ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN“KENYAMANAN-NYERI”
• Nyeri : alasan yg paling umum orang mencari
perawatan kesehatan
• Gejala yg paling sering terjadi, tapi paling
sedikit dipahami
• Nyeri bersifat subjektif, sumber frustasi baik
bagi klien maupun tenaga kesehatan
• Nyeri dpt merupakan faktor utama yg
m`hambat kemampuan & keinginan individu
u/pulih dari suatu penyakit.
 PENGERTIAN

Kenyamanan: konsep sentral ttg kiat keperawatan.

Donahue (1989) : ” melalui rasa nyaman & tindakan
u/mengupayakan kenyamanan…..perawat
m`berikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan,
dorongan, dan bantuan”.

Nyeri : suatu sensori subjektif dan pengalaman

emosional yang tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau yang dirasakan dalam kejadian2
dimana terjadi kerusakan (IASP, 1979)
 SIFAT NYERI

• Menurut Mahon (1994) :

– Nyeri bersifat individu
– Tidak menyenangkan
– Merupakan suatu kekuatan yg
mendominasi
– Bersifat tidak berkesudahan
 FISIOLOGI NYERI :

Komponen fisiologis nyeri :

• Resepsi
• Persepsi
• Reaksi
 A. RESEPSI
Stimulus termal, mekanik, kimiawi, listrik

Kerusakan sel/jaringan

Melepaskan histamin, bradikinin, kalium di nosiseptor

Impuls saraf (menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen)

Serabut delta-A Serabut C ( Myelin (-), kecil, lambat)

(Myelin (+), cepat)
Impuls terlokalisasi buruk, viseral, &
Sensasi tajam, t`lokalisasi, terus-menerus
melokalisasi sumber nyeri,
m`deteksi intensitas nyeri

Ditransmisikan sepanjang saraf aferen

(prostaglandin, kalium)
 Kornu dorsalis, medulla spinalis

Dilepaskan neurotransmitter : substansi P

ditransmisikan ke trac. Spinotalamus

SSP di otak (pembentukan retikuler, sist limbik,

talamus, korteks sensori, korteks asosiasi)

Kompensasi tbh (mengirim stimulus kembali ke bawah

kornu dorsalis di medulla spinalis/sist nyeri desenden)

Neuroregulator (endorfin) yg menghambat stimulus nyeri

Nyeri berkurang
 MEKANISME REFLEKS PROTEKTIF

Serabut delta-A

Impuls sensori ke medulla spinalis

(tempat sinaps dengan neuron motorik)

Impuls motorik menyebar melalui sebuat lengkung refleks bersama

serabut saraf eferen (motorik) kembali ke suatu otot perifer dekat
lokasi stimulasi

Kontraksi otot

Respon refleks protektif

Jar.superfisial : menarik diri
Jar. Internal : memendek & menegang
 STIMULUS NYERI :
1. Mekanik : diterima oleh reseptor nyeri
mekano-sensitif, misalnya distensi ductus,
tumor
2. Thermal (panas/dingin) : diterima oleh
reseptor thermosensitif, misalnya terbakar
(akibat panas/dingin yg ekstrem)
3. Kimiawi : diterima oleh reseptor nyeri
chemosensitif, misalnya perforasi organ viseral
4. Listrik, misalnya lapisan kulit terbakar
 Neuroregulator di bagi 2 :
1. Neurotransmitter :
a. Substansi P
b. Serotonin
c. Prostaglandin
2. Neuromodulator :
a. Endorfin & dinorfin
b. Bradikinin
 TEORI GATE CONTROL
• Peneliti mengetahui bhw tidak ada pusat nyeri
tertentu di sist saraf
• Teori gate control (Melzack & Wall; 1965) :
“impuls nyeri dpt diatur atau bahkan dihambat
o/mekanisme pertahanan di sepanjang SSP, impuls
nyeri dibuka saat sebuah pertahanan dibuka”.
contohnya : menggosok punggung dgn lambat, teknik
distraksi, konseling, & pemberian plasebo

melepaskan endorfin & dinorfin

 B. PERSEPSI
Persepsi mrp titik kesadaran sso terhadap
nyeri.
Stimulus nyeri ditransmisikan ke medulla
spinalis, talamus, & otak tengah. Dari talamus
naik ke bbg area otak, termasuk korteks sensori
& korteks asosiasi (di kedua lobus parietalis),
lobus frontalis, dan sistem limbik (Paice, 1991).
Saat individu sadar akan nyeri : terjadi reaksi
kompleks.
3 sistem interaksi persepsi nyeri (Meinhart & McCaffery,
1983) :

1. Sensori-diskriminatif
2. Motivasi-afektif
3. Kognitif-evaluatif
1. Sensori-diskriminatif
• Transmisi nyeri tjd antara talamus & korteks sensori
• Seorang individu m`persepsikan lokasi, keparahan, &
karakter nyeri
• Faktor2 yg menurunkan tk.kesadaran
(ex : analgetik, anestetik, penyakit serebral)
menurunkan persepsi nyeri
• Faktor2 yg meningkatkan kesadaran thd stimulus
(ex : ansietas, ggn tidur) meningkatkan persepsi nyeri
2. Motivasi-afektif
• Interaksi antara p`bentukan sist retikular & sist
limbik m`hasilkan persepsi nyeri
• P`bentukan retikular m`hasilkan respons
pertahanan, menyebabkan individu
m`interupsi atau m`hindari stimulus nyeri
• Sistem limbik mengontrol respons emosi &
kemampuan yaitu koping nyeri
3. Kognitif-evaluatif
• Pusat kortikal yg lebih tinggi di otak
memengaruhi persepsi
• Kebudayaan, pengalaman dgn nyeri, & emosi
memengaruhi evaluasi thd pengalaman nyeri
• Sist ini membantu sso u/m`interpretasi
intensitas & kualitas nyeri, shg dpt melakukan
suatu tindakan
 C. REAKSI

a. Respons Fisiologis
menstimulasi sistem saraf otonom
(simpatis & parasimpatis)
b. Respons Perilaku :
ada 3 fase pengalaman nyeri :
antisipasi, sensasi, & aftermath
 1. Respon Sistem Saraf Simpatis

• Dilatasi bronchiolus & Pe RR

• Peningkatan denyut Jantung (N)
• Vasokonstriksi perifer (pucat,
Pe TD)
• Peningkatan kadar glukosa darah
• Diaforesis
• Peningkatan ketegangan otot
• Dilatasi pupil
• Penurunan motilitas sal cerna
2. Respon sist saraf parasimpatis

• Pucat
• Ketegangan otot
• Penurunan denyut jantung & TD
• Pernafasan cepat & tidak teratur
• Mual & muntah
• Kelemahan & kelelahan
 3. Respon Perilaku
• Cemas, takut
• Ekspresi wajah : mengatupkan geraham,
menggigit bibir, meringis, menangis,dsb
• Fokus perhatian hanya kpd sensasi nyeri
• Apasia, bingung, atau disorientasi
• Depresi
 TIPE NYERI :
a. Nyeri Akut :
• Terlokalisasi
• Tajam : seperti ditusuk, disayat, di cubit, dll
• Respon saraf simpatis
• Penampilan gelisah, cemas
• Pola serangan jelas
 b. Nyeri Kronis
• Menyebar
• Tumpul : ngilu, linu, kemeng, nyeri,
dsb
• Respon saraf parasimpatis
• Penampilannya depresi, menarik diri
• Pola serangannya tidak jelas
FAKTOR2 YG MEMENGARUHI NYERI :

1. Usia : anak - lansia

2. Jenis kelamin : laki2 - perempuan
3. Kebudayaan : cara menebus dosa
4. Makna nyeri : ancaman, kehilangan, hukuman,
tantangan
5. Perhatian : relaksasi, masase, guided imagery
6. Ansietas : cemas
7. Keletihan : penyakit terminal
8. Pengalaman sebelumnya
9. Gaya koping : terapi musik
10. Dukungan keluarga & sosial
 PROSES KEP

I. Pengkajian
II. Diagnosa Keperawatan
III. Perencanaan
IV. Implementasi
V. Evaluasi
 I. PENGKAJIAN
Pengkajian diperlukan untuk :
a. Menetapkan data dasar
b. Menegakkan diagnosa keperawatan
c. Menyeleksi terapi yg cocok
d. Mengevaluasi respon klien terhadap
terapi
 Pendekatan Klinis Rutin thd Pengkajian &
Penatalaksanaan “ABCDE” Nyeri
A : Ask/ Tanyakan nyeri scr teratur
Assess/ Kaji nyeri scr sistematis
B : Believe/ Percaya apa yg dilaporkan K & klg serta apa yg
mereka lakukan u/menghilangkan nyeri
C : Choose/ Pilih cara pengontrolan nyeri yg cocok u/K,
klg, dan kondisi
D : Deliver/ Berikan intervensi scr terjadwal, logis, &
terkoordinasi
E : Empower/ Dayagunakan K & klg mereka
Enable/ Mampukan mereka mengontrol pengobatan
sejauh yg dpt dilakukan
 I. PENGKAJIAN
A. Nursing History
1. Awitan & durasi
2. Lokasi nyeri : perlu diagram tubuh manusia
2. Intensitas/ tk keparahan : menggunakan skala
Skala yg digunakan :
- Visual Analog Scale (VAS) : tdk nyeri- nyeri tdk
tertahankan ( K menetapkan suatu titik)
- Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales :
tidak nyeri – sangat nyeri
- Verbal Descriptor Scale (VDS) : tdk nyeri –
nyeri ringan-sedang-berat-tdk tertahankan
- Face Rating Scale : 0 - 5
- Behavioral Scale : OUCHER (0-100)
3. Kualitas nyeri ( menggunakan kata2 pasien, ex : seperti
ditusuk, rasa terbakar, sensasi remuk/crushing,
berdenyut/throbbing, tajam atau tumpul, dll). Bedah :
tajam, infarkmiokard : crushing
4. Pola nyeri : apa saja yg dpt mempresipitasi/
memperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin nyeri jika
menelan/berbicara. Ruptur diskus intravertebral
smakin nyeri jika membungkuk atau mengangkat
benda.
5. Tindakan u/menghilangkan nyeri : mengubah posisi,
berayun-ayun, menggosok, makan, meditasi,
mengompres
6. Gejala Penyerta : gejala yg menyertai nyeri (mual, nyeri
kepala, pusing, keinginan u/miksi, konstipasi, gelisah)
7. Efek nyeri pada klien
Tanda & gejala fisik : TTV, diaforesis
 Efek perilaku
 Vokalisasi : mengaduh, menangis, sesak nafas,
mendengkur
 Ekspresi wajah : meringis, menggertakan gigi,
mengernyitkan dahi, menutup mata& mulut dgn rapat,
menggigit bibir
 Gerakan tubuh : gelisah, imobilisasi, ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari & tangan, gerakan
menggosok, melindungi bag tubuh
 Interaksi sosial : m`hindari percakapan, fokus hanya pd
aktivitas u/menghilangkan nyeri, menghindari kontak
sosial, penurunan rentang perhatian.
 Pengaruh pada aktivitas sehari-hari : aktivitas
sosial, pola tidur, aktivitas seksual
8. Status neurologis
Pasien DM : neuropati perifer
kurang merasakan nyeri
 Klasifikasi Nyeri Menurut Lokasi

1. Superfisial/kutaneus : nyeri akibat stimulasi

kulit, b`langsung sebentar, terlokalisasi, &
tajam. Ex : jarum suntik, luka potong kecil
2. Viseral Dalam : nyeri akibat stimulasi organ2
internal, bersifat difus, durasi lbh lama, terasa
tajam, tumpul atau unik tergantung organ yg
terlibat. Ex : sensasi pukul/crushing (angina
pectoris), sensasi terbakar (ulkus lambung)
3. Nyeri alih (Referred) : mrp fenomena dlm nyeri viseral
krn banyak organ tdk memiliki reseptor nyeri. Nyeri
terasa di bagian tbh yg terpisah dr sumber nyeri & dpt
terasa dgn bbg karakteristik. Ex : infark miokard (nyeri
alih ke rahang, lengan kiri, bahu kiri), batu empedu
( selangkangan)
4. Radiasi : sensasi nyeri meluas dr tempat awal cedera ke
bagian tubuh yg lain. Nyeri terasa menyebar ke bag tbh
bawah atau sepanjang bag tbh, dpt menjadi
intermitten/konstan. Ex : nyeri punggung bag bawah
akibat diskus intravertebral yg ruptur disertai nyeri yg
meradiasi sepanjang tungkai dr iritasi saraf skiatik.
 II. DIAGNOSA KEP
 Ansietas b.d nyeri yang tidak hilang
 Ggn rasa nyaman : nyeri b.d. cedera fisik atau trauma, penurunan
suplai darah ke jaringan, proses melahirkan normal
 Nyeri kronik b.d. jaringan parut, kontrol nyeri yg tidak adekuat
 Ketidakberdayaan b.d. nyeri maligna kronik
 Ketidakefektifan koping individu b.d. nyeri kronik
 Hambatan mobilisasi fisik b.d. nyeri muskuloskeletal, nyeri insisi
 Resiko cedera b.d. penurunan resepsi nyeri
 Defisit perawatan diri b.d. nyeri muskuloskeletal
 Disfungsi seksual b.d. nyeri artritis panggul
 Ggn pola tidur b.d. nyeri punggung bag bawah
 III. MANAGEMEN NYERI
1. Intervensi farmakologis
2. Intervensi non-farmakologis
a. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalam
b. Relaksasi : meditasi, yoga, Zen
c. Progress relaksasi
d. Guided Imagery
e. Massage
f. Therapeutik touch
g. Aromatherapy
h. Acupunctur
I. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutan
j. Hypnosis
 Tugas Kelompok

Seorang Laki-laki umur 25 th, masuk RS dengan

keluhan luka bakar grade II, Klien mengeluh nyeri
hebat (skal 7), berteriak kesakitan, hasil pengkajian :
luka bakar pada lengan, dada, kaki sebelah kiri,
edema dan kemerahan pada area luka, TTV = TD :
100/70 mmHg, RR : 24 x/mt, N : 88x/mt, SB : 38 C
 Pertanyaan

 Buatlah rencana Asuhan Keperawatan pada kasus diatas dengan

menggunakan tahapan asuhan keperawatan.
 Rumuskan diagnosa keperawatan yang terkait dengan masalah
kenyamanan minimal 5 diagnosa lengkap dengan analisa datanya
(patway)
 Jika memungkinkan lakukan pengkajian lebih lanjut untuk
melengkapi data untuk menegakkan diagnosa keperawatan
 Buat salah satu intervensi keperawatan untuk menurunkan skala
nyeri
TERIMA KASIH
Selamat Belajar !!!