LAPORAN JAGA

NICU
Rabu, 22 Februari 2021
DM Resa, DM Diana dan DM Swidy
Konsulen :
dr. Hendrikus B. Tokan, Sp.A
 IDENTITAS
Nama : By. Ny. FF
Tgl Lahir : 22 Februari 2021 (jam 15.55 WITA)
JK : Laki-Laki
No MR :-
Umur : 0 hari (1 jam 5 menit)
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang bayi laki-laki di lahirkan secara sectio caesarea dari ibu
G3P2A0 AH2 hamil 36-37 minggu atas indikasi BSC 2x pada tanggal 22
Februari 2021 jam 15.55 WITA BB lahir 2500 gram, PB 49 cm, A/S
4/6/7, B/S 35-36 minggu, air ketuban mekoneal. Pasien saat lahir tidak
langsung menangis, merintih (+), sianosis (-). Pasien BAB 1x saat lahir,
BAK 1x sejak lahir, demam (-), muntah (-).
 ANAMNESIS
● Riwayat Imunisasi
belum mendapat imunisasi Hb nol.
● Riwayat Kehamilan
Ibu melakukan ANC di Puskemas Soe >8x dan SPOG >4x dan menurut keterangan
ibu hasil USG baik-baik saja. Riwayat HT, DM, Asma disangkal. Ibu sudah
mendapatkan vaksin TT2 selama kehamilan. Ibu pasien DM(-). Ibu rutin konsumsi
asam folat saat hamil.
● Riwayat Persalinan Sebelumnya :
1. 9bulan/SC.a.i lilitan tali pusat/Dokter/RS Soe/L/3700gram/2015/sehat
2. 9bulan/SC.a.i BSC/ Dokter/RS Soe /P/3500gram/2017/sehat
1

3
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : bayi merintih (didengar

dengan stetoskop), tonus otot baik
Tanda Vital
HR : 140 x/menit
RR : 62 x/menit
Suhu : 36,0ᵒC
ASSESSMENT

Hipotermia
Gangguan Napas Ringan
 TATALAKSANA AWAL
• Hangatkan bayi di Infant warmer (target suhu tubuh 36.5-37.5 C)
• O2 1-2 lpm via nasal canule
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS
STATUS GENERALIS
ANTROPOMETRI
Keadaan Umum : bayi tampak lemah
BB: 2.1 kg
Tanda Vital
PB: 42 cm
HR : 136 x/menit
LK : 31 cm
RR : 56 x/menit
LD : 29 cm
Suhu : 36,6ᵒC
LP : 26 cm
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocepal, rambut hitam tersebar merata dan tidak mudah dicabut,
ubun-ubun besar belum tertutup
Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (-), sianosis (-)
Hidung : pernapasan cuping hidung(-/-), rhinorea (-/-)
Telinga : otorea (-/-), keras dan berbentuk, recoil segera
Leher: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks : pengembangan dada simetris, retraksi (+) ringan
Paru: Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
Cor: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, BU(+) kesan normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3 detik, edema (-/-)
 DIAGNOSIS

Hipotermia (Perbaikan)
Gangguan Napas Ringan
NKB-SMK (UG 36-37 minggu BBL 2500 gram)
 PENATALAKSANAAN
Diagnostik: Cek DL, IT RASIO, CRP, GDS.

Terapi:
• Jaga Kehangatan 36.5-37.5 C
• O2 1-2 lpm via nasal canule
• Kebutuhan Cairan : 60 x 2.5 = 150cc/24 jam
• Oral: ASI 4 x 1 cc
• IVFD :
D10% : Ca Glukonas (48:2) = 150cc/24 jam
Ampicilin 50 mg x 2.5 kg = 125 mg/12 jam IV
Gentamisin 5 mg x 2.5 kg= 12,5 mg/36 jam IV
• Inj. HB0 IM
 Monitoring
Observasi TTV, Skor down, keadaan umum dan keluhan utama
TERIMA KASIH