Case Base Discussion

Cesaria Claudia - 11.2019.142

Pembimbing:
dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM
Identitas Pasien
Nama : Tn.AS Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat / tanggal lahir : Bandung, 11 Desember 1962 Suku Bangsa : Sunda

Usia : 53 tahun

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SLTA

Alamat : Jl. Kramat Jaya Blok R GG 3 No.14 Tgl masuk : 14 Januari 2021
Anamnesis

Autoanamnesis, Keluhan Tambahan :

Keluhan Utama:
pada tanggal 15 Demam, suara serak,
Batuk sejak 3 hari
Januari 2021 pk pusing, mual dan
SMRS.
09.00 muntah
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sudah mengalami batuk selama kurang lebih 1 minggu SMRS namun hanya
sesekali dan tidak mengganggu aktivitas. Namun dalam 3 hari SMRS batuk menjadi sering dan mulai
menganggu aktivitas sehari - hari dan nafas terasa sedikit sesak namun batuk tidak disertai darah dan tidak
ada keringat malam. Pasien merasa badan semakin lemas dan nafsu makan menurun. Pada pasien tidak
terdapat nyeri dada.
Sejak 3 hari SMRS pasien mengatakan batuk menjadi terus menerus, suara menjadi serak dan kepala
terasa pusing. Badan terasa panas mengigil sepanjang hari namun tidak diukur suhu tubuhnya, nafsu makan
pasien semakin hari semakin menurun sehingga pasien hanya makan satu sampai dua sendok setelah itu
pasien mual dan muntah. Muntah berupa makanan yang dimakan dan cairan berwarna kuning.
.
Riwayat Penyakit Sekarang

Dua hari SMRS pasien mengatakan batuk tetap tidak berhenti, demam juga masih berlanjut. Pasien
tidak mau makan karena takut mual dan muntah nantinya dan kepala pasien masih terasa pusing. Pasien
sudah membeli obat batuk di apotik namun tidak membaik, demam juga masih berlanjut dan tidak
mengalami penurunan sama sekali. BAB dan BAK pasien masih dalam batas normal
Satu hari SMRS batuk semakin parah dan badan semakin lemas, pasien mencoba makan tetapi selalu
muntah. Kepala masih pusing dan tenggorokan sakit. Demam masih berlanjut meskipun pasien sudah
minum obat penurun panas. Karena sudah tidak tahan keesokan paginya pasien datang ke IGD RSUD Koja.
Pasien mengaku tahun 2004 pernah terkena penyakit TBC dan sudah berobat hingga sembuh, lalu
pada tahun 2013 sekali lagi didiagnosa menderita penyakit TBC dan sudah melakukan pengobatan juga
hingga sembuh, pasien juga memiliki riwayat penyakit diabetes sejak tahun 2014.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
Umur Jenis Keadaan
Hubungan Penyebab Meninggal
(Tahun) Kelamin Kesehatan
( + )Tuberkulosis
Kakek
( + ) Diabetes Tidak tahu Laki-laki Meninggal -
(ayah)
Nenek
Tidak tahu Perempuan Meninggal -
(ayah)
Kakek (ibu) Tidak tahu Laki-laki Meninggal -
Nenek (ibu) Tidak tahu Perempuan Meninggal -
Ayah 80 tahun Laki-laki Meninggal -
Ibu Tidak tahu Perempuan Meninggal -
Istri 46 tahun Perempuan Sehat -
Anak 1 24 tahun Perempuan Sehat -
Anak 2 23 tahun Laki-laki Sehat -
Anak 3 18 tahun perempuan Sehat -
Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit sedang, compos mentis Mata:

•Tinggi Badan :166 cm • Konjungtiva anemis

•Berat Badan : 51 kg Paru-paru
•Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Ronkhi basah halus ( + ) pada paru kanan
•Nadi : 100 x/menit
Extremitas
•Suhu : 36,5oC
•Pernafasaan • ( + ) Amputasi (Hallux sinistra)
: 20 kali/menit
Pemeriksaan Penunjang
Urin Lengkap Hasil
Makroskopis  
Warna Kuning
Darah Rutin Hasil
Kekeruhan Agak Keruh
Berat jenis 1,010 Hemoglobin 8,8g/dL
PH 6,0 Leukosit 11.660/µL
Protein 2+ Hematokrit 25,1%
Glukosa - Trombosit 403.000/µL
Keton -
Bilirubin -
Kimia Klinik Hasil
Darah Samar -
Ureum 54,0 mg/dL
Leukosit Esterase -
Nitrit -
Kreatinin 2,63 mg/dL
Urobilinogen 0,2 GDS 205 mg/dL
Mikroskopis   Albumin 2,45 g/dL
Leukosit 1-2/LPB
Eritrosit 2-3/LPB
Imunologi dan Alergi Hasil
Silinder -
Sel Epitel 1+ Ferritin >1200,00ng/mL
Kristal -
Bakteria 1+
Jamur -
Pemeriksaan Penunjang
Elektrokardiogram

Pada EKG didapatkan

heart rate 100 x/ menit
(takikardi)
Pemeriksaan Penunjang
Foto Thoraks PA

Terlihat infiltrat pada

lapang paru kanan
 RESUME
Laki-laki 53 tahun, datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan sudah mengalami batuk selama kurang
lebih 1 minggu SMRS namun hanya sesekali dan tidak mengganggu aktivitas. Namun dalam 3 hari SMRS batuk menjadi sering dan
mulai menganggu aktivitas sehari - hari dan nafas terasa sedikit sesak. Pasien merasa demam, badan semakin lemas, nafsu makan
menurun, suara menjadi serak, tenggorokan sakit dan kepala terasa pusing juga disertai adanya mual muntah. Riwayat penyakit TBC dua
kali tahun 2004 dan 2013 namun sudah melakukan pengobatan hingga sembuh. Riwayat DM pada tahun 2014. Pemeriksaan fisik
tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,konjungtiva anemis, TD 110/70 mmHg, N 100 x/mnt, RR 20 x/meni, pada auskultasi
didapatinya suara ronki basah halus pada paru kanan serta pada extremitas ditemukan bekas amputasi pada hallux sinistra. Hasil lab: Hb:
8,8 g/dL, Leukosit: 11.660/µL, Ht: 25,1%, Trombosit 403.000/µL, Ureum: 54,0 mg/dL, Kreatinin: 2,63 mg/dL, Albumin: 2,45 g/dL, GDS: 205
mg/dL, Ferittin: >1200,00ng/mL. serta pada foto thoraks didapati adanya infiltrate pada lapang paru kanan
Daftar Masalah

TB Paru Kasus Relaps DMT2 Anemia

 Pengkajian Rencana Pengobatan
• Cek saturasi O2
Anamnesis • O2 via nasal kanul 2-4 L Edukasi
• Batuk 1mgg (memberat 3 hari terakhir) • Terapi OAT kategori II: 2HRZES / HRZE / 5HR3E3 • Etika batuk dan buang dahak
• Nafas sedikit sesak Rencana Diagnostik • Paracetamol 3x500mg • Pakai masker
• Suara serak • Rongen Thorax PA • Domperidone 3x10mg • Aturan minum obat
• Tenggorokan sakit Pemeriksaan Fisik • Sputum BTA (SPS) • Efek samping obat
•
•
Kepala pusing
Demam
•
•
TD 110/70 mmHg,
S 36,5 C
o
• Kultur/biakan 06
• Genexpert MTB/RIF
• Badan semakin lemas • N 100 x/mnt • Uji kepekaan obat 05
• Napsu makan menurun • RR 20 x/menit • IGRA
•
•
Mual-muntah • Auskultasi: Ronki basah halus (+)
04
RPD TB
Edukasi
Pemeriksaan Penunjang 03
Rencana Pengobatan
02
• Leukosit 11.660/µL
• Hasil foto thorax adanya infiltrate
pada lapang paru kanan Rencana diagnostik
01 Pemeriksaan Penunjang
TB Paru Kasus Relaps
Pemeriksaan Fisik

Anamnesis
 Pengkajian Edukasi
• Menghindari makanan yang
manis-manis
Anamnesis Rencana Diagnostik • Merubah pola hidup sehat
• Kepala pusing • GDS • Rutin mengecek gula darah
• Badan semakin lemas • GDP,
Rencana Pengobatan
• Napsu makan menurun
06
• TTGO
• Inj. Insulin kerja cepat 3x5 unit SK
• Mual-muntah • GD2PP
• Metformin 2x500 mg PO
•
•
RPD
Riwayat amputasi pada hallux sinistra.
• HbA1C
05
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
•
04
Albumin: 2,45 g/dL
Edukasi
•
•
TD 110/70 mmHg,
S 36,5oC
• GDS: 205 mg/Dl 03
• Proteinuria: +2 Rencana Pengobatan
•
•
N 100 x/mnt
RR 20 x/menit
• Ureum 54,0 mg/dL 02
• Kreatinin 2,63 mg/dL Rencana diagnostik
01 Pemeriksaan Penunjang
DMT2
Pemeriksaan Fisik

Anamnesis
 Pengkajian Rencana Pengobatan
• Observasi untuk indikasi tindakan transfuse
• Penanganan penyakit yang mendasari
Rencana Diagnostik
• Tirah baring Edukasi
Anamnesis • Pemeriksaan indeks eritrosit
• Metilprednisolon 4x3 tablet selama 6 minggu • Pemantauan pengobatan
• Kepala pusing (MCV,MCH,MCHC)
• primer
• Badan semakin lemas TIBC

•
•
Napsu makan menurun
RPD
•

Pemeriksaan Penunjang
Ferritin
06
• Hb: 8,8 g/dL 05
• Ht: 25,1%,
Pemeriksaan Fisik
• TD 110/70 mmHg,
•
•
Trombosit 403.000/µL
Ureum: 54,0 mg/dL
04
Edukasi
• S 36,5oC • Kreatinin: 2,63 mg/dL 03
• N 100 x/mnt • Ferittin: >1200,00 ng/mL. Rencana Pengobatan
• RR 20 x/menit 02
• Konjungtiva anemis Rencana diagnostik
01 Pemeriksaan Penunjang
Anemia hemolitik
Pemeriksaan Fisik

Anamnesis
 Kesimpulan Prognosis
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, serta
• Ad vitam : dubia ad bonam
pemeriksaan penunjang, dapat disimpulkan
• Ad functionam : dubia ad bonam
kemungkinan pasien menderita TB paru relaps
disertai adanya DM tipe 2. Dimana pengobatan • Ad sanationam : dubia ad bonam
yang diperlukan adalah terapi OAT kategori II:
2HRZES / HRZE / 5HR3E3 dan obat DM tipe 2,
serta diperlukan observasi lebih lanjut.
Thank You 