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m Consiste na investigação e prevenção de acidentes

e incidentes aeronáuticos no âmbito da aviação


civil e militar

m ´O estado no qual o risco de prejudicar pessoas


ou causar danos em bens é reduzido a, e está
mantido em, ou abaixo de, um nível aceitável,
através de um processo contínuo de identificação
de perigos e gerenciamento de riscos.µ (OACI)
m O primeiro registro de uma medida de prevenção
de acidentes aeronáuticos encontra-se na
mitológica aventura de Dédalo e seu filho Ícaro

~> Ícaro desrespeitou as recomendações de


segurança de Dédalo, o que levou a um acidente

m Tentativa de voar < ² > Medidas de segurança


Dédalo preso na torre
com Ícaro - Creta

Ícaro fica encantado com os pássaros e


mostra a Dédalo
Dédalo faz asas com penas das aves costuradas
com agulha de osso, linha da túnica, arrematou
as pontas com cera de vela e fez correias com
couro das sandálias.

Orientação: não voar baixo demais ± molhar as


penas ± não voar alto demais ± sol derreterá a cera
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m Vo Brasil, a primeira atividade registrada de
prevenção de acidentes:

~> Investigação de um acidente ocorrido com um


balão de ar quente do exército em 1908

~> Conclusão: a válvula de ar quente havia


emperrado por corrosão, possibilitando a fuga de
ar e a consequente queda do balão
m 1944 ² ´Inquérito Técnico Sumárioµ ² pesquisava
a ocorrência de culpa ou responsabilidade nos
acidentes

m 1948 ² ´Serviço de Investigação de Acidentes


Aeronáuticosµ ² continuava a realizar inquéritos e
pesquisa da ocorrência de culpa ou
responsabilidade
m 1965 ² ´Serviço de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticosµ (SIPAER) ² teve inicio a
pesquisa dos aspectos básicos relacionados à
atividade aeronáutica:
* fatores humanos
* fatores materiais
* fatores operacionais
m O objetivo passou a ser a prevenção dos
acidentes, e não mais a apuração da culpa
m OACI ² órgão normatizador, orientador e coordenador
dos procedimentos a serem observados no âmbito da
investigação de acidentes aeronáuticos
m Anexo 13 da Convenção de Chicago (1944) ² documento
básico
m Os Estados Contratantes ou Signatários assumem as
seguintes responsabilidades no que diz respeito à segurança
de voo:
* eliminação das deficiências quanto à segurança de voo
* progresso técnico, através da implantação de
equipamentos modernos e mais eficientes
* revisão contínua dos regulamentos através da aplicação de
medidas mais atuais
m De acordo com a Constituição Federal, é de
competência do governo ² Ministério da Defesa
(Comando da Aeronáutica)

m Sistema de Segurança de Voo na Aviação Civil


* Portaria nX 381 / GM5 (02/0688)
Documento que contém os procedimentos
recomendados em relação à investigação e
prevenção de acidentes a nível nacional
m 1965 ² criado pelo antigo Ministério da
Aeronáutica na forma de serviço

m 1971 ² foi modificado para a forma de sistema, por


ser uma forma mais ampla de administrar

m ´Compete ao Sistema de Investigação e Prevenção


de Acidentes Aeronáuticos planejar, orientar,
coordenar, controlar e executar as atividades de
investigação e prevenção de acidentes aeronáuticosµ
m Atividades
* Prevenção (atividade principal)
* Investigação

m Estrutura
* 5 órgãos SIPAER
* 1 Comitê de Prevenção
* Elos Executivos
* Elementos Credenciados
m CEVIPA ² Centro de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos
* órgão central do Sistema
* elabora normas do SIPAER fundamentado nos
padrões contidos no Anexo 13 da OACI
* Promove a Segurança de Voo no âmbito da
aviação civil e militar do país, normatizando,
planejando, controlando, coordenando e
supervisionando as atividades dos Elos SIAPER
m SERIPA ² Serviço Regional de Investigação e
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
* planejam, gerenciam e executam as atividades
relacionadas a investigação de acidentes aeronáuticos
em sua jurisdição
* SERIPA I ² Belém
* SERIPA II ² Recife
* SERIPA III ² Rio de Janeiro
* SERIPA IV ² São Paulo
* SERIPA V ² Porto Alegre
* SERIPA VI ² Brasília
* SERIPA VII ² Manaus
m DPAA ² Divisão de Proteção a Acidentes
Aeronáuticos
* Elabora e fiscaliza os programas de prevenção
das organizações militares

m SPAA ² Seção de Prevenção de Acidentes


Aeronáuticos
* encarregadas das atividades de prevenção de
acidentes dentro das organizações (empresas)
m DIPAA ² Divisão de Investigação e Pesquisa de
Acidentes Aeronáuticos
* investiga e supervisiona a investigação de acidentes
aéreos ocorridos em todo território nacional
* investiga acidentes do transporte aéreo regular
* elabora os relatórios finais

m SIPAA ² Seção de Investigação e Prevenção de


Acidentes Aeronáuticos
* pertence à estrutura dos SERIPAs
* investiga acidentes da aviação geral
m GC-5 ² Assessoria de Controle do Espaço Aéreo, Segurança de Voo e de
Aviação Civil

m ASEGCEA ² Assessoria de Segurança Operacional do Controle do


Tráfego Aéreo

m SIPACEA ² Seção de Investigação e Prevenção de Acidentes do Controle


do Espaço Aéreo
* setor pertencente ao SRPV e CIVDACTA

m ASSIPACEA ² Assessoria de Investigação e Prevenção de Acidentes e


Incidentes do Controle do Espaço Aéreo

m GGIP ² Gerência Geral de Investigação e Prevenção


* pertence à estrutura da AVAC
* apóia as atividades do SIAPER
m CVPAA ² Comitê Vacional de Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos
* entidade interministerial, integrada por
representantes de diversos Ministérios e de todos
os segmentos da aviação civil

m CIAA ² Comissão de Investigação de Acidentes


Aeronáuticos
* grupo designado para investigar acidentes
aeronáuticos específicos, devendo ser adequado às
características desses acidentes
AUTORIDADE DE AUTORIDADE
AVIAÇÃO CIVIL AEROV UTICA

COMAER
Recomendação
AVAC
de Se rança CEVIPA

REGULADOR IVVESTIGADOR
AVAC CEVIPA

reas de atuação: SIPAER:

‡ Operação
‡ Manutenção Recomendações
‡ Projeto De
‡ Fabricação Segurança
m Setores de Prevenção de Acidentes e Incidentes
Aeronáuticos
* setores de prevenção presentes em todas as
organizações civis relacionadas com a operação,
fabricação, circulação e manutenção de aeronaves
* responsáveis por administrar programas de
prevenção em suas organizações
* devem manter forte ligação com os órgãos
SIPAER
m OSV ² Oficial de Segurança de Voo
* militares
m ASV ² Agente de Segurança de Voo
* civis (acidentes organizações civis ² EC-PREV tb)
m EC ² pessoa civil que concluiu apenas 1 modulo
m OSO ² Oficial de Segurança Operacional
* militares
m ASO ² Agente de Segurança Operacional
* civis
m EC-PREV ² Elemento Credenciado em Prevenção
* civis ou militares que concluíram o Estágio de Segurança
de Voo habilitado pelo CEVIPA para exercer tarefas de
prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos

m EC- rea ² Elemento Credenciado por rea


* em função de sua área de atuação, receberá credencial
específica. Ex.:
EC-FHT ² fator humano (medicina)
EC-FHP ² psicologia
EC-FM ² fator material
EC-MA ² manutenção de aeronaves
EC-AA ² atividades aeroportuárias
EC-CVO ² comissária de voo
m Todos os acidentes resultam de uma sequência de
eventos, e nunca de uma causa isolada

m Todo acidente tem um precedente

m Todo acidente pode ser evitado

m A prevenção de acidentes é uma tarefa que requer


mobilização geral

m Acusações e sanções atuam diretamente contra os


interesses da prevenção de acidentes
m O propósito da prevenção de acidentes não é
restringir a atividade aérea, é, ao contrário,
estimular seu desenvolvimento com segurança

m Os comandantes, diretores, chefes e proprietários


são os principais responsáveis pelas medidas de
segurança

m Em prevenção de acidentes, não há segredos nem


bandeiras
m Para ser considerado acidente, deve haver pessoas
embarcadas
m Qualquer pessoa que sofra lesão grave ou morte
como resultado de:
* estar na aeronave
* estar em contato com qualquer parte da aeronave
(mesmo as que tenham se desprendido)
* sofra explosão direta ao sopro de hélice, rotor ou
escapamento de jato ou as suas consequências
* exceção: lesões por causas naturais ou por terceiros; ou causadas a
clandestinos acomodados fora das áreas destinadas a pax/tripulantes
m A aeronave sofra danos ou falhas estruturais que:
* afetem adversamente a resistência estrutural, o
desempenho ou as características de voo da
aeronave
* exijam a substituição ou realização de grandes
reparos no componente afetado
* exceção: falhas ou danos relacionados ao motor, suas carenagens ou
acessórios; danos relacionados a hélices, pontas de asa, antenas, pneus,
freios, carenagens do trem de pouso, revestimento da aeronave foram
amassadas e que sofreram pequenas perturbações

m A aeronave seja considerada desaparecida ou o


local onde se encontre seja absolutamente inacessível
m Toda ocorrência que não seja classificada como
acidente, associada à operação de uma aeronave,
havendo intenção de voo, que afete ou possa
afetar a segurança da operação

m Todo incidente aeronáutico deverá ser


disseminado pelo operador da aeronave ao
CEVIPA, a AVAC, ao IVFRAERO e aos demais
operadores de aeronave do mesmo tipo, iguais ou
similares a envolvida
m Incidente grave
* quando o acidente quase aconteceu
* a diferença entre incidente grave e acidente são
as consequências
m Ocorrência de solo
* incidente que envolva uma aeronave sem
intenção de voo, tendo como resultado um dano
ou lesão
m Vistoria de Segurança
* pesquisa de fatores em potencial de perigo
* identifica situações insatisfatórias, registra, analisa
e propõe medidas preventivas ou corretivas
* registra o fato, e não o agente (impessoal)

m Análise de Relatório de Prevenção e de Incidentes


* quando ASV ou OSV/OSO propõe medidas
preventivas ou corretivas
m Programas Educativos
* reciclagem ou aperfeiçoamento do pessoal
* pode ser fruto de recomendações provenientes de
Vistoria de Segurança ou de Análise de Relatórios de
Prevenção e Incidentes
m Análise de Tendências
* observação de equipamento deteriorando, sua
performance perdendo rendimento ou não está
atingindo níveis desejados
* permite antecipar o problema
* feita através de indicações provenientes de Vistoria
de Segurança e de Análise de Relatórios
m Programas de Prevenção Específicos
* cuida de aspectos específicos que comprometem
a segurança das operações de voo
* F.O.D. (Foreign Object Damage ² Danos por
Objetos Estranhos)
* Perigo Aviário e Fauna
* CFIT (Controled Flight Into Terrain ² Voo
Controlado em Direção ao Terreno) ² colisão com
o solo, água ou morro durante pouso/decolagem
* CRM (Corporate Resource Management ²
Treinamento em gerenciamento de equipe) ²
programa de treinamento obrigatório dentro das
empresas aéreas
* FOQA (Flight Operarations Quality Assurance ²
Programa de Acompanhamento e Análise de
Dados de Voo ² PAADV) ² analisa os FDR (Flight
Data Recorder ² ¶caixa preta·) para identificar
desvios ocorridos na operação da aeronave
* LOSA (Line Operations Safety Audiy ² Auditorias
de Segurança em Operações de Linha) ² observa a
relação entre a tripulação, torre de controle, etc.
como se comportam em situações de risco
Programas de
Relatórios de Prevenção Investigação de
Vistorias de Prevenção
e outras fontes de Acidentes e
Segurança de Voo de Acidentes
informação Incidentes
Aeronáuticos

Identificação/Avaliação das áreas de risco

RECOMEVDAÇÕES DE SEGURAVÇA

Ao órgão normativo Ao Usuário Aos órgãos/ Usuários


pertinente Internacionais
- Fabricantes
-Habilitação e licenças - Operadores
- ICAO
- Aeronavegabilidade - Empresas
- VTSB/FAA
- Operações Aérea
- Outros Estados
- Infra-estrt. Aerop. - Público em
- Fabricantes
- ATS (DECEA/ASEGSEA) geral
- Operadores
-
Aeronavegantes
m Ferramentas Preditivas
* FOQA / LOSA (sistemas de coletas de dados)
* coletam informações de condições e procedimentos que
comprometeram a segurança de voo ou que foram tomadas
para que a operação continuasse de forma segura

m Ferramentas Pró-Ativas
* educação, treinamento, seminários e simpósios
* sistemas de reporte (RELPREVs e RSCOs)
* Vistorias de Segurança
* Sistema de Identificação, Análise e Gerenciamento de Risco

m Ferramentas Reativas
* Relatórios de Investigação de Acidentes e de Incidentes
m CI ² Comando Investigador
* designa a Comissão de Investigação de Acidente
Aeronáutico (CIAA) ou OSV/OSO/EC para a investigação
m Responsabilidade pela Investigação
* incidente com aeronave civil brasileira ² operadores que
possuam ASV credenciado pelo CEVIPA
* aeronave civil brasileira de transporte aéreo regular ou
opere segundo o RBH 121 ² CEVIPA, podendo delegar ao
SERIPA
* demais aeronaves civis brasileiras ² SERIPA da localidade sob
sua jurisdição
* aeronave civil de registro estrangeiro ² CEVIPA, podendo
ser delegado a um SERIPA
m Relatório de Ação Inicial (RAI) ² Ostensivo
* para adoção de medidas a curto prazo,
enquanto se processa a investigação
* prazo: 30 dias após o ocorrido

m Relatório de Dados de Acidente / Incidente


(ADREP) ² Reservado
* documento formal, relacionado à ocorrência
de um acidente/incidente
m Relatório Preliminar (RP) ² Reservado
* informações iniciais sobre um acidente aeronáutico;
* prazo: 1 ano

m Relatório de Incidente (RELIV) ² Reservado


* documento formal, resultado de ocorrência de um
incidente

m Relatório Final (RF) ² Ostensivo


* divulgação da conclusão da investigação e das
medidas recomendadas em caráter mandatório
* Os seguintes relatórios são ferramentas para reporte
de condições ou ocorrências prejudiciais à segurança
de voo
m Relatório de Prevenção (RELPREV)
* relato de fatos perigosos ou potencialmente
perigosos
m Reporte Confidencial para a Segurança Operacional
(RCSO)
* enviado diretamente ao CEVIPA
* relato de situações de risco potencial para a
segurança de voo
m Votificação dos acidentes, incidentes e ocorrências
de solo
m Prestar todas as informações solicitadas nos
processos de investigação dentro dos prazos
estabelecidos
m Manter ou providenciar guarda da aeronave
acidentada ou de seus destroços, bens nela
transportados e de terceiros na superfície, atingidos
pelo acidente
m Comunicar diretamente os familiares das vítimas (os
primeiros a serem informados) e ao público em geral
a ocorrência do acidente e a relação de passageiros e
tripulantes
m Ressarcimento de danos decorrentes da ocorrência
m Transportar/providenciar transporte aos
sobreviventes, de acordo com as condições exigidas
pelo estado físico e de saúde
m Transportar/providenciar transporte dos restos
mortais ao local designado pela família
m Prover treinamento e aperfeiçoamento aos
tripulantes quanto à ação pós-acidente até a chegada
das equipes de salvamento
m Divulgar a todos os operadores de equipamento
similar os fatos significativos dos ensinamentos
decorrentes da investigação
m Remoção da aeronave após liberação pelo pessoal
credenciado