Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk
mempertahankan pertukaran oksigen dan karbondioksida
dalam jumlah yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001). Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2002) Menurut Price (2005) gagal nafas terbagi menjadi dua : Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara) Menurut Subekti (2011) dan Rab (2008), gagal nafas terbagi menjadi , yaitu : Gagal Nafas Hipoksemia / Tipe 1 Dengan karakteristik PaO2 kurang dari 60 mm Hg dengan PaCO2 normal atau rendah. penyakit paru akut secara umum meliputi pengisian cairan atau kolap unit alveolar Hipoksemia Terjadi pada penyakit cardiogenic atau noncardigenic pulmonary edema (ARDS) , pneumonia, dan pulmonary hemorrhage Gagal Nafas Hiperkapnia / Tipe II Ditandai dengan PaCO2 lebih dari 50 mm Hg. Hiperkapnia Sering kali disertai dengan hipoksemia Terjadi pada drug overdose, neuromuscular disease, chest wall abnormalities, dan severe airway disorders [COPD]. Etiologi dari gagal nafas : 1. Depresi sistem saraf pusat 2. Kelainan usaha nafas 3. Gangguan pada paru-paru Menurut Price (2005), berikut adalah penyebab gagal 1. Gangguan nafas :: ekstrinsik B. Gangguan paru neuromuscular A. Penekanan pusat Cedera medulla pernapasan servikalis Overdosis obat Sindrom Guilain-Baree (sedative, narkotik) Sklerosis amiotrofik Trauma serebral atau lateral infark Miastenia gravis Poliomielitis bulbar Distrofi muskular Ensefalitis C. Gangguan Pleura dan 2. Gangguan Intrinsik dinding dada Paru Cedera dada (flail chest, a. Gangguan obstruktif fraktur tulang iga) difus Pneumothorak Emfisema, bronkitis Efusi Pleura kronik Kifoskoliosis Asma Obesitas Fibrosis kistik b. Gangguan retrisik paru C. Gangguan pembuluh Fibrosis interstitial darah paru : karena berbagai sebab Emboli paru Sarkoidosis Emfisema berat Edema paru Ateletaksis Pneumonia konsolidasi Gagal nafas terbagi menjadi dua jenis yaitu gagal nafas tipe I atau yang sering disebut sebagai hypoxemia dan gagal nafas tipe II atau yang sering disebut hypercapnia. Kedua tipe gagal nafas yaitu Tipe 1 (hypoxemia) dan Tipe II (hiperkapnia) ini akan menyebabkan gagalnya pertukaran oksigen dalam darah sehingga tubuh kekurangan oksigen. Gangguan yang mungkin menyebkan teradinya hypoxemia dapat diakibatkan oleh : 1.fIO2 rendah 2.Gangguan difusi 3.Hypoventilasi 4.Shunting 5.V/Q mismatch q12 Diagnosa pasti gagal nafas adalah dari pemeriksaan analisa gas darah teteapi sering diagnoa sudah dapat ditegakkan dengan pmeriksaan klinis saja, yaitu : Apneu Sianosis Perubahan pola nafas Analisa gas darah : PaO2 < 60 mmHg PaCo2 > 50 mmHg Foto thorax Airway management Koreksi Hipoksemia Berikan O2 via nasal cannula, facemask, non- rebreathing mask, lakukan intubasi dan gunakan mechanical ventilation bila perlu untuk memberikan O2 yang adekuat ke jaringan Pertahankan PaO2 > 60 mmHg, arterial SaO2 > 90% Koreksi Hiperkapnia Penggunaan ventilasi mekanik Obati penyakit yang melatarbelakangi gagal nafas 1. Anamnesis a. Gejala Gagal nafas total Aliran udara di mulut dan hidung tidak dapat didengar/dirasakan. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga, tidak ada pengembangan dada pada inspirasi dan adanya kesulitan inflasi paru. Gagal nafas parsial Terdenganr suara nafas tambahan seperti snoring dan whizing dan ada retraksi dada Hiperkapni Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2 meningkat Hipoksemia Hipoksemia yaitu Kekurangan energi/kelelahan, insomnia Kehilangan selera makan, mual A. Inspeksi B. Palpasi Penggunaan otot bantu nafas Ekstremitas hangat (retraksi interkostal atau substernal) peningkatan fremitus Terkadang tidak terlihat (getar vibrasi pada pengembangan dada dinding dada dengan Polycythemia palpitasi) Papiledema Dispnea Takipnea (paling sering) Cyanosis Sputum sedikit berbusa C. Perkusi D. Auskultasi Bunyi pekak di atas area Pada awal normal konsolidasi namun lemah Takikardia Pada penyakit tertentu Arrhythmia terdengar suara wheezing Ronki Snoring Crakles Pemerikasan Lab Darah Lengkap spirometri Analisa Gas Darah Pemeriksaan Mikrobiologi sputum Pemeriksaan Rontgen dada Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui, terlihat gambaran akumulasi udara/cairan EKG Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan (Disritmia) Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan meningkatnya produksi mukus Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilation mismatch dan intrapulmonary shunt. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT (Endo Tracheal Tube) Dx. 1 Tujuan : Jalan nafas efektif Kriteria hasil : Jalan nafas klien patent Klien dapat melakukan pengeluaran sekresi yang efektif Pada foto thoraks tak tampak gambaran infiltrat INTERVENSI RASIONAL a. Mobilisasi sekresi paru dengan cara a.Memudahkan dalam mengeluarkan sekresi. hidrasi, humidikasi, fisioterapi dada dan postural drainage b. Mengeluarkan sekret yang terakumulasi di jalan nafas, seraya mencegah terjadinya trauma jalan b. Lakukan suctioning setiap 2-4 jam sekali nafas, mencegah hipoksia dan mengurangi risiko atau bila perlu sesuai indikasi infeksi paru c.Observasi penurunan ekspansi dinding dada c. Ekspansi dada terbatas atau dan adanya peningkatan fremitus tak simetris sehubungan dengan akumulasi cairan, d. Catat karakteristik bunyi napas edema, dan sekret dalam seksi lobus. Konsolidasi e.Catat karakteristik dan produksi sputum paru dan pengisian cairan dapat meningkatkan f. Pertahankan posisi tubuh/kepala dengan fremitus. tepat. d. Bunyi napas menunjukkan aliran udara melalui trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan, g. Observasi status respirasi : frekuensi, mukus, atau obstruksi aliran udara lain. kedalaman nafas, reguralitas, adanya e. Karakteristik batuk dapat berubah tergantung dipsneui. pada penyebab/etiologi gagal pernafasan. Sputum h. Berikan ok.sigen yang lembab, cairan bila ada mungkin banyak, kental, berdarah, dan intravena yang adekuat sesuai kemampuan /atau purulen pasien f. Mempertahankan kepatenan jalan napas i. Berikan terapi nebulizer dengan obat g. Mengevaluasi keefektifan fungsi respirasi mukolitik, bronkodilator sesuai indikasi h. Kelembaban mengurangi akumulasi sekret dan meningkatkan transport oksigen j.Bantu dengan/berikan fisioterapi i. Pengobatan dibuat untuk meningkatkan ventilasi/ dada, perkusi dada/vibrasi sesuai indikasi. bronkodilatasi/ kelembaban dengan kuat pada alveoli dan untuk menghancurkan mucous/ sekret J, Meningkatkan ventilasi pada semua segmenparu Dx. 2 Kriteria Hasil : • Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat • Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan • Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, •tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) •Tanda tanda vital dalam rentang normal Intervernsi Rasional a. Observasi status pernafasan secara a. Takipnea adalah mekanisme kompensasi periodik : RR (frekuensi nafas), suara nafas, untuk hipoksemia. Suara nafas bersih (clear keteraturan nafas, kedalaman nafas, lung) menjamin tidak adanya retensi sekret penggunaan otot bantu nafas, ekspansi dada yang mempengaruhi proses pernafasan. dan kesimetrisan gerak dada. Peningkatan upaya pernafasan / penggunaan b. Monitor tanda-tanda hipoksia. Pantau otot bantu nafas dapat menunjukkan derajat SaO2 , pantau adanya kemungkinan pasien hipoksemia. Ekspansi dada dan kesimetrisan tampak sesak, sianosis. gerak dada menjamin adanya ventilasi c. Pantau HR / denyut nadi. Catat adekuat pada kedua paru. kemungkinan perubahan irama jantung b. Penurunan saturasi oksigen bermakna d.Observasi tingkat kesadaran pasien. (desaturasi 5 g hemoglobin) terjadi sebelum Adakah apatis, gelisah, bingung, somnolen. sianosis. Sianosis sentral dari “organ” hangat e. Cek AGDA setiap 10 – 30 menit setelah contoh lidah, bibir, dan daun telinga adalah perubahan setting ventilator paling indikatif dari hipoksemia f. Monitor hasil AGDA selama periode sistemik.Sianosis perifer kuku/ ekstremitas penyapihan / weaning ventilator\ sehubungan dengan vasokonstriksi. g. Berikan obat sesuai indikasi. Contoh c. Hipoksemia dapat menyebabkan mudah steroid, antibiotik, bronkodilator, ekspentoran. terangsang pada miokardium, meningkatkan HR, menghasilkan berbagai distritmia. d. Dapat menunjukkan berlanjutnya hipoksia jaringan otak, hipoksemia dan/atau asidosis e. Mengevaluasi kemampuan fungsi respirasi Dx.3 Tujuan : Selama menjalani proses perawatan, kebutuhan ADL (activity daily living) terpenuhi Kriteria hasil : Semua anggota badan pasien tampak bersih, daki (-), sekret (-) Intervensi Rasional
•Bantu ADL pasien : mandi, •Memenuhi kebutuhan dasar /
oral hygiene, toileting, ADL pasien dan mengurangi konsumsi oksigen untuk aktivitas berpakaian, makan, minum,
perubahan posisi • Mengetahui kemampuan minimal pasien dalam memenuhi •Berikan rangsangan pada kebutuhan dirinya pasien agar pasien mampu melakukan tindakan minimal • Pasien ikut bertanggung jawab terhadap kesehatan dirinya dan untuk dirinya untuk merangsang peningkatan kemampuan pasien dalam •Libatkan pasien dalam memenuhi ADL perubahan posisi dan pemenuhan ADL sesuai kemampuan pasien •Mencegah kontraktur, memperbaiki sirkulasi ke jaringan Dx. 4 Tujuan : klien mampu berkomunikasi secara efektif Kriteria hasil : klien mampu menggunakan alat komunikasi alternatif klien mampu mengutarakan maksud/keinginannya Intervensi Rasional
• Evaluasi kemampuan klien untuk Klien mungkin mampu berkomunikasi
berkomunikasi dengan orang lain dengan cara menggunakan bahasa isarat atau menulis yang lain Sebagai sarana alternatif bagi pasien untuk •Ajarkan pada pasien untuk menggunakan alat mengutarakan keinginannya. Kemampuan komunikasi alternatif, contoh tulisan, gambar, berkomunikasi bisa mengurangi kecemasan. gesture Memudahkan bagi pasien untuk •Gunakan kalimat tanya yang membutuhkan berkomunikasi secara lugas dan dapat jawaban tertutup (ya/tidak) saat mengurangi upaya energi ekstra untuk berkomunikasi dengan pasien berkomunikasi
• Klarifikasi setiap tulisan / pernyataan pasien Memastikan bahwa pesan dari pasien dapat menggunakan pertanyaan tertutup diterima dengan benar sesuai maksud / keinginan pasien