Morning Report

Kenanga
DM Swidy
Pembimbing :
dr. Regina Maya Manubulu, Sp.A
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. E.A.W
Tanggal lahir/ Usia : 29 Mei 2016 / 4 tahun 10 bulan 2 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kelapa Lima
No. RM : 481909
Tgl Pemeriksaan : 02 Maret 2021
IDENTITAS PASIEN
Nama Ibu : Ny. MR
Usia : 44 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kelapa Lima
Nama Ayah : Tn. GL
Usia : 43 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kelapa Lima
 Early Warning
Score
Komponen   Score
Keadaan Umum Aktif bermain/wajar 0
Kardiovaskular Tidak sianosis / CRT <3” 0
Respirasi Pernapasan normal, tidak ada retraksi 0

Total 0
Skor 0: Pasien dalam kondisi stabil, monitoring secara rutin, jika
diperlukan per 4 jam.
Anamnesis

Keluhan Utama : Demam hari ke-3

Riwayat Penyakit Sekarang :
Orangtua pasien membawa anaknya datang ke IGD RSU Prof. W. Z.
Johannes tanggal 02 Maret 2021 atas indikasi :
• Demam : Keluhan demam ± sejak 3 hari SMRS, demam dirasakan naik
turun. Demam sempat turun saat pasien diberikan paracetamol, namun
beberapa jam kemudian demam naik lagi.
• BAB dan BAK normal, Diare (-), Mual (-), Muntah (-), Batuk (-), Nafsu
makan (+), Myalgia (-), Atralgia (-), nyeri perut (-)
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien belum pernah mengalami Kejang (-), Asma (-), DM (-),
sakit seperti ini
Hipertensi (-)
 Anamnesis

Riwayat Alergi Riwayat Pengobatan

Pasien tidak memiliki alergi Pasien sudah diberikan obat
terhadap makanan, maupun obat- penurun panas yang diberikan
obatan apabila demam
 Anamnesis
Riwayat Imunisasi
Riwayat ASI
Pasien telah
Pasien menerima ASI
mendapatkan
eksklusif hingga usia 2
imunisasi BCG, DPT,
tahun
Polio dan Campak

Riwayat Persalinan
Riwayat Kehamilan
Pasien lahir secara SC a.i KPD
Ibu pasien melakukan
ditolong oleh dokter dengan BBL
pemeriksaan ANC teratur
3300 gram dan langsung menangis
di Bidan dan dr. Sp.OG
 Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat perkembangan pasien dalam

√
batas normal sesuai usia
√

√
√
√

√
√

√
√
√
 Anamnesis

Riwayat Sosial dan Lingkungan

Pasien merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara

Pemeriksaan Fisik
STATUS ANTROPOMETRI

Berat Badan : 22 kg
Tinggi Badan : 101 cm
LK : 51,5 cm
IMT : 21

BB/U : -2SD sampai dengan 2SD (Gizi Baik)

TB/U : -2SD sampai dengan 2SD (Normal)
BB/TB : >2SD (Gemuk)
IMT/U : >2SD (Gemuk)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital
Nadi : 127 x/menit reguler, kuat angkat
RR : 28x/menit
TD : 90/60 mmHg
Suhu : 38,1ᵒC
SpO2 : 99%
Pemeriksaan Fisik

Kulit : Pucat (-), Ikterus(-), Sianosis(-), Turgor kulit baik, petekie (-)

Kepala : Normocephal, rambut tersebar merata dan tidak mudah tercabut

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)

sekret (-/-), pupil isokor (+/+),

 Pemeriksaan Fisik

Hidung : Rhinore (-/-), deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-/-)

Telinga : Otore (-/-), Deformitas (-)

Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-), Tonsil T1–T1 non hiperemis, faring:

hiperemis (-), gusi berdarah (-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Pemeriksaan Fisik

Thorax : pengembangan dinding dada simetris, retraksi (-), krepitasi (-)

Paru : Vesikuler  (+/+) Rhonki  (-/-) Wheezing  (-/-)

Jantung : Bunyi jantung I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Bising usus (+), kesan normal, timpani (+), distensi (-) , nyeri tekan (-), hepatomegali (-),

spleenomegali (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 3detik

 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Lab 2/03/21
Jam 10.00 wita

Hb : 11.3 gr/dL
Hct : 34.3% ↑
MCV : 79.6 fl
MCH : 26.2 pg
Leu : 3.510 uL ↓
Trombosit : 129.000 uL↓

Sel epitel 5-7/lpk (Normal 0-2)

Keton 3+ mg/dL

NS1 : positif
Salmonella typhi IgM : negatif

SARS-Cov 2 Antigen : Negatif

 RESUME

Pasien datang dengan keluhan demam ± sejak 3 hari SMRS,

demam dirasakan naik turun. Demam sempat turun saat pasien
diberikan paracetamol, namun beberapa jam kemudian demam naik lagi.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang
didapatkan NS1 positif, hematokrit meningkat, trombosit rendah .

Tanda vital :
Nadi: 127 x/menit reguler, kuat angkat
RR : 28x/menit
TD : 90/60 mmHg
Suhu : 38,1ᵒC
SpO2 : 99%
 Diagnosis & Planning

Diagnosis Planning Diagnosis

• Observasi Febris • DPJP :

H+3 ec DD DL ulang
• Diferential diagnosis :
DBD grade 1 • DM :
DL ulang pantau
hematokrit dan
trombosit
 Diagnosis & Planning
Planning Therapy

DPJP : DM :
• Selingan D5 100cc/jam • Kebutuhan cairan
1500 + 40 = 1540 cc/24 jam
• IVFD RL 5cc/kgBB/jam
RL 110 cc/jam = 2640 cc/24 jam
• Paracetamol syrup 3x250 mg