OSTEOMYELITIS

DEFINISI
• Osteomyelitis adalah penyakit menular yang mempengaruhi
tulang dan sumsum tulang.4 Osteomyelitis didefinisikan sebagai
osteomyelitis dengan gejala lebih dari 1 bulan. 5 Osteomyelitis
secara umum adalah infeksi yang prosesnya lambat
dibandingkan infeksi akut pada kulit otot atau sendi, kadang
sulit dibedakan dengan selulitis.2
ETIOLOGI
• Penyebab osteomyelitis bisa disebabkan oleh beberapa factor. Adanya
kondisi avaskuler dan iskemik pada daerah infeksi dan pembentukan
sequestrum pada daerah dengan tekanan oksigen rendah sehingga
tidak bisa dicapai oleh antibiotik.
• Rendahnya tekanan oksigen mengurangi efektivitas bakterisidal dari
polymorpholeukocytes dan juga merubah infeksi aerobik menjadi
anaerob.5
• Penyebab tersering osteomyelitis termasuk patah tulang terbuka,
penyebaran bakteri secara hematogen, dan prosedur pembedahan
orthopaedi yang mengalami komplikasi infeksi.6
PATOFISIOLOGI
Terdapat tiga mekanisme dasar terjadinya osteomyelitis.
• Osteomyelitis hematogen biasanya terjadi pada tulang panjang anak-
anak, jarang pada orang dewasa, kecuali bila melibatkan tulang
belakang.
• Osteomyelitis dari insufisiensi vaskuler sering terjadi pada diabetes
melitus.
• Contiguous osteomyelitis paling sering terjadi setelah terjadi cedera
pada ekstremitas. Berbeda dari osteomyelitis hematogen, kedua yang
terakhir biasanya dengan infeksi polimikroba, sering Staphylococcus
aureus bercampur dengan patogen lain.8
• Infected nonunion dan osteomyelitis post trauma disebabkan oleh karena
kontaminasi mikroba setelah suatu patah tulang terbuka, luka tusuk, atau
pembedahan pada patah tulang tertutup.
• Pembentukan biofilm → kunci dari perkembangan infeksi. Biofilm →
kumpulan koloni mikroba yang ditutupi matriks polisakarida ekstraseluler
(glycocalyx) yang melekat pada permukaan implan atau tulang mati.8
• Fokus primer dari osteomyelitis akut pada anak-anak terdapat pada
metafise. Bila tidak ditangani, terjadi peningkatan tekanan intramedula
dan eksudat menyebar melalui korteks metafise yang tipis menjadi abses
subperiosteal. Abses subperiosteal dapat menyebar dan mengangkat
periosteum sepanjang diafise.
KLASIFIKASI
1. Osteomyelitis Akut
• Osteomyelitis akut → infeksi piogenik yang secara cepat membuat
kerusakan pada tulang dan sumsum tulang, biasanya menyebar
melalui aliran darah dari focus tempat lain, tampak sering pada bayi
dan anak-anak, mulai pada metafise tulang panjang yang sedang aktif
tumbuh dan terus berkembang yang mungkin akhirnya dapat
berakibat fatal.10
• Osteomilitis Hematogen Akut terutama penyakit yang mengenai tulang
yang sedang tumbuh, oleh karena itu, sering pada anak-anak.
• Tulang panjang yang sering terkena infeksi adalah femur, tibia,
humerus, radius ulna, fibula, dan daerah yang terkena adalah daerah
metafise. Staphylococcus aureus sejauh ini merupakan bakteri
penyebab osteomyelitis hematogen akut paling banyak, kurang lebih
90% kasus.
• Komplikasi dini dari osteomyelitis akut diantaranya : 1) kematian
karena sepsis, 2) pembentukan abses, 3) septik arthtritis terutama di
sendi panggul. Komplikasi lanjut termasuk : 1) osteomyelitis kronik,
2) fraktur patologis, 3) kontraktur sendi, 4) gangguan pertumbuhan
tulang.11
2. Osteomyelitis Subakut
• Ciri khas pada sub akut osteomyelitis : terdapat kavitas di tulang
cancellous. Terbanyak pada metafisis tibia, mengandung cairan
seropurulent yang kental, kavitas di kelilingi oleh jaringan granulasi yang
tergabung dari akut dan kronik sel peradangan, sekitar dari trabekula
tulang sering kali menebal, sering kali membuat gambaran erosis pada
epifisis.
• Pasien khususnya anak dan remaja yang mengalami nyeri pada sendi
besar untuk beberapa minggu atau bulan, terdapat pembengkakan dan
sulit berjalan, nyeri tekan, suhu tubuh normal. laboratorium seringkali
leukosit normal dan sebaliknya Laju endap darah meningkat.
• Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bentuk oval radiolusent
“kavitas”diameter 1-2 cm, seringkali terlihat pada tibia dan femoral di area
metafisis, tetapi dapat juga terjadi di epifiis tulang cuboid (kalkaneus),
kavitas di kelilingi oleh halo yang sklerotik ( khas untuk Brodie Abscess).
• Penegakan diagnosis dapat dilakukan dari pemeriksaan klinis dan radiologi,
jika didapatkan cairan maka dapat dilakukan kultur pada bakteri dengan
organisme dengan penemuan tersering pada staphylocccus aureus.
• Penatalaksanaan mungkin dapat berupa konservatif, penggunaan
imobilisasi dan antibiotik berupa fluclaxacillin dan asam fusidic intravena
selama 3-5 hari dan di lanjutkan dengan oral selama 6 minggu seringkali
menghasilkan kesembuhan.
• 3.Osteomyelitis Kronik
• Osteomyelitis kronik → kelanjutan kegagalan terapi dari osteomyelitis
akut. saat ini, seringkali dikarenakan fraktur terbuka dan pasca
operasi, organisme yang seringkali menginfeksi (Staphilococus Aureus,
Esherichia Coli, Streptococcus Pyogenes, Proteus Morabilisdan
Pseudomonas aeruginosa). Pada penggunakan implant sering kali di
temukan staphilococus epidermidis.10
osteomyelitis Kronik yang kelanjutan dari
akut osteomyelitis
• Pasein seringkali mengeluh nyeri, demam dan kemerahan pada area
infeksi disertai dengan nyeri tekan, seringkali terdapat pus seropurulent,
pada post trauma osteomyelitis tulang akan tidak terbentuk dan tidak
menyatu Selama masa akut Laju endap darah, C reactive Protein dan
leukosit mungkin meningkat sangat di butuhkan untuk mendiagnosis
osteomyelitis, Penggunan kultur pada cairan yang keluar dari sinus
sangat menolong untuk menentukan karakteristik dari bakteri 10
• Antibiotik di gunakan untuk eradikasi, di berikan 4-6 minggu ( dimulai
dari awal terapi sampai akhir debridement) penggunaan di gunakan
sebelum dan sesudah dilakukan debridemen, jika antibiotik yang di
berikan masih tidak memeberikan hasil maka di lakukan pemberiaan
antibiotik 4 minggu kemudian. Sinus dapat tidak nyeri dan dilakukan
penutupan luka yang baik, pemberian salep antibiotik di gunakan untuk
pada luka, atau di lakukan insisi dan drainase.10
MANIFESTASI KLINIS
• nyeri pada daerah yang terkena, eritema, bengkak dan terdapat sinus,
Demam (-)
• 0.2% - 1.6% pasien sinus yang kronik dapat berakhir pada metaplasia pada
epitel traktus sinus, tranformasi ganas dan pembentukan squamous cell
carcinoma (Marjolin’s ulcer).
• Osteomyelitis multifokal kronis → kondisi yang jarang dengan penyebab
yang belum diketahui. Gambaran klinis berupa lemas yang memberat,
nyeri lokal dan nyeri tekan pada tempat infeksi. Lesi tulang dapat muncul
berurutan dengan lokasi predominan pada metafise tulang panjang, dapat
juga melibatkan bagian medial clavicula, korpus vertebra atau sendi
sacroiliakus. Lesi tulang sering berulang dan dapat simetris.12
KRITERIA DIAGNOSIS
• tampilan klinis dan hasil laboratorium, pemeriksaan bakteriologi dan
histologi, dan pemeriksaan radiologi
• Pada pemeriksaan laboratorium, laju endap darah (LED) dan C reaktive
protein (CRP) dapat meningkat. Nilai leukosit biasanya meningkat namun
kadang dapat juga normal. Pemeriksaan Radiologi secara komplit meliputi
pemeriksaan rontgen, CT scan, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)
sangat membantu dalam analisis dan diagnosis osteomyelitis.13
• Kultur bakteri dapat menunjukan pertumbuhan yang positif dan mungkin
dapat dipengaruhi oleh durasi kultur, penggunaan antibiotik sebelum
kultur, dan strain bakteri yang memiliki aktivitas biofilm.
TATALAKSANA
• Tahap pertama : Debridemen, Stabilisasi Tulang dan Terapi Antibiotik
• 1.Debridemen
• Tahap pertama dimulai dengan debridemen tulang yang nekrotik dan
terinfeksi secara radikal termasuk kulit dan jaringan lunak. Untuk
memastikan semua fokus infeksi sudah dibuang, debridemen dilakukan
hingga berdarah, jaringan yang hidup harus terdapat pada batas
reseksi. Tulang yang hidup ditandai dengan titik-titik perdarahan
(paprika sign).
• 2.Stabilisasi tulang
• Stabilisasi tulang pada fraktur nonunion diperlukan untuk kontrol
infeksi.
• 3.Antibiotik lokal
• Konsentrasi antibiotik lokal yang tinggi dan rendahnya level sistemik
meningkatkan kerja terhadap patogen dan mengurangi efek sistemik
• Antibiotic-impregnated beads digunakan untuk debridemen ulang,
penutupan jaringan lunak dan bone graft.
• Antibiotic beads, sebaliknya menyediakan konsentrasi antibiotik lokal
yang tinggi, tidak bergantung pada aliran darah ke dalam tulang.13
4. Antibiotik sistemik
• Pemberian secara intravena biasanya diberikan selama 4 sampai 6
minggu dan dapat dikerjakan pada pasien rawat jalan. Manajemen
dengan periode yang lebih singkat dari terapi intravena (hingga 1
minggu), diiikuti oleh antibiotik oral selama 6 minggu, sukses dicatat
pada 91% pasien.1
• Tahap dua : manajemen luka
Bergantung pada ekstensi dari infeksi, penundaan atau penutupan luka
primer dapat dikerjakan pada pasien dengan jaringan lunak yang cukup.
Debridemen ulang sering diperlukan. Dengan adanya jaringan yang
rusak, penutupan dapat di capai dengan flap lokal atau free flap,
tergantung pada lokasi dan ekstensi defek jaringan lunak.
• Tahap Tiga : Manajemen defek tulang dan fraktur nonunion
1.Bone Graft
Bone graft dari iliac crest dapat digunakan untuk penanganan defek
tulang hingga 6 cm. Bone graft dikerjakan bila jaringan lunak penutup
sudah sembuh, adanya flap yang viabel dan infeksi telah terkontrol,
biasanya dalam 6 hingga 8 minggu setelah transfer otot.2
• 2.Kultur dan hitung koloni kuman
• Perhitungan secara kuantitatif koloni Staphylococcus aureus per gram
tulang tibia dapat dihitung pada sampel penelitian. Tulang tibia
dibersihkan dari semua jaringan lunak. Implan didalam sum-sum
tulang dikeluarkan, kemudian diambil metafise tulang tibia proximal.
• Fragment tulang metafise kemudian di gerus dan dibuat bubuk. Hasil
akhirnya kemudian ditimbang. Kemudian dilakukan penambahan
cairan NaCl 0,9 % ke bubuk tulang dengan perbandingan 3:1 (3 mL
NaCl/g tulang) dan kemudian suspensi diaduk selama 5 menit).14
KESIMPULAN
• Osteomyelitis adalah penyakit menular yang mempengaruhi tulang dan
sumsum tulang. Penyebab osteomyelitis bisa disebabkan oleh beberapa
faktor. Adanya kondisi avaskuler dan iskemik pada daerah infeksi dan
pembentukan sequestrum pada daerah dengan tekanan oksigen
rendah sehingga tidak bisa dicapai oleh antibiotik.
• Ciri khas pada osteomyelitis sub akut adalah terdapat kavitas di tulang
cancellous, terbanyak pada metafisis tibia, mengandung cairan
seropurulent yang kental, kavitas di kelilingi oleh jaringan granulasi
yang tergabung dari akut dan kronik sel peradangan, sekitar dari
trabekula tulang sering kali menebal, sering kali membuat gambaran
erosis pada epifisis.