PEMILIHAN JENIS

PERSALINAN PADA JANIN

LETAK SUNGSANG
Insidens

• 3-4% dari seluruh persalinan tunggal

• 25-37% pada usia gestasi 25-28 minggu
• 1,7- 2,5% pada usia 37-42 minggu
Bayi dengan presentasi bokong mempunyai
angka morbiditas dan mortalitas 3 kali
lebih besar dibanding pada presentasi
belakang kepala
Presentasi sungsang/bokong
• Definisi : janin pada posisi aksis
longitudinal dengan kepala di fundus
• Terjadi pada :
– 3-4% pada persalinan aterm
– 1 dari 5 kehamilan pada usia 28 minggu
– usia 34 minggu  3 dari 4 kehamilan
sungsang akan menjadi presentasi kepala
Jenis presentasi sungsang
• Presentasi bokong murni (frank breech) :
– merupakan jenis yang paling sering
– insidens 55% dan 38% pada janin aterm dan yang dengan berat
kurang dari 2500 g.
• Bokong kaki sempurna (complete breech) :
– insidensnya 10% pada janin aterm dan preterm.
• Bokong kaki tak sempurna (incomplete breech/footling) :
– paling sering terdapat pada preterm (50%) dan 20-24% pada
janin dengan berat lebih dari 2500 g
• Pada kasus ini tidak disebutkan jenis presentasi bokong
dalam diagnosis
 penting dalam pemilihan jenis persalinan
 Posisi bokong ditentukan oleh
sakrum
1. Sakrum ki dep
2. Sakrum ka dep
3. Sakrum ki bel
4. Sakrum ka bel
Faktor etiologi :
• Faktor maternal dan plasenta :
– Dinding uterus yang terlalu rileks akibat multiparitas
– kelainan anatomi uterus
– adanya tumor di pelvis
– plasenta previa
– panggul sempit
– tali pusat pendek.
• Faktor janin :
– Prematuritas
– jumlah cairan amnion yang abnormal
– multiple gestation
– anomali pada janin seperti hidrosefalus, anensefalus,
meningomielokel
 Pada 80% presentasi bokong tidak ditemukan faktor etiologik
yang jelas
 Diagnosis
• Anamnesis : keluhan gerak dominan  fundus
• PF :
– ballotement pada fundus
– teraba bagian yang lebih lunak pada daerah atas simfisis
– DJJ pada daerah sekitar umbilikus atau lebih tinggi
– USG : konfirmasi posisi janin, adanya hiperekstensi janin,
fleksi tubuh, adanya tangan menjungkit  cari faktor etiologi
sungsang
– Bedakan anus ( tulang -,isap -,mekonium + ) bila mulut
( menghisap +,rahang,Lidah) kaki ( tumit,sudut 90 o,rata
jari2),lutut(patella,Poplitea) tangan siku(jari panjang,tdk
rata,patella -)
Pemilihan jenis persalinan
• Keputusan bersifal multifaktorial dapat berupa alasan
obstetrik, sosial ataupun medikolegal
• USA  SC berkisar antara 80-90% dengan tujuan untuk
menurunkan angka morbiditas dan mortalitas perinatal
• SC elektif paling berguna bagi:
– Pasien yang melahirkan sungsang pada fasilitas yang
tidak tersedia dokter spesialis anestesi dan anak secara
purna waktu
– Wanita dengan kehamilan kurang dari 34 minggu atau
dengan taksiran berat janin < 2000 g
– Fetus dengan kepala yang hiperekstensi
– Double footling breech
– Pasien yang dengan jelas menginginkan SC
– Dianjurkan -- > makrosomia, panggul abnormal,
disfungsi uterus, pertumbuhan janin terhambat, kematian
perinatal terdahulu akibat trauma lahir, keinginan untuk
sterilisasi, primigravida tua, nilai sosial janin tinggi
Faktor-faktor yang mempengaruhi
1. Usia kehamilan.
Bayi prematur berisiko lebih tinggi
persalinan pervaginam daripada bayi aterm.
2.Taksiran berat fetus.
Berat janin 2000-3500g rmempunyai angka
morbiditas yang paling rendah bagi bayi
4. Riyawat persalinan . Masih ada kontroversi
persalinan pada primipara sebagian senter
sarankan SC
5. Hiperekstensi kepala. Dengan fleksi kepala
ke belakang leher, risiko kepala terjebak
dan trauma spinal meningkat.
6. Pemeriksaan dalam : makin turun
presentasi bokong dan makin lebar
pembukaan serviks pada awal persalinan,
makin baik prognosisnya.
7. Kemajuan persalinan . Bila kemajuan
persalinan baik, persalinan pervaginam
makin baik.
• Pedoman American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) untuk persalinan pervaginam pada presentasi bokong,
yaitu:
1. Frank breech atau bokong sempurna,
2. Janin dalam keadaan fleksi,
3. Tidak ada tangan menjungkit,
4. TBJ 2500-4000 g,
5. Usia kehamilan 36-42 minggu,
6. Indeks cairan amnion yang adekuat (ICA> 3)
7. Janin immatur kurang dari 24 minggu atau TBJ kurang dari 599 g,
8. IUFD
(keadaan nomor 1-8 dikonfirmasikan dengan pemeriksaan
USG)
9. Panggul normal
10. Kemajuan persalinan baik (sesuai kurva Friedman)
11.Tidak terdapat gawat janin
(keadaan nomor 9-11 diperoleh dari pemeriksaan fisik)
12. Gemelli anak kedua
13. Fasilitas untuk SC segera tersedia
14. Operator yang trampil
15. Informed consent yang mengijinkan
• Saat paling krusial  PK II
• Saat bokong berada di dasar panggul
tali pusat masuk pintu atas panggul 
dapat terjadi kompresi tali pusat
• Kompresi dapat menjadi progresif pada
saat lahirnya bokong, bahu dan kepala
• Mekanisme persalinan?????
Versi Luar
• Batasan : perubahan presentasi bokong menjadi kepala.
• Pada kehamilan 37-39 minggu tindakan ini aman dan
efektif  angka keberhasilan 60-70%
• Zhank menyarankan dilakukan pada usia kehamilan 35-
37 minggu, pada saat jumlah air ketuban berada pada
puncaknya  dengan tingkat keberhasilan 65%
• Selain itu dilaporkan bahwa hingga 20% kehamilan
sungsang dapat berubah menjadi presentasi verteks
pada kehamilan 37-39 minggu
• Syarat versi luar :
– Bagian terendah janin masih dapat didorong ke luar pintu atas
panggul.
– Dinding perut ibu lemas, ibu tidak gemuk sehingga penolong
dapat memegang bagian-bagian janin.
– Janin harus dapat lahir pervaginam.
– Selaput ketuban masih utuh.
– Pada saat ibu inpartu, pembukaan kurang dari 4 cm.
• Saat melakukan versi luar (sebelum inpartu): pada
primigravida umur 34-36 minggu, multigravida pada
umur kehamilan lebih dari 38 minggu.
• Komplikasi : solusio plasenta, lilitan tali pusat, ketuban
pecah dan ruptura uteri.
Beberapa cara menolong persalinan sungsang pervaginam, yaitu :

• Persalinan spontan  bayi lahir dengan kekuatan dan tenaga ibu

sendiri, misalnya dengan cara Bracht dan Burns- Marshall.

• Manual Aid (partial breech extraction)  bayi lahir sebagian dengan

tenaga ibu sendiri, sebagian dengan bantuan penolong, yaitu:
– Tahap pertama, lahirnya bokong hinga pusat dengan tenaga ibu sendiri
– Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan dengan bantuan penolong,
secara : Klasik, Mueller, Lovset
– Tahap ketiga, lahirnya kepala, secara: Mauriceau-Viet-Smellie, Najouk,
Wigand-Martin-Winckle, Prague terbalik, dan cunam Piper.

• Ekstraksi sungsang (total breech extraction)  bayi lahir dengan

memakai tenaga penolong seluruhnya.
Entrapment of the head
• dikhawatikan para ahli kebidanan dalam menolong
persalinan sungsang  Komplikasi ini merupakan faktor
penting penyebab asfiksia janin sebagai penyebab kedua
terbesar kematian perinatal pada sungsang setelah
prematuritas
• entrapment of the head terjadi : berhubungan dengan
ukuran relatif antara kepala dan bokong dimana kelahiran
bokong dan tubuh tidak menjamin lahirnya kepala.
• lebih sering terjadi pada janin preterm
• Risiko meningkat pada janin preterm, nuliparitas dan
presentasi kaki.
• Menjaga fleksi pada lengan dan kepala penting  untuk
menolong persalinan sungsang dengan aman tanpa
memandang rute kelahiran
• Terbagi 2 fase :fase lambat dan fase cepat lahir dlm 8
menit krn tali pusat tertekan antara kepala dan panggul
• PERSALINAN SPONTAN BRACHT
 MERUPAKAN PROSES FISIOLOGIS
 TEKNIK :
– IBU MENGEJAN  BOKONG LAHIR
– PENOLONG MEMEGANG BOKONG SECARA BRACHT
YAITU IBU JARI PADA PAHA DAN KEEMPAT JARI
PADA BOKONG
– MELAKUKAN HIPERLORDOSIS  LAHIR PERUT,
BAHU, DAGU, MULUT, DAHI, KEPALA
– FUNDUS DIDORONG SECARA KRISTELLER
• PERSALINAN EKSTRAKSI PARSIAL
 JANIN LAHIR SPONTAN SAMPAI TALI PUSAT,
 PERSALINAN BAHU SECARA :
– KLASIK (DEVENTER)
– MUELLER
– LOVSET
– BICKENBACH
 PERSALINAN KEPALA SECARA :
– MAURICEAU-VEIT-SMELLIE
– NAUJOKS
– PRAGUE
– CUNAM FORSEPS PIPER / KJELLAND
• DEVENTER (KLASIK)
 PRINSIP PERSALINAN BAHU BELAKANG
DAHULU
 CARA :
– TANGAN KANAN/KIRI MEMEGANG KEDUA
PERGELANGAN KAKI JANIN
– MENDEKATKAN PERUT JANIN KE PERUT IBU
– TANGAN LAIN DIMASUKKAN KE JALAN LAHIR 
MENELUSURI BAHU KE SIKU
– MENGAIT LENGAN JANIN SPT MENGUSAP BADAN 
LENGAN BAWAH LAHIR
– LENGAN DEPAN DILAHIRKAN DENGAN CARA YANG
SAMA
• MUELLER
 PRINSIP PERSALINAN BAHU DAN LENGAN DEPAN
DAHULU
 CARA :
– JANIN DIPEGANG FEMURO-PELVIS
– KEDUA IBU JARI SEJAJAR SPINA SAKRALIS, EMPAT
JARI PADA BAGIAN DEPAN PAHA
– BADAN JANIN DITARIK KE DEPAN  BAHU DEPAN
DIBAWAH VULVA
– LENGAN DEPAN LAHIR DGN MENGAIT LENGAN
BAWAHNYA DGN 2 JARI
– BAHU DAN LENGAN BELAKANG LAHIR DENGAN
MENARIK BADAN KEARAH ATAS SAMPAI BAHU
BELAKANG TAMPAK
– LENGAN BELAKANG LAHIR DGN MENGAIT LENGAN
BAWAHNYA
• LOVSET
 PRINSIP MEMUTAR BADAN JANIN SEHINGGA BAHU
DEPAN MENJADI BAHU BELAKANG YANG
KEDUDUKANNYA LEBIH RENDAH HINGGA LAHIR DENGAN
SENDIRINYA

 CARA :
– BADAN JANIN DIPEGANG FEMURO PELVIS
– DILAKUKAN TARIKAN KE BAWAH SAMBIL MEMUTAR
BADAN JANIN SEHINGGA BAHU DEPAN MENJADI BAHU
BELAKANG
– PUTARAN SETENGAH LINGKARAN
– DENGAN PUTARAN DAN TARIKAN BAHU DEPAN DAPAT
DILAHIRKAN
– PUTARAN BALIK KE SIMFISIS AKAN MELAHIRKAN BAHU
BELAKANG DISERTAI LENGAN & TANGAN ATAS
Teknik melahirkan kepala
• MAURICEAU-VEIT-SMELLIE
• NAUJOKS
• PRAGUE
• DENGAN EKSTRAKSI FORSEPS
• MAURICEAU
 PRINSIP MEMPERTAHANKAN FLEKSI KEPALA,
SUBOKSIPUT SEBAGAI HIPOMOKLION, JANIN
MENUNGGANGI TANGAN KIRI, ASISTEN MENEKAN
FUNDUS SECARA KRISTELLER

 CARA :
– SETELAH KEDUA BAHU LAHIR  JANIN
DITUNGGANGKAN PADA TANGAN KIRI
– JARI TENGAH MASUK KE MULUT DAN DUA JARI
LAINNYA PADA TULANG PIPI
– TANGAN KANAN MEMEGANG LEHER DIANTARA JARI
TENGAH DAN TELUNJUK
– DILAKUKAN TARIKAN KEBAWAH SAMPAI
SUBOKSIPUT LAHIR  HIPOMOKLION
– TARIKAN DIARAHKAN KEATAS  LAHIR DAGU,
HIDUNG, MUKA, DAHI & KEPALA
• Cara NAUJOKS
(TIDAK DILAKUKAN LAGI KARENA MORTALITAS DAN
MORBIDITAS TINGGI)
 PRINSIP DILAKUKAN SAAT KEPALA MASIH TINGGI
 CARA :
– KEDUA TANGAN PENOLONG MEMEGANG LEHER JANIN
ANTARA JARI TENGAH DAN TELUNJUK
– ASISTEN MENEKAN DAN MENDORONG FUNDUS SAAT HIS,
PENOLONG MELAKUKAN TARIKAN KE BAWAH DAN
MENDEKATI SIMFISIS, HINGGA SUBOKSIPUT DIBAWAH
SIMFISIS
– SETELAH SUBOKSIPUT DIBAWAH SIFISIS TARIKAN
TERHADAP KEPALA DIARAHKAN KE ATAS, HINGGA LAHIR
DAGU, MULUT, HIDUNG, MUKA, DAHI & KEPALA
• Cara PRAGUE
 PRINSIP DAGU DI DEPAN HINGGA TERSANGKUT DI
BAWAH SIMFISIS

 CARA :
– TANGAN MEMEGANG LEHER JANIN ANTARA JARI
TENGAH DAN TELUNJUK
– LEHER JANIN BERADA DI TELAPAK TANGAN
– TANGAN LAIN MEMEGANG KEDUA PERGELANGAN
KAKI JANIN ANTARA IBU JARI, TELUNJUK DAN JARI
TENGAH
– JANIN DIELEVASI KEATAS HINGGA PERUT JANIN
MENDEKATI PERUT IBU
– ASISTEN MENEKAN KEPALA JANIN DARI FUNDUS
– PERSALINAN KEPALA BERLANGSUNG DENGAN OS
HIOID SEBAGAI HIPOMOKLION
• EKSTRAKSI FORSEPS
 PRINSIP DILAKUKAN AKIBAT KEGAGALAN TEKNIK
MAURICEAU, MELINDUNGI TERJADINYA TRAUMAPADA
PERSENDIAN LEHER, MEMPERCEPAT PERSALINAN
KEPALA

 CARA :
– FORSEPS PIPER DIPASANG
– BADAN ANAK DITUNGGANGKAN PD FORSEPS
– DILAKUKAN TARIKAN KEBAWAH HINGGA SUBOKSIPUT
DIBAWAH SIMFISIS SEBAGAI HIPOMOKLION
– DIIKUTI TARIKAN KEATAS, HINGGA BERTURUT-TURUT
LAHIR DAGU, MULUT, HIDUNG DAN SELURUH KEPALA
– FORSEPS DIBUKA, BAYI DILETAKKAN DIATAS PERUT
• PERSALINAN EKSTRAKSI TOTAL
 EKSTRAKSI KAKI
– EKSTRAKSI SATU KAKI
– EKSTRAKSI DUA KAKI
 EKSTRAKSI BOKONG

Tidak dilakukan lagi, kecuali pada melahirkan

gemeli anak ke II dengan letak sungsang