar guanosin, yang dikatabolisme menjadi
asam urat
• Obat dapat memicu asam urat dengan menaikkan atau menurunkan kadar
asam urat dengan cepat.

• Diuretik thiazide selektif mengganggu ekskresi asam urat di tubulus proximal

• Aspirin dosis rendah (kurang dari 2 g/hari) juga bisa meningkatkan kadar asam
urat serum, tetapi dosis yang lebih tinggi memiliki efek urikosurik dan dapat
menurunkan konsentrasi serum asam urat.

• Penurunan cepat tingkat kadar serum urat dapat memprovokasi serangan gout
 allopurinol

• Mekanisme respon paradoksal ini akibat destabilisasi dari microtophi dalam

sinovium gout ketika konsentrasi urat dari cairan sinovial berubah dengan cepat,
mengakibatkan microtophi pecah, kristal tumpah ke dalam cairan sinovial dan
episode gout dimulai  fagositosis
 Normal
ureum/creatinine
Urinary uric acid
excretion 1050
mg/24 hours

Ragab et al. Gout: An old disease in new perspective. J adv res 2017: 497
TATALAKSANA PADA
AKUT GOUT
Artritis gout akut :
• Artritis gout akut adalah inflamasi akut
umumnya pada sendi MTP-1
• Terjadi secara tiba – tiba dimana inflamasi akan
mencapai puncaknya dalam waktu kurang dari
24 jam
• Sebagai reaksi inflamasi dari kristal
monosodium urat (MSU) dalam rongga sendi.
• Kristal MSU terbentuk dari asam urat sebagai
hasil normal dari metabolisme purin dalam
tubuh.
Patogenesis :
• Kristal MSU terbentuk dari cairan tubuh yang tersaturasi dengan AU
darah.
• Saturasi AU darah dipengaruhi oleh faktor2 :
• peningkatan kadar AU darah,
• penurunan suhu lokal sendi,
• asidosis.
• Pasien dengan asimptomatis HU, berisiko untuk menjadi artritis
gout, bergantung pada kecenderungan pembentukan kristal, seperti
lamanya kondisi asimptomatis HU.
• Kristal urat terjadi secara perlahan – lahan, membutuhkan waktu
beberapa tahun setelah terjadinya kondisi HU.
• Hal ini menerangkan mengapa puncak insiden gout ditemukan
setelah usia 35 tahun pada laki – laki, dan wanita setelah usia 65
tahun, beberapa tahun setelah terjadinya peninggian kadar asam
urat.
• Kristal MSU yang terbentuk dalam cavum sinovium akan
difagositosis oleh neutrofil polimorfoneklear, sel – sel
mast, fibroblast.
• Selanjutnya akan diikuti pelepasan mediator – mediator
inflamasi seperti IL-1, TNF alfa dan masuknya neutrofil.
• Tingginya konsentrasi leukosit PMN dan kristal MSU
dalam sinovium akan mengakibatkan terjadinya inflamasi
kronik tingkat rendah (low grade chronic inflammation).
• Low grade chronic inflammation ini akan memicu
terjadinya serangan akut gout berikutnya. Sukar
dipahami bagaimana serangan akut mulai terjadi.
• Diyakini bahwa terlepasnya kristal AU (shadding) dari
topus, memungkinkan kristal tersebut akan difagositosis
oleh makrofag, sel – sel mast.
• Mikrotofi ditemukan pada biopsi sinovial dari penderita
artritis gout akut.
• Mikrotofi secara kontinu akan melepaskan kristal MSU
yang akan menginisiasi serangan akut berikutnya.
• Kristal MSU juga sudah terjadi pada kondisi
asimptomatis HU, dan pada sendi sebelumnya telah
mengalami serangan akut gout yang tidak memdapatkan
pengobatan penurun asam urat.
Peran IL-1 pada keradangan Artritis Gout
Martion F & Glimcher LH, Gout: new insight into an old disease, J of Clin Invesg, 116(8),2006
Pagositosis Kristal MSU oleh Neutrofil
Terdapat 3 tahap dalam penatalaksanaan dari artritis gout :

• Pengobatan serangan artritis gout akut

• Menurunkan peninggian kadar asam urat darah guna
mencegah serangan akut dan mencegah deposisi kristal
urat di jaringan
• Mencegah serangan akut gout berikutnya
Pengobatan serangan artritis gout akut

• Non-farmakologis :
• istirahatkan sendi
• Meminum obat – obat penghilang rasa nyeri sederhana
(Parasetamol, asam mefenamat)
• Kompres es
• Farmakologis
• Dilakukan management sesuai kondisi yang terjadi
• Dapat diberikan : NSAIDs, hanya diberikan saat akut
• Tidak ada jenis NSAIDs yang lebih baik, namun
perhatikan efek sampingnya
• Kolkisin dosis tinggi (setiap 6jam)
• Dapat pula dilakukan tindakan injeksi IA, lebih cepat
mengatasi radang
• Jika ada efusi, segera evakuasi cairan dan dilanjutkan
dengan steroid IA
Menurunkan peninggian kadar asam urat darah guna mencegah serangan akut
dan mencegah deposisi kristal urat di jaringan

• Dilakukan setelah tanda-tanda akut hilang

• Mulai berikan obat – obat penurun AU, disesuaikan
dengan fungsi ginjal, maupun tipe HU
• Mulailah dengan dosis kecil, kemudian dosis dinaikkan
secara bertahap ketika target SUA tidak dipenuhi
• Pertahankan dosis, sekalipun terjadi serangan akut
berikutnya
• Jenis obat penurun AU : XOi, Urikosuric
Mencegah serangan akut gout berikutnya

- Tanda-tanda radang akut sudah tidak ada,

ditandai nyeri yang sudah meredah
- Obat penurun AU mulai diberikan
- Kolkisin diberikan dengan dosis kecil
- NSAIDs di stop
Recolfar potentially
interferes with the
inflamasome complex,
inhibiting IL-1B activation
It is postulated that Recolfar is believed to
Recolfar may prevent prevent the activation and
neutrophil migration degradation of
neutrophils, which is
thought to mediate some
gout symptoms, including
pain
GAMBARAN
RADIOLOGI
• Temuan radiografi pada gout sering biasa-biasa saja pada awal
perjalanan penyakit.

• Dalam artritis gout akut, satu-satunya temuan mungkin

pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi yang terkena.

• Dalam kebanyakan kasus, kelainan tulang dan sendi berkembang

hanya setelah penyakitnya bertahun-tahun dan sebagai indikasi dari
pengendapan kristal urat.

• Paling sering kelainannya bersifat asimetris dan terlihat di kaki,

tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut.
• Gambaran radiografi erosi tulang gout adalah berbeda dengan
perubahan erosif dari artritis inflamasi lainnya.

• Erosi gout biasanya berada tidak pada sendi, tetapi erosi artritis
biasanya berada di dekat langsung dari permukaan articular

• Karakteristik erosi gout memiliki gambaran atrofi dan hipertrofi, yang

mengarah ke erosi dengan tepi menggantung (overhanging edge).

• Ruang sendi pada gout tetap terjaga sampai proses akhir penyakit.
Juxta-artikular osteopenia, hal yang umum dan awal ditemukan pada
rheumatoid arthritis, justru tidak hadir atau minimal ditemukan pada
gout.
GAMBAR
Perubahan radiografi
pada gout lanjut
termasuk erosi gout
khas dengan tepi erosi
(panah putih) dan
pembengkakan jaringan
lunak dari tophi gout.
GAMBARAN
LABORATORIUM
DAN DIAGNOSIS
• Tingkat serum urat tinggi telah lama dianggap sebagai dasar dalam
diagnosis gout.

• Banyak pasien yang didiagnosis dengan gout didasarkan pada trias

klinis yaitu: monoartritis akut, hiperurisemia dan perbaikan
dramatis dari gejala artikular sebagai respon terhadap
pengobatan

• Diagnosis definitif gout hanya mungkin dengan cara aspirasi dan

periksa cairan sendi atau tophaceous sinovial dan menunjukkan
karakteristik kristal MSU
• Kristal biasanya berbentuk jarum atau batang.

• Pada mikroskop terpolarisasi terkompensasi, kristal muncul sebagai

kristal birefringent terang yang berwarna kuning saat sejajar dengan
sumbu getaran lambat (sudah di marker) dan biru ketika tegak lurus
sumbu ini.

• Kristal biasanya terletak intraseluler selama serangan akut, tapi

kristal ekstraseluler potongan kecil umumnya muncul ketika serangan
mereda dan selama periode interkritikal.
Gambar
Gambaran mikroskopis
terpolarisasi
memperlihatkan kristal
MSU berbentuk jarum
• Pengukuran asam urat dari urin 24 jam diperlukan pada penderita
gout.

• Pengukuran ini berguna untuk pasien yang dipertimbangkan untuk

terapi urikosurik (probenesid atau Sulfinpyrazone) atau ketika sedang
menyelidiki penyebab hiperurisemia (> 11 mg / dL).

• Pada penderita dengan diet teratur, ekskresi asam urat urin lebih dari
800 mg dalam 24 jam menunjukkan masalah AU berlebih. Pada
anak-anak dan dewasa muda, kelebihan ini dapat disebabkan oleh
cacat enzimatik.
• Pada pasien yang lebih tua, tingkat asam urat urin menunjukkan
salah satu penyakit yang berhubungan dengan pergantian sel yang
cepat, seperti gangguan myelo- atau limfoproliferatif.

• Obat-obatan tertentu, pewarna kontras, dan alkohol mengganggu

pengukuran asam urat urin dan harus dihindari selama beberapa hari
sebelum pengambilan sampel.
Managemen artritis gout

Tergantung stadium

1. St. Akut
OAINS (Indometasin)
Kolkhisin
Kortikosteroid lokal, sistemik
Belum diberikan obat penurun AU

2. St. interkritik
Obat penurun AU :
alopurinol,
obat urikosurik
Pencegahan : kolkhisin
Diet rendah purin

3. St. kronis
Sama dengan st Interkritik
Operasi (terbatas)
Ringkasan
• Gout ini disebabkan oleh pengendapan kristal monosodium urat di
dalam dan sekitar jaringan sendi.

• Gout klasik melewati tiga tahap yang berbeda: hyperuricemia

asimtomatik, akut gout intermiten, dan advanced gout
• Insiden gout meningkat dengan usia serta dengan tingkat hyperuricemia.

• Sebagian besar orang dengan hyperuricemia tidak pernah menunjukkan

gejala yang berhubungan dengan asam urat berlebih, seperti artritis
gout, tophi, atau ginjal batu.

• Pada pria, serangan pertama biasanya terjadi antara dekade keempat

dan keenam kehidupan. Pada wanita, usia onset lebih tua dan bervariasi
dengan beberapa faktor, termasuk usia menopause dan penggunaan
diuretik thiazide.
• Timbulnya serangan gout biasanya digambarkan berupa serangan
tiba-tiba, hangat, bengkak, eritema, dan nyeri pada sendi yang
terkena.

• Sendi paling sering terkena pertama kali oleh gout adalah MTP-1.
Kondisi ini dikenal sebagai podagra.

• Demam lebih tinggi dari 38 ° C terlihat di sekitar 30% dari pasien gout
selama fase awal serangan akut.

• Advanced gout (kadang-kadang disebut sebagai kronis gout

tophaceous) biasanya berkembang setelah 10 tahun atau lebih dari
gout akut intermiten, meskipun pasien telah dilaporkan dengan tophi
sebagai manifestasi klinis awal mereka.

• Perkembangan deposit tophaceous dari monosodium urat adalah

fungsi dari durasi dan keparahan hiperurisemia
THANK YOU