DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tafdhila, S.kep, M.kes

 Dokumentasi
Keperawatan

 Yaitu setiap penglihatan bukti fisik dapat berupa tulisan,

foto, video klip, kaset dan lain-lain yang telah dilakukan
dan dapat dikumpulkan dipakai kembali.
 Dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung
 jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk
melindungi klien (Informent consent )
Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.

1. Kozier dan ERA.

Metode sistematis untuk mengidentifikasi masalah klien,
merencanakan dan mengimplementasi strategi pemecahan
masalah, mengevaluasi efektitas dari tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masalah dalam askep yang telah
diberikan meliputi 4 langkah : 1. pengkajian 2.
perencanaan 3. implementasi 4. Evaluasi
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk
menentukan dan merencanakan
menginplementasi dan mengevaluasi askep
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk
mengambil keputusan tentang askep pada klien
meliputi 5 langkah: pengkajian, diagnosa,
perencanaan, implementasi dan evaluasi
 Tujuan Dokumentasi
 
 Tujuan utama dari pendokumentasian adalah
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka
mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan
tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan
etika.
 Tujuan Dokumentasi
1. Sebagai Sarana Komunikasi
 Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan
lengkap dapat berguna untuk:
 Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim
kesehatan.
 Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan, untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian
dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien.
 Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya
2. Sebagai Tanggung & jawab dan Tanggung
Gugat
 Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap
kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan
perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan
mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap
pasien.
3. Sebagai Informasi statistik 
Data statistik dari dokumentasi keperawatan
dapat membantu merencanakan keputusan di
masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana
dan teknis
4. Sebagai Sarana Pendidikan
 Dokumentasi asuhan keperawatan yang
dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa keperawatan maupun siswa
kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar
untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek
lapangan
MANFAAT DAN PENTINGNYA
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Manfaat Dokumentasi Keperawatan.
1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak
perlu.
2. Mempermudah komunikasi.
3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
4. Mendorong partisipasi klien
5. Memberi kepuasaan kepada perawat.
6. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
 Pentingnya
dokumentasi
 American Nurses Association
 Perawat bertanggung jawab untuk mengumpulkan data dan
mengkaji status kesehatan klien, menentukan rencana
asuhan keperawatan yang ditunjukan untuk mencapai
tujuan perawatan, mengevaluasi efektivitas asuhan
keperawatan dalam mencapai tujuan perawatan dan
mengkaji ulang serta , merevisi kembali rencana asuhan
keperawatan
 Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat
karena sebagai dasar hukum tindakan keperawatan yang
sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan dari
pasien.
 STANDAR DOKUMENTASI

 Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu

mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan
performen yang diharapkan dalam suatu tindakan,
pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat.
 Standart dokumentasi sbg petunjuk dan arah terhadap
PENYIMPANAN dan PENCATATAN yang benar
1. Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek
legal, judul dan identifikasi individu/perawat
2. Penggunaan simbol atau singkatan yang
disepakati
3. Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan
4. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
5. Tanggal pencatatan
6. Penggunaan formulir standart
7. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.
 Aspek Legal Dokumentasi

 Aspek legal sering disebut dasar hukum praktik

keperawatan yg mengacu pada hukum nasional yang
berlaku disuatu negara
 Hukum adalah aturan tingkah laku yg
ditetapkan/diberlakukan oleh pemerintah suatu
masyarakat
 Hukum bermaksud melindungi hak publik, misalnya UU
keperawatan melindungi hak publik dan
melindungi hak perawat.
 Di Indonesia hukum dibagi dua, yakni hukum pidana dan
hukum perdata
 Sumber hukum

 Pada umumnya, ada empat sumber hukum yg utama sbb:

 1. Konstitusi adalah suatu aturan yang
mengemukakan prinsip dan ketentuan pembentukan UU
tertentu
 2. Badan legislatif , lembaga legislatif ini disebut
kongres di tingkat federal dan ditingkat negara bagian, di
Indonesia disebut DPR I , yang membentuk/
mengesahkan UU
 3. Sistem peradilan (yudikatif)
 Membentuk sistem peradilan yang bertanggung jawab
menyelesaikan pertikaian dan konflik, misalnya
mahasiswa keperawatan yang dikendalikan rumah sakit
diperlakukan sebagai pegawai rumah sakit
 4. Peraturan administrasi,
 seperti diketahui bahwa dalam suatu negara ada tiga
kekuasaan, yakni kekuasaan legislatif, kekuasaan
yudikatif, kekuasaan eksekutif ( trias politika)
 Kekuasaan eksekutif bertanggung jawab dalam hal
penegakan hukum negara, yang berwenangmembuat
peraturan perundang-undangan dan mengatur tugas-
tugas eksekutif sejalan dgn UU yang lebih tinggi.
Kekuasaan eksekutif berada di tangan presiden dibantu
menteri, gubernur dan bupati, dalam hal keperawatan
misalnya Direktorat Keperawatan pada Depkes RI
PERATURAN PER-UU DIBIDANG
KESEHATAN

Jenjang peraturan perundang-undangan, yaitu ;

 1. UUD, yang memuat hal-hal pokok yang mengatur
negara, pemerintahan dan rakyat Indonesia, misalnya
UUD 45
 2. UU merupakan penjabaran dari UUD yg
mengatur aspek ttt dalam penyelenggaraan negara
 3. Peraturan Pengganti Undang-undang (PERPU)
yaitu peraturan setingkat UU tetapi sehubungan dgn
kebutuhan yg mendesak dan mendahului UU
 4. Peraturan Pemerintah (PP) yaitu peraturan
yg dikeluarkan presiden dgn terlebih
dahulu dikonsultasikan dgn DPR RI
 5. keputusan Presiden (Keppres) yaitu
keputusan yg dikeluarkan oleh Presiden
 6. Keputusan Menteri (Kepmen) adalah
keputusan yg dikeluarkan oleh menteri
 Dalam hal praktik keperawatan, perlu
diperhatikan peraturan perundangan ttg
pendidikan keperawatan dan peraturan
perundangan setelah lulus pendidikan
keperawatan sbb:
1. Peraturan perundangan ttg
pendidikan keperawatan
2. Peraturan perundangan yg mengatur
setelah lulus pendidikan Kep
 Hal-hal yg sering terjadi dalam keperawatan,
yaitu :
1. Pelanggaran adalah perlakuan seseorang yg
dapat merugikan orang lain berupa harta atau
milik lainnya secara sengaja atau tidak sengaja
 Contoh ; menghilangkan barang titipan
klien

2. Kejahatan adalah suatu perlakuan merugikan

orang lain, tetapi perbuatan tsb dianggap
merugikan publik
 3. Kecerobohan dan praktik sesat
Adalah suatu perbuatan yang tidak akan


dilakukan oleh seseorang yg bersikap hati-

hati dalam situasi yang sama
 4. Pelanggaran penghinaan
Adalah suatu perkataan atau tulisan yang

tidak benar mengenai seseorang shg org tsb

merasa terhina
 5. Penahanan yang keliru
Adalah penahanan klien tanpa alasan yang

tepat
 6. pelanggaran privasi yaitu tindakan
mengekspos/ menyampaikan seseorg klien
kepada publik, baik orgnya langsung, gambar
atau rekaman tanpa persetujuan
 7. Ancaman dan pemukulan
Ancaman adalah suatu percobaan/ancaman,

melakukan kontak badan dgn orang lain

tanpa persetujuan
Pemukulan adalah ancaman yang
dilaksanakan

8. Penipuan adalah pemberian gambaran
salah secara sengaja yg dapat mengakibatkan
kerugian atau cedera pada seseorg atau hartanya
 Berfikir Kritis
dlm dok

 Berpikir merupakan suatu proses yang berjalan

secara berkesinambungan mencakup interaksi dari
suatu rangkaian pikiran dan persepsi. Berpikir
kritis ditujukan pada situasi, rencana dan bahkan
aturan-aturan yang terstandar dan mendahului
dalam pembuatan keputusan.
 Berpikir kritis adalah proses perkembangan
kompleks yang berdasarkan pada pikiran
rasional dan cermat menjadi pemikir kritis untuk
pengetahuan yang menjadi contoh dalam
pemikiran yang disiplin dan mandiri.
Karakteristik berpikir kritis :
1.    Berkonsep
Harus ada konsep, konsep itu sendiri adalah
fenomena atau pandangan mental tentang
realitas, pikiran-pikiran tentang kejadian,
objek, atribut, dan sejenisnya. Dengan
demikian konsep merupakan pikiran abstrak
yang digeneralisasi secara otomatis menjadi
simbol-simbol dan disimpan dalam otak
2.    Rasional dan beralasan.
 Artinya pendapat yang diberikan selalu berdasarkan
analisis dan mempunyai dasar kuat dari fakta fenomena
nyata.

3.     Reflektif
 Artinya bahwa seorang pemikir kritis tidak
menggunakan asumsi atau persepsi dalam berpikir atau
mengambil keputusan tetapi akan menyediakan waktu
untuk mengumpulkan data dan menganalisisnya
berdasarkan disiplin ilmu, fakta dan kejadian.
4.    Bagian dari suatu sikap.
Yaitu pemahaman dari suatu sikap yang harus
diambil pemikir kritis akan selalu menguji
apakah sesuatu yang dihadapi itu lebih baik
atau lebih buruk dibanding yang lain.
5.   Kemandirian berpikir
Seorang pemikir kritis selalu berpikir dalam
dirinya tidak pasif menerima pemikiran dan
keyakinan orang lain menganalisis semua isu,
memutuskan secara benar dan dapat dipercaya.

6.  Berpikir adil dan terbuka

Yaitu mencoba untuk berubah dari pemikiran
yang salah dan kurang menguntungkan menjadi
benar dan lebih baik.
7. Pengambilan keputusan
berdasarkan keyakinan.
Berpikir kritis digunakan untuk
mengevaluasi suatu argumentasi dan
kesimpulan, mencipta suatu pemikiran
baru dan alternatif solusi tindakan
yang akan diambil.