MORNING REPORT

KENANGA
DM Swidy
Pembimbing :
dr. Regina Maya Manubulu, Sp.A
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A.N.P.N
Tanggal lahir/ Usia : 11 Juni 2018 / 2 tahun 8 bulan 20 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Fontein
No. RM : 541422
Tgl Pemeriksaan : 02 Maret 2021
 IDENTITAS PASIEN
Nama Ibu : Ny. JT
Usia : 23 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Fontein

Nama Ayah : Tn. MT

Usia : 30 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Fontein
 Early Warning Score
Komponen   Score
Keadaan Umum Aktif bermain/wajar 0
Kardiovaskular Tidak sianosis / CRT <3” 0
Respirasi Pernapasan normal, tidak ada retraksi 0

Total 0
Skor 0: Pasien dalam kondisi stabil, monitoring secara rutin, jika diperlukan
per 4 jam.
 Anamnesis
Keluhan Utama : Demam hari ke-3. Sudah berobat tapi tidak ada perubahan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Orangtua pasien membawa anaknya datang ke IGD RSU Prof. W. Z. Johannes
tanggal 02 Maret 2021 atas indikasi :
• Demam : Keluhan demam ± sejak 3 hari SMRS. Demam sempat turun saat pasien
diberikan paracetamol, namun beberapa jam kemudian demam naik lagi.
• Sabtu 27/02/21 ke Pusksesmas Bakunase mendapatkan Paracetamol sirup 3x1
• Minggu 28/02/21 ke UGD RST mendapatkan Parasetamol sirup 3x1 dan Oralit
• BAB dan BAK (+), Diare (-), Mual (-), Muntah (-), Batuk (-), Nafsu makan(+),
Myalgia (-), Atralgia (-), nyeri perut (-)
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami
sakit seperti ini

Riwayat Penyakit Keluarga

Kejang (-), Asma (-), DM (-), Hipertensi
(-)
Anamnesis
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap
makanan, maupun obat-obatan

Riwayat Pengobatan
Pasien sudah diberikan obat untuk
penurun panas yang diberikan
apabila demam
 Riwayat Imunisasi Riwayat ASI
Pasien telah Pasien menerima ASI
mendapatkan imunisasi hingga usia 2 tahun dan
BCG, DPT, Polio dan mendapat MPasi usia 6
Campak
Anamnesis bulan

Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan

Ibu pasien melakukan Pasien lahir secara spontan di RSU
pemeriksaan ANC teratur ditolong oleh bidan dengan BBL
di Bidan dan dr. Sp.OG 3200gram dan langsung menangis
√

√
Riwayat Tumbuh Kembang
√
√
√ Riwayat perkembangan pasien dalam
batas normal sesuai usia
√

√
 Anamnesis

Riwayat Sosial dan Lingkungan

Pasien merupakan anak tunggal

 Pemeriksaan Fisik
STATUS ANTROPOMETRI :

Berat Badan : 11 kg
Tinggi Badan : 85 cm
LK : 48 cm
IMT : 15

BB/U : -2SD sampai dengan 2SD (Gizi Baik)

TB/U : -3SD sampai dengan <-2SD (Pendek)
BB/TB : -2SD sampai dengan 2SD (Normal)
IMT/U : -2SD sampai dengan 2SD (Normal)
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital
HR : 142 x/menit reguler, kuat angkat
RR : 48x/menit
TD : 100/60 mmHg
Suhu : 38,5ᵒC
SpO2 : 98%
 Pemeriksaan Fisik

Kulit : Pucat (-), Ikterus(-), Sianosis(-), Turgor kulit baik, ptekie (-)

Kepala : Normocephal, rambut tersebar merata dan tidak mudah tercabut

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), sekret (-/-), pupil isokor (+/+)
 Pemeriksaan Fisik

Hidung : Rhinore (-/-), deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-/-)

Telinga : Otore (-/-), Deformitas (-)

Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-), Tonsil T1–T1 non hiperemis, faring: hiperemis (-), gusi berdarah (-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Pemeriksaan Fisik

Thorax : pengembangan dinding dada simetris, retraksi (-), krepitasi (-)

Paru : Vesikuler  (+/+) Rhonki  (-/-) Wheezing  (-/-)

Jantung : Bunyi jantung I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Bising usus (+), kesan normal, timpani (+), distensi (-) , nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 3detik

 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Lab 02/03/2021
Hb : 9.4 gr/dL ↓ 19.00 wita

Hct : 27.9 % ↓
MCV : 68.5 fl ↓
MCH : 23.2 pg
Leu : 4.000 uL ↓
Trombosit : 144.200 uL↓
PCT : 0.09 % ↓

SARS-Cov 2 Antigen : Negatif

 RESUME

Orangtua pasien membawa anaknya datang ke IGD RSU Prof. W. Z.

Johannes tanggal 02 Maret 2021 dengan keluhan demam ± sejak 3 hari
SMRS. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang
didapatkan penurunan hemoglobin, hematokrit, MCV, leukosit, dan
trombosit.
Tanda vital :
HR : 142 x/menit reguler, kuat angkat
RR : 48x/menit
TD : 100/60 mmHg
Suhu : 38,5ᵒC
SpO2 : 98%
 Diagnosis & Planning
Diagnosis Planning Diagnosis
DPJP :
Obs. Febris hari ke-3 susp. • DL ulang
DBD
DM :
• DL ulang
pantau ht dan
trombosit
Planning Therapy

DPJP :
• RL 5 cc/KgBB/jam

DM :
• Kebutuhan cairan = 1050 cc/24 jam
• Paracetamol syrup 3x125 mg PO