Case Based Discussion

Pembimbing :
dr. Suzanna Ndraha,Sp.PD,KGEH,FINASM

Disusun oleh : Ellen Eunike 112019003

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat /tanggal lahir : 12 Desember 1963
1973Umur : 52 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat :Semper Barat, Jakarta Utara
 

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

 ANAMNESIS
Diambil dari: AutoanamnesisTanggal: 16 Januari 2021
Jam: 11.30 WIB
Beberapa jam smrs, OS merasakan nyeri pada dada kirinya. Nyeri terasa seperti tertindih benda berat, dirasakan menemb
us sampai ke punggung tapi tidak menjalar ke lengan kiri dan rahang. Nyeri dada tidak diperberat dengan menarik napas.
Nyeri dada dirasakan tiba-tiba saat sedang istirahat. Selain merasa nyeri pada dada kirinya, pasien juga merasakan sesak.
Nyeri dada kirinya terjadi selama sekitar 20 menit, lalu berkurang tapi 1 jam smrs kambuh lagi dengan intensitas yang lebi
h ringan dibandingkan yang pertama. Pasien merasakan mual, tapi tidak muntah. Tidak ada gangguan BAB dan BAK. Pas
ien merasa kedua tungkainya lemas. Pasien mengatakan tidak ada cairan asam yang naik ke ujung kerongkongannya. Sa
mpai masuk ke IGD rumah sakit, pasien belum minum obat apapun. Pasien mengatakan ini adalah pertama kalinya dia mer
asakan nyeri dada seperti ini.

Beberapa hari smrs, pasien merasa kepalanya sakit, terasa kencang pada bagian belakang leher. Pasien juga batuk berdah
ak dan nyeri tenggorokan semenjak 3 hari smrs, tetapi dahak sulit dikeluarkan. Pasien demam, tapi suhunya tidak terlalu tin
ggi. Pasien memiliki riwayat hipertensi, tetapi tidak mendapat pengobatan apapun, hanya dari perubahan gaya hidup s
aja yaitu menjaga pola makan dan aktivitas.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal/sal.kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat
( - ) Batuk rejan ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir
( -) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( -) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( -) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh
( - ) Demam rematik akut ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu
( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan
 Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
Kesehatan Meninggal
Kakek Tidak diketahui Laki-Laki Meninggal Tidak
diketahui
Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal Asma
Ayah 70 tahun Laki-Laki Hipertensi,

arthritis
Ibu 65 tahun Perempuan Sehat
Istri 45 tahun Perempuan Sehat
Anak 20 tahun Laki-Laki Sehat
Anak 17 tahun Perempuan Sehat
Anamnesis Sistem

Dada (Jantung / Kepala

Paru) Kepala
( +) Nyeri dada Sakit kepala (+)
( +) Sesak napas Sakit kepala (+)
( + ) Batuk
 PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal: 16 Januari 2021 Jam: 12.30 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Tinggi badan : 160 cm Pemeriksaan Fisik :
Berat Badan : 64 kg Kepala,
Tekanan darah :149/57 mmHg mata,telingamulut,
Nadi : 80 kali/ menit leher,abdomen,
Suhu : 36.7 C jantung, pembuluh
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit, darah,
reguler, abdomino thorakal tungkai dan kaki = DBN
Keadaan gizi : IMT = 25 ( pre-obese) Paru-paru= didapatkan
Kesadaran : Compos Mentis ada ronki basah (+)
Sianosis : tidak ada pada kedua lapang
Edema Umum : tidak ada paru
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : aktif
Mobilitas (Aktif / Pasif) : aktif
Pemeriksan Penunjang
Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 16.4 g/dL 13.5 -18.0
Jumlah Leukosit 13.29 10^3/µL 4.00- 10.50
Hematokrit 45.4 % 37-47
Jumlah Trombosit 223 10^3/µL 182-369
Kimia Klinik Troponin I kuantitatif
Elektrolit 8.850 ng/ml (N:<0.020)
Natrium (Na) 145 mEq/L 135-147
Kalium (K) 2.96 mEq/L 3.5-5.0
Klorida (Cl) 104 mEq/L 96-108
Ureum 24.4 mg/dL 16.6-48.5
Kreatinin 1.11 mg/dL 0.51-0.95
Glukosa Sewaktu 160 mg/dL <= 200
POCT
EKG : gambaran T inverted
di II, III, dan avF,
sinus takikardia
Gambaran : Cardiomegali CTR
(>50%); infiltrat di parahiller dan
parakardial sinistra dan dextra
Daftar Masalah
1. NSTEMI

2. PNEUMONIA

3. HIPERTENSI SISTOLIK
TERISOLASI

4. HIPOKALEMIA
PENGKAJIAN gambaran T
1. NSTEMI (Non ST Elevation Miocard Infark) inverted di II,
III, dan avF

• Nyeri dada kiri terasa Troponin I

seperti tertindih benda kuantitatif
berat yang terasa 8.850 ng/ml
menembus sampai ke
punggung
• tiba-tiba/mendadak saat Cardiomegali
sedang istirahat dan CTR (>50%)
pertama kali Anamnesis PF PP
• berlangsung sekitar 20
menit
• Usia > 45 tahun
• Riwayat Hipertensi
 ANAMNESIS
Diambil dari: AutoanamnesisTanggal: 16 Januari 2021
Jam: 11.30 WIB
Beberapa jam smrs, OS merasakan nyeri pada dada kirinya. Nyeri terasa seperti tertindih benda berat, dirasakan menemb
us sampai ke punggung tapi tidak menjalar ke lengan kiri dan rahang. Nyeri dada tidak diperberat dengan menarik napas.
Nyeri dada dirasakan tiba-tiba saat sedang istirahat. Selain merasa nyeri pada dada kirinya, pasien juga merasakan sesak.
Nyeri dada kirinya terjadi selama sekitar 20 menit, lalu berkurang tapi 1 jam smrs kambuh lagi dengan intensitas yang lebi
h ringan dibandingkan yang pertama. Pasien merasakan mual, tapi tidak muntah. Tidak ada gangguan BAB dan BAK. Pas
ien merasa kedua tungkainya lemas. Pasien mengatakan tidak ada cairan asam yang naik ke ujung kerongkongannya. Sa
mpai masuk ke IGD rumah sakit, pasien belum minum obat apapun. Pasien mengatakan ini adalah pertama kalinya dia mer
asakan nyeri dada seperti ini.

Beberapa hari smrs, pasien merasa kepalanya sakit, terasa kencang pada bagian belakang leher. Pasien juga batuk berdah
ak dan nyeri tenggorokan semenjak 3 hari smrs, tetapi dahak sulit dikeluarkan. Pasien demam, tapi suhunya tidak terlalu tin
ggi. Pasien memiliki riwayat hipertensi, tetapi tidak mendapat pengobatan apapun, hanya dari perubahan gaya hidup s
aja yaitu menjaga pola makan dan aktivitas.
 Rencana Rencan Rencana
Diagnostik a Terapi Edukasi
●
Aspilet 160mg kunyah
●
Monitoring EKG ●
Clopidogrel (untuk usia <75 tahun dan ●
Edukasi gizi dan pola
tidak rutin mengkonsumsi clopidogrel)
●
Rontgen Thorax berikan 300 mg atau Ticagrelor 180mg makan
●
Pemeriksaan Laboratorium ●
Nitrat sublingual 5mg, dapat diulang ●
Edukasi faktor risiko
sampai 3 (tiga) kali jika masih ada
●
Ekokardiografi keluhan, dilanjutkan Nitrat iv bila keluhan
●
Edukasi gaya hidup sehat
●
Angiografi koroner persisten ●
Edukasi obat-obatan
●
Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri dada
PENGKAJIAN
2. Pneumonia Rx thorax : infiltrat di parahiller dan
parakardial sinistra dan dextra

• Batuk berdahak
dan nyeri Leukositosis
tenggorokan
semenjak 3 hari
smrs
• Demam Anamnesis PF PP
• Sesak
• Sakit kepala
ronki basah (+)
 Rencana
Rencana Rencana
Diagnosti
k Terapi Edukasi
●
Monitor Pemeriksaan ●
Supportive
Laboratorium (Darah
●
Ampisillin 100 mg/kgBB
per hari dalam 4 x
●
Pola Hidup
Rutin)
●
Rontgen Thorax
pemberian
Klormfenikol 75mg/kgBB
Sehat
Tidak merokok
●

●
Pemeriksaan per hri dalam 4x ●

Mikrobiologi pemberian
PENGKAJIAN
3. Hipertensi Sistolik Terisolasi

• Sakit Kepala

• Terasa kencang
pada bagian Anamnesis PF PP
belakang leher

TD : 149/57
mmHg
Rencana
Rencana Rencana
Diagnosti
k Terapi Edukasi
Monitor
● ●
Bisoprolol 5 mg-10 ●
Pola Hidup Sehat
Dietary Approaches to
mg per hari
●

Tekanan ●
Atenolol 50
Stop Hypertension (diet
DASH)
Darah mg/hari ●
Konsumsi obat Hipertensi
PENGKAJIAN
4. Hipokalemia
Kalium : 2.96 mEq/L

kedua tungkai
lemas
Anamnesis PF PP
Rencana Rencan Rencana
diagostik a Terapi Edukasi
●
Kalium oral 40-60
●
Monitor pemeriksaan Pola hidup Sehat
mEq
●

elekrolit dalam darah

●
Pemeriksaan
●
Kalium intravena ●
Diet kalium yang
dalam bentuk KCL cukup
Urinalisis
10-20 mEq/jam
Free PPT _ Click to add title
Click to edit text styles - Widescreen(16:9)

This PowerPoint Template has clean and neutral design that can be adapted to any content and meet
s various market segments. With this many slides you are able to make a complete PowerPoint Pres
entation that best suit your needs.

This PowerPoint Template has clean and neutral design that can be adapted to any content and meet
s various market segments. With this many slides you are able to make a complete PowerPoint Pres
entation that best suit your needs.

This PowerPoint Template has clean and neutral design that can be adapted to any content and meet
s various market segments. With this many slides you are able to make a complete PowerPoint Pres
entation that best suit your needs.
Kesimpulan
Kasus ini adalah seorang Laki-laki 52 tahun dengan Sindroma Koroner Akut
NSTEMI disertai Pneumonia, dan juga Hipertensi dan Hipokalemia sistolik t
erisolasi yang diduga adalah akibat dari NSTEMI. Tujuan perawtan adalah kest
abilan dari organ jantung pasien sehingga memperbaiki keadaan yang mengik
utinya juga terapi pada infeksi paru hingga tuntas dan selanjutnya dapat bero
bat jalan.

PROGNOSIS
Sembari menunggu hasil pemeriksaan yang lebih lengkap dan memantau
perkembangan pasien, prognosis saat ini adalah :

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam