HEMODIALISIS

DIVISI GINJAL HIPERTENSI

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM FK
UNSRI/RSMH
TERAPI PENGGANTI GINJAL

• Bellomo dan Ronco : Usaha mengambil alih fungsi

ginjal yang tlh menurun dengan ginjal buatan
(dializer) dengan tehnik dialisis atau hemofiltrasi.
• Hanya mengganti fungsi ekskresi, tidak mengganti
fungsi endokrin.
• Kellum dkk membagi 2 :
- Intermiten : waktu terbatas, 6-12 jam
- Continous : Berkesinambungan ( 24 jam)
 DEFINISI

• Salah satu terapi pengganti ginjal

• Suatu proses pengubahan komposisi solut darah oleh
larutan lain (cairan dialisat) melalui membran
semipermiabel (membran dialisis).
• Membran semipermiabel adalah membran yang
dapat dilalui oleh solut dengan berat molekul tertentu
 LARUTAN

Terdiri dari:
• Solut: zat-zat terlarut
• Solvent: cairan pelarut (air)
• Volume
• Kepekatan:
• Konsentrasi: kadar solut dalam larutan
• Osmolaritas: kepekatan beberapa solut dalam larutan
 DEFINISI

• Salah satu terapi pengganti ginjal

• Suatu proses pengubahan komposisi solut darah oleh
larutan lain (cairan dialisat) melalui membran
semipermiabel (membran dialisis).
• Membran semipermiabel adalah membran yang
dapat dilalui oleh solut dengan berat molekul tertentu
PRINSIP DIALISIS

• Difusi  perpindahan solut dari larutan konsentrasi konsentrasi

tinggi ke konsentrasi rendah melalui membran semipermeabel
• Ultrafiltrasi  perpindahan solvent dari larutan dengan tekanan
tinggi ke tekanan yang lebih rendah melalui memban
semipermeabel
• Konveksi  perpindahan solut bersama solvent karena
perbedaan tekanan
• Adsorpsi  adhesi molekul terhadap permukaan dalam
membran
 Serat dialyzers

• Terdiri dari beribu-ribu serat halus

yg mirip dengan struktur kapiler
manusia
• Tipe membran
• Cellulose
• Substituted cellulose
• Synthetic
TIPE –TIPE AKSES
VASCULAR

• Permanen : AV fistula, AV graft

• Temporer: central venous catheter
AV FISTULA

• Menyambungkan pembuluh darah arterial dan pembuluh

darah venous melalui lubang yang dibuat secara pembedahan.
• Diletakan subcutaneous antara arteri and vena.
• Tujuan penyambungan ini adalah untuk meningkatkan aliran
darah venous pasien, sehingga aliran tersebut mampu dipakai untuk
mengalirkan darah pada saat tindakan hemodialisis atau cuci darah.
• Keuntungan
• Kekuatan terjamin
• Komplikasi kurang (infeksi, stenosis)
AV GRAFT

• Akses vaskuler permanen yang dibuat dengan cara menghubungkan pembuluh darah
arteri dan vena dengan menggunakan tambahan pembuluh darah dari sebuah tube
sintetik yang ditanamkan melalui pembedahan. Tube bisa terbuat dari bahan sintetik
politetrafluoroethylene atau biologik bovine graf (heterograf), autograf atau homograf. 
AV GRAFT

• Keuntungan:
Waktu maturasi singkat

• Mudah kanulisasi dan permukaan area yang luas

• Tindakan pembedahan yg lebih mudah

• Kerugian

• Inferior long term patency

• Kejadian infeksi lebih tinggi daripada AV Fistula

Altenatif pada pasien yang tidak dapat dilakukan AV fistula

 Tehnik Kanulasi akses vaskuler

• Kanulasi langsung ke pembuluh darah besar

(V.femoralis, sefalika, radialis)

• Kanulasi dengan kateter lumen ganda(v.

Femoralis, jugularis dan subclavia)
 CATHETER DOUBLE LUMEN/CDL
Kateter non cuff atau non tunnel
• Kateter ini termasuk kedalam tipe pemakaian yang jangka
pendek atau sementara, sampai terbentuknya akses
yang permanen.
• Kateter ini memiliki satu ujung dua lumen tanpa cuff dan
diinsersikan langsung ke dalam vena kava pasien. Satu lumen
disebut sebagai lumen arterial yang akan dihubungkan
dengan arterial blood line (ada tanda warna merah) dan satu
lumen disebut sebagai lumen venous yang akan dihubungkan
dengan venous blood line (ada tanda warna biru).
 CATHETER DOUBLE LUMEN/CDL

Kateter tunnel cuff

• Kateter ini digunakan dalam waktu jangka panjang, memiliki satu ujung
dengan dua lumen dan memiliki cuff. Catheter diinsersikan
kedalam venous dengan exit site di tempat yang berbeda. sebagian kateter
yang ditanamkan di bawah kulit pasien yang disebut sebagai tunnel
ANTIKOAGULAN

• Diperlukan antikoagulan dalam dialisis agar tidak terjadi

koagulasi diluar tubuh.
• Heparinisasi konvensional : Menggunakan reguler
heparin intravena ,dosis inisial 1500-3000 IU (25-30
IU/kg BB) dilanjutkan dengan 1000-2500 IU per jam
secara kontinyu.
• Bila ada tanda perdarahan, diberikan dosis rendah 20-
25 IU/kgBB (inisial dose) dilanjutkan 0-500 IU per 30
menit atau tanpa heparin.
• LWMH , Enoxaparin diberikan dosis 100 IU/kgBB untuk satu sesi dialisis scr
IV.
INDIKASI TPG PADA PASIEN DGN GNGA

 Overload cairan
 Anuria/oliguria
 Hyperkalemia (plasma potassium 6.5 meq/L)
 Metabolic acidosis (pH <7.1)
 Tanda uremia, seperti pericarditis, neuropathy, atau
penurunan status mental
 Perburukan fungsi Ginjal
 Indikasi akut
 Drug intoxication
 Hypothermia
 Hypercalcemia
INDIKASI KLINIS UNTUK MEMULAI DIALISIS PADA
CKD

• Pericarditis atau pleuritis

• Progressive uremic encephalopathy atau neuropathy, dengan tanda
tanda : bingung, kurus, myoclonus, wrist atau foot drop,kejang
• Atanda perdarahan yang signifikan akibat uremia
• Kelebihan cairan yang tidak respon dengan diuretik
• Gangguan metabolik persistenyang tidak respon dengan terapi
seperti hiperkalemia, acidosis metabolic, hipercalcemia, and
hiperphosphatemia
• Mual dan muntah yang persiten
• Hipertension yang tidak responsive dengan obat antihipertensi
• Berat badan turun atau terdapat tanda malnutrisi
 INDIKASI

1. Kelebihan (Overload) cairan ekstraselular sulit dikendalikan dan/ atau

hipertensi.
2. Hiperkalemia refrakter terhadap restriksi diit & terapi farmakologis.
3. Asidosis metabolik refrakter terhadap terapi bikarbonat.
4. Hiperfosfatemia refrakter terhadap restriksi diit & terapi pengikat fosfat.
5. Anemia yang refrakter terhadap pemberian eritropoietin dan besi.
6. Penurunan kapasitas fungsional / kualitas hidup tanpa penyebab yang
jelas.
7. Penurunan BB / malnutrisi, terutama apabila disertai gejala mual,
muntah, atau adanya bukti lain gastroduodenitis.
8. Adanya gangguan neurologis (seperti neuropati, ensefalopati, gangguan
psikiatri), pleuritis atau perikarditis yang tidak disebabkan oleh penyebab
lain, serta diatesis hemoragik dengan pemanjangan waktu perdarahan.
INDIKASI PADA PASIEN AKI
KONTRAINDIKASI DIALISIS
ABSOLUT
• Tidak didapatkan akses vaskuler pada HD atau terdapat gangguan di rongga peritoneum

RELATIF
• Instabilitas hemodinamik
• Koagulopati
• Penyakit Alzheimer
• Demensia multi infark
• Sindrom hepatorenal
• Sirosis hati lanjut dengan ensepalopati
• Keganasan lanjut
• Fobia jarum
DOSIS DAN ADEKUASI DIALISIS

 Dosis yang dianjurkan Kumar dkk (2000)

tD = 6-8 jam
Qb = 200 cc/menit
Qd = 300 cc/menit
Heparin = Inisial heparin 1000 unit dilanjutkan 500
unit/jam
 Diharapkan adekuasi Kt/V mencapai >1,2
 Durasi HD : Idealnya 10-15 jam/minggu.
 Durasi HD disesuaikan dgn kebutuhan individu.Tiap
HD dilakukan 4-5 jam dengan frekuensi 2x perminggu
(Indonesia)
 RUMUS ADEKUASI DIALISIS

• R= Post BUN/Pre BUN

• UF= Predialisis weight- Postdialisis weight: post dialisis weight
• W = Post dialisis weight
FORMULA LOGARITMA
 KOMPLIKASI SELAMA DIALYSIS

 Sering
Hipotensi (20-50%) Jarang tapi
• Dialysis serius sindrom
disequilibrium
 Kram otot (5-20%)
• Arrhythmia
 Mual (5-15%)
 Sakit kepala (5%) • Tamponade jantung
 Gatal (5%) • Perdarahan intrakranial
 Nyeri dada/punggung (2-5%)
 Demam & menggigil (<1%) • Hemolisis
• Emboli Udara
MANAJEMEN HIPOTENSI INTRADIALISIS

• Posisi Trendelenberg
• Bolus of NaCl 0.9%
• Turunkan UFR
• Albumin, mannitol, hypertonic saline dapat digunakan sebagai alternatif
 DIALYSIS DISEQUILIBRIUM
SYNDROME
• Gejala neurologis cerebral edema
• Gejala dini
• Headache, mual, disorientasi, lemas,penglihatan
kabur
• Gejala lanjut
• Bingung, kejang, coma, dan kematian
• Pencegahan
• Inisial dialysis dimulai dosis kecil, tapi sering
diulang
 KOMPLIKASI SERIUS DIALISIS

• Arithmia
• Terutama pada pasien yg menggunakan Digoxin

• Perdarahan intrakranial
• Didasari adanya CVD karena pemakaian heparin

• Hemolisis
• Berhubungan dengan obstrucksi aliran darah danproblem dialysis solutions

• Emboli Udara
• Masuk ke system vena otak
• Masuk ke ventricle kiri
NUTRISI PADA PASIEN
HEMODIALISIS
 Dilakukan penilaian nutrisi awal bekerja sama dengan ahli gizi
 Nutrien yang diberikan sbb:
 Energi: 35 kkal/kg/hr. Pada CAPD energi dari cairan dialisat
diperhitungkan
 Protein: 1-1,2 g/kg/hr (HD), 1,3 g/kg/hr (CAPD) (50% dari protein bernilai
biologis tinggi)
 Karbohidrat: 55-60% dari total kalori
 Lemak: 30% dari total kalori
 Air: jumlah urin 24 jam + 500 mL (kenaikan BB diantara waktu HD <5%
BB kering). Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang
keluar
 Natrium: individual, umumnya dibatasi 3-5 g NaCl/hr
 Kalium: pada keadaan hiperkalemia asupan kalium dari buahbuahan
dibatasi
 Ca dan P: Ca 1000 mg/hr, P 17 mg/hr. Pengikat P diberikan jika kadar P di
atas nilai normal
 Evaluasi status gizi dinilai tiap 6 bulan melalui pemeriksaan lab.,
antropometri, SGA
 Mikronutrien dan atau vitamin (Mg, Zn) diberikan sesuai kebutuhan
 CAPD
(Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis)
 Renal Replacement Therapy(1997)

Renal Transplantation
(29.5%)

Hemodialysis
(53.3%)

Peritoneal
Dialysis
Total 20,244 patients
(17.1%)

Etiologic Disease : DM(34%)> CGN(20.8%) > Hypertension(15.7%)

Korea Journal of Nephrology (1999)
PERITONEAL DIALYSIS

• Is the process of cleaning

the blood by using the lining
of the peritoneal cavity
(peritoneum) as a filter – the
peritoneum acts as a
dialyzing membrane,
permitting wastes from the
body to cross it and empty
into the instilled dialysate
fluid .
• Is a type of dialysis usually
done by the patient at home.
 TYPES OF PERITONEAL
DIALYSIS
CAPD – Continuous
Ambulatory Peritoneal
Dialysis • APD – Automated
 Manual exchanges Peritoneal Dialysis
(approx. 30 Min. each) • Utilizes a machine to
done approx. 4 times
perform exchanges at
daily (1st thing in am,
around lunchtime, night while the patient
around suppertime, and sleeps (8-10 Hrs on the
before bed). machine).
 Utilizing Baxter’s
ultrabag system.
 Aseptic technique • Aseptic technique
mandatory in making all mandatory in making all
connections. connections.
 CAPD INDICATION

Absolute indications:
Poor cardiac function
Peripheral vascular disease
Relative indications:
Free life style
Want to take care themselves
Long distance to hemodialysis center
 CAPD CONTRA INDICATION

• Inability to make connections and lack of family member or other

person willing or able to help (dementia ,stroke ,arthritis ,
blindness, debilitation etc)
• Previous complicated abdominal surgery with adhesions,
ostomies etc
• Lack of space to store PD solutions
PHASES OF PERITONEAL
DIALYSIS
 Fill
 Takes approx. 10 minutes.
 Usual volume is 2000 – 2500 ml’s.
 Dwell
 CAPD – usually 4-6 Hrs during the day, and 8-10 Hrs
during the night.
 APD – usually shorter dwells while sleeping and
longer dwells during the day.
 Drain
 Takes approx. 20 minutes.
 Usual volume may be slightly less, the same as, or
more than infused amt.
 Effluent (drained fluid) is normally clear (colorless or
yellow).
Principles of peritoneal dialysis
 Scheme of peritoneal solute transport by
diffusion through the pores of capillary wall
Model of transport - 3 sorts of pores

Ramesh Khanna & Karl D. Nolph

 Composition of standard peritoneal
dialysis solution
Na 132 mmol/l
Ca 1,25mmol/l
Mg 0,5 mmol/l
Cl 100 mmol/l
lactate 35 mmol/l ev. lactate/bicarbonate
glukose 1,36-4,25 g/dl
osmolarity 347-486
pH 5,2
GDP (degradation products of glucose)

Ramesh Khanna & Karl D. Nolph

CAPD EXCHANGE
 Aseptic technique
mandatory in making all
connections!
 Check dialysis orders for
% of dextrose, & fill
volume.
 Drained volume must be
measured &
documented (a spring
scale may be used).
 Dialysate should be
warmed to body
Baxter’s Ultrabag System temperature using dry
Full & Empty Bags Connected heat.
by Tubing
 Peritoneal catheter
• implanted via laparoscopy, punction or laparotomy (total
anesthesy)
• PD is started 3 weeks following the impantation of catheter
Types of peritoneal catheters
ACCESS TO THE PERITONEUM

• Considered the
patients’ lifeline.
• Sterile technique
required when Twist Transfer Set
connecting (or Clamp
disconnecting)
Titanium Adaptor
transfer set to
catheter. Exit Site
• Transfer set is
clamped prior to Minicap Peritoneal
opening to protect the Catheter
PD catheter (strict
aseptic technique is
required when All procedures requiring opening of the closed
minicap is removed). system will be done by trained staff only
CLEARANCE ACROSS THE
PERITONEAL MEMBRANE
Blood Dialysate • Waste products & excess
fluid move from the blood
into the dialysate by
diffusion & osmosis.
• Fluid removal can be
increased by increasing
the amount of dextrose in
the dialysate.
• Some medications will
move across the
Semipermeable membrane also.
Membrane
KELEBIHAN CAPD
HAL YANG TIDAK MENYENANGKAN
DARI CAPD
Criteria of PD adequacy
 Complications of PD 1
Infectious:
• exit-site inflammation (flare, suppurative secretion,
granulation)
• peritonitis (turbid dialysate, abdominal pain, fever)
Non-infectious:
• hernias
• hydrothorax
• sclerosing encapsulating peritonitis (rare, life threatening
complication, mostly after ≥ 6 years on PD, peritoneum is
massively thickened and calcificated, leading to intestinal
obstruction)
 Complications of PD 2
Non-infectious:
• Leakage of dialysate along the peritoneal catheter
• Drainage failure of dialysate (dislocation or catheter
obstruction by fibrin)
• Morphologic changes of peritoneum following long-
lasting PD (peritoneal fibrisis, mesotelial damage,
vasculopathy and neo-angiogenesis) leading to loss of
UF capacity – reason for PD cessation in 24% of all
patients, and in 51% of patients treated above 6 years.
CAPD – continual ambulatory
peritoneal dialysis
• manual exchanges
NIPD – night intermitent peritoneal
dialysis (cycler)
CCPD – continual cyclic PD