UKP

BAB 7
7.1.3
4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
EP 4
dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas
EP 5 yang bertugas di ruang
pendaftaran
Petugas pendaftaran
belum mengikuti Mengajukan untuk diadakan pelatihan front
 
pelatihan terkait office
kompetensinya
Karena belum ada
petugas yang
melakukan pelatihan Membuat kriteria petugas front office
sesuai kompetensi, setelah melakukan pelatihan sesuai  
belum ada kriteria kompetensi
tertentu untuk
petugas front office
7.4.2

4. Bila
memungkinkan dan
tersedia,
pasien/keluarga Kegiatannya dilakukan,
EP
4
pasien namun tidak ada form Membuat informed choice
diperbolehkan informed choice
untuk memilih
tenaga/ profesi
kesehatan
7.4.3

5. Efek samping
Pada beberapa status pasien
EP dan risiko Menulis status pasien dengan lengkap,
tidak ditemukan penulisan
5 pengobatan termasuk penulisan ESO
ESO
diinformasikan
CAPAIAN BAB 7

Total Skor   1400    

Total EP   1510    

CAPAIAN       92,72%
BAB 8
8.4.4.

Isi rekam medis yang

1. Isi rekam medis ditemukan ada data yang
mencakup tidak diisi lengkap
diagnosis, (pemeriksaan tanda-tanda
EP Rekam medis seharusnya diisi selengkap-
1
pengobatan, hasil vital seperti suhu, diagnosa lengkapnya.
 
pengobatan, dan tidak terisi lengkap, identitas
kontinuitas asuhan pasien kurang lengkap yang
yang diberikan seharusnya diisi tiap lembar
rekam medis)

2. Dilakukan
penilaian dan
adanya peran penanggung jawab/petugas
EP tindak lanjut Penilaian kelengkapan isi
rekam medis untuk melengkapi isian  
2 kelengkapan dan rekam medis belum optimal
rekam medis yang masih kurang.
ketepatan isi
rekam medis
8.7.1

2. Ada cara menilai

kualifikasi tenaga
Terdapat petugas yang bekerja
EP untuk memberikan
tidak sesuai dengan  
2 pelayanan yang kompetensinya Ada upaya untuk meningkatkan
sesuai dengan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
kewenangan
persyaratan dan kualifikasi baik itu dari
pimpinan unit kerja maupun dari dinas
terkait.
3. Dilakukan proses
Terdapat petugas yang belum
EP kredensial yang
memiliki surat tanda registrasi  
3 mencakup sertifikasi (STR)
dan lisensi
8.7.4
 

2. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
EP kewenangan dalam pelayanan SK kewenangan hanya dikeluarkan
 
2 klinis, ditetapkan petugas oleh Kepala Puskesmas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus Perlu diusulkan pembuatan SK kewenangan
khusus dari dinas kesehatan
3. Apabila tenaga kesehatan
tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian Kewenangan khusus yang diberikan
EP
3
terhadap pengetahuan dan hanya sebatas SK yang dikeluarkan  
keterampilan yang terkait dengan oleh Kepala Puskesmas
kewenangan khusus yang
diberikan
CAPAIAN BAB VIII
Total Skor   1680    

Total EP   1720    

CAPAIAN       97,67%
BAB 9
9.1.
1.
1. Adanya peran aktif
tenaga klinis dalam
merencanakan dan
EP 1 mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien.
3. Dilakukan pengumpulan
data, analisis, dan pelaporan
EP 3
mutu klinis dilakukan
secara berkala.
5. Dilakukan identifikasi
dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak
EP 5
Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penanganan KTD, kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC,
EP 6 KTC, KPC, KNC, dan KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis
risiko dalam pelayanan ditetapkan hanya saat 1 tahun terakhir
klinis.
tenaga klinis kurang berperan aktif selama 2 tahun
pasca akreditasi dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien.
pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu
klinis dilakukan belum secara berkala
Identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) hanya dilakukan
saat 1 tahun terakhir
tenaga klinis berkomitmen untuk terus aktif
dalam merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
melakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) secara
berkala.
Dilakukan kebijakan dan prosedur
penanganan dengan anilis kebutuhan dengan
metode PDCA yang di infut perhari,
perbulan dan evaluasi per 6 bulan
kedepannya
 7. Jika terjadi KTD, KTC,
EP 7 dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
KTD, KTC, dan KNC dilakukan
Ketersediannya monitoring jika terjadi KTD, KTC,
analisis dan tindak lanjut hanya
dan KNC secara berkala
selama 1 tahun terakhir

8. Risiko-risiko yang
Risiko-risiko yang mungkin terjadi
mungkin terjadi dalam
dalam pelayanan klinis diidentifikasi, Monitoring resiko kemungkinan dengan metode PDCA
EP 8 pelayanan klinis
dianalisis dan ditindaklanjuti hanya secara berkala yang divaluasi per 6 bulan
diidentifikasi, dianalisis dan
dalam 1 tahun terakhir
ditindaklanjuti.

9. Dilakukan analisis risiko

dan upaya-upaya untuk
EP 9
meminimalkan risiko
pelayanan klinis
analisis risiko dan upaya-upaya untuk
Dilakukan analsisi resiko dengan metode PDCA secara
meminimalkan risiko pelayanan klinis
berkala
hanya dilakukan dalam 1 tahun terakhir

10. Berdasarkan hasil

analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC,
EP dan KNC, upaya
10 peningkatan keselamatan
pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti
hasil analisis risiko, adanya kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien hanya
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti dalam 1 tahun
terakhir
hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC,
dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti secara berkala
KRITERIA 9.1.2. 
 

1. Dilakukan evaluasi
dan perbaikan perilaku
evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis oleh tenaga
oleh tenaga klinis dalam Dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala
EP klinis dalam pelayanan klinis yang
pelayanan klinis yang dari pasca akrediatsi hingga re akreditasi sesuai
1 mencerminkan budaya keselamatan
mencerminkan budaya dengan analisa kebutuhan yang ada
dan budaya perbaikan dilakukan
keselamatan dan budaya
tidak berkelanjutan.
perbaikan yang
berkelanjutan.

2. Budaya mutu dan tidak ditemukannya indikator dan

EP keselamatan pasien evaluasi berkala budaya mutu dan Membuat indikator dan evaluasi berkala dalam
2 diterapkan dalam keselamatan pasien diterapkan mutu dan keselamatan pasien sesuai SOP
pelayanan klinis dalam pelayanan klinis
9.1.3
2. Ada
program/kegiatan
program/kegiatan
peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan Dilakukan program/kegiatan mutu layanan
layanan klinis dan
klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien secara
keselamatan  
pasien tidak disusun dan berkala dari perbulan hingga per 6 bulan
pasien yang
direncanakan secara berkala dengan metode PDCA
disusun dan
oleh tenaga klinis.
direncanakan oleh
tenaga klinis.
3.
Program/kegiatan Program/kegiatan tersebut
Dilakukannya monitoring
tersebut dilaksanakan sesuai rencana,
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
dilaksanakan dievaluasi, dan ditindak  
sesuai rencana secara berkala dan
sesuai rencana, lanjuti hanya dalam 1 tahun
berkelanjutan
dievaluasi, dan terakhir
ditindak lanjuti
KRITERIA 9.2.1.
 
 
2. Terdapat
dokumentasi tentang
komitmen dan
hanya terdapat dokumentasi tentang
pemahaman terhadap melakukan dokumentasi tentang komitmen dan
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan  
peningkatan mutu dan keselamatan
keselamatan secara keselamatan secara berkesinambungan
dalam kurun waktu 1 tahun terakhir.
berkesinambungan
ditingkatkan dalam
organisasi
3. Setiap tenaga klinis
kesadaran akan pentingnya
dan manajemen
peningkatan mutu dan keselamatan
memahami pentingnya meningkatkan kesadaran akan pentingnya peningkatan
dalam layanan klinis dinilai kurang  
peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
karena komitmen yang dibangun
keselamatan dalam
hanya 1 tahun terakhir
layanan klinis
7. Dilakukan evaluasi evaluasi terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis Dilakukannya evaluasi pelaksanaan secara berkala
 
kegiatan perbaikan hanya dilakukan dalam 1 tahun dari pasca akreditasi hingga re akreditasi
pelayanan klinis terakhir
9.3.1 

3. Dilakukan
pengukuran mutu pengukuran mutu layanan klinis
layanan klinis mencakup aspek penilaian
mencakup aspek pasien, pelayanan penunjang
Dibuatnya Pengukuran mutu layanan klinis
EP penilaian pasien, diagnosis, penggunaan obat
secara berkala dari pasca akreditasi hingga re
3 pelayanan penunjang antibiotika, dan pengendalian
akreditasi
diagnosis, penggunaan infeksi nosokomial hanya
obat antibiotika, dan dilakukan dalam 1 tahun
pengendalian infeksi terakhir
nosokomial
KRITERIA 9.3.3.
 

1. Data mutu
layanan klinis dan Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien tidak
dikumpulkan secara dikumpulkan secara periodik
periodik
Dibuatnya mutu layanan dan keselamatan
pasien secara berkala dari pasca akreditasi  
hingga re akreditasi
KRITERIA 9.4.2.
 

1. Data monitoring
Data monitoring mutu
mutu layanan klinis Dilakukannya monitoring mutu layanan
EP layanan klinis dan
dan keselamatan klinis dan keselamatan secara teratur dan  
1 keselamatan tidak
dikumpulkan secara berkala
dikumpulkan secara teratur
teratur
KRITERIA 9.4.3. 
 
1. Petugas mencatat
peningkatan setelah Petugas mencatat peningkatan setelah
EP pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan peningkatan Dilakukannya pencatatan pelaksanaan kegaitan penigkatan
 
1 peningkatan mutu layanan mutu layanan klinis dan keselamatan mutu secara berkala
klinis dan keselamatan pasien hanya dalam 1 tahun terakhir
pasien

2. Dilakukan evaluasi
evaluasi terhadap hasil penilaian
terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-
dengan menggunakan
EP indikator mutu layanan klinis dan Dilakukannya evaluasi hasil secara berkala dari pasca
indikator-indikator mutu  
2 keselamatan pasien untuk menilai akrediatasi hingga re akreditasi
layanan klinis dan
adanya perbaikan hanya dalam 1
keselamatan pasien untuk
tahun terakhir
menilai adanya perbaikan

3. Hasil perbaikan ditindak Hasil perbaikan tidak ditindak lanjuti Dilakukannya penindaklanjutan perubahan
EP
lanjuti untuk perubahan untuk perubahan standar/prosedur standar/prosedur pelayan sesuai dengan analisa kebutuhan  
3
standar/prosedur pelayanan. pelayanan. secara berkala

4. Dilakukan
pendokumentasian terhadap pendokumentasian terhadap
EP keseluruhan upaya keseluruhan upaya peningkatan mutu Dilakukannya dokumentasi peningkatan mutu secara
 
4 peningkatan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan pasien berkala dari pasca akreditasi hingga re akreditasi
klinis dan keselamatan hanya dalam 1 tahun terakhir
pasien
9.4.4
 

3. Dilakukan
evaluasi terhadap
evaluasi terhadap
EP pelaksanaan sosialisasi dan Dilakukanya evaluasi pelaksanaan sosialisasi
pelaksanaan  
3 komunikasi hanya dalam 1 dan komunikasi secara berkala
sosialisasi dan
tahun terakhir
komunikasi tersebut

4. Dilakukan
pelaporan hasil pelaporan hasil peningkatan
peningkatan mutu mutu layanan klinis dan Dilakukannya pelaporan hasil mutu layanan
EP
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas secara berkala dari pasca akreditasi hingga re  
4
keselamatan pasien Kesehatan Kabupaten/Kota akreditasi
ke Dinas Kesehatan hanya dalam 1 tahun terakhir
Kabupaten/Kota
CAPAIAN BAB IX
Total Skor   450    

Total EP   580    

CAPAIAN       77,59%
 SKOR
POKJA BAB TOTAL SKOR CAPAIAN %
MAKSIMUM E.P

VII 1400 1510 92,72

UKP VIII 1680 1720 97,67

IX 450 580 77,59

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3530 3810  

CAPAIAN UKP     92,65%

TERIMAKASIH